焦虑与焦虑障碍

1、焦虑与焦虑障碍焦虑与焦虑障碍第1页一 若干概念正常焦虑病理焦虑和焦虑症状焦虑症状群焦虑障碍焦虑性疾病焦虑与焦虑障碍第2页正常焦虑焦虑意为无故恐惧或担忧。（在日常上生活中咱们也用焦虑一词来描述对某事件担忧）。作为精神科术语，焦虑是一个对预期将要发生而不一定会发生事件不愉快情感体验。（fish)焦虑是人类在与环境做斗争及生存适应过程中发展起来基础人类情绪。（孙学礼）焦虑是人对危险正常反应。不过当焦虑严重程度与危险威胁不相当或连续时间过长则为异常。（牛津精神病学教科书）焦虑与焦虑障碍第3页正常焦虑焦虑是一个情感表现，当大家面对潜在或真实危险或威胁时，都会产生情感反应。有些人认为焦虑是“心理警告信号”

2、。最经典例子为应激反应，焦虑是应激所致心理生理反应一个组成个别。绝大多数因一定原因引发、能够了解、适度焦虑，属于正常焦虑。失去焦虑反应人倒是不正常。（陶渊明；禅宗六祖惠能）焦虑与焦虑障碍第4页许又新教授曾经说过：没有焦虑生活和没有恐惧生活一样，并不是咱们真正需要。一定程度焦虑是有用和可取，甚至是必要。焦虑是对生活持冷漠态度反抗剂，是自我满足而停滞不前预防针。焦虑与焦虑障碍第5页病理焦虑和焦虑症状病理焦虑是指不适当焦虑表现，指没有明确致焦虑环境原因，或者是环境原因和反应不相当，严重或连续焦虑反应。后者能够反应于他们感受、行为或功效状态中，他们本人、亲属或周围人，也能觉察到这类反应状态非同寻常。焦

3、虑症状是否具临床意义，能够应用以下操作性标准：（1）因该症状而就诊或求援，（2）采取服药等方法试图减轻症状，（3）因该症状而影响社会功效或产生显著苦恼。符合以上之一焦虑，便可列为具临床意义焦虑症焦虑与焦虑障碍第6页焦虑症状群包含一组焦虑症状，经因子分析，能够分为三类。（1）心理症状：担忧、担心、着急、烦躁、害怕、不祥预感和惊慌等焦虑情感为主，可伴注意集中不能、警觉增高、记忆障碍等。（2）躯体症状：交感神经兴奋表现，如出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿频、尿急、头晕、全身尤其是两腿无力感、瞳孔扩充、血压升高、性功效障碍等。（3）运动症状：坐立不安，往

4、返走动，震颤、小动作增多、静坐不能、往复徘徊及激越等。焦虑与焦虑障碍第7页只有焦虑情绪体验而没有运动和植物神经功效任何表现，不能合理地视为病理症状。反之，没有不安和恐惧内心体验，单纯身体表现也不能视为焦虑。标准：没有精神症状就不能诊疗为任何一个精神障碍；不论有多少躯体症状也不能组成精神障碍诊疗依据。（许又新）焦虑与焦虑障碍第8页焦虑障碍焦虑性疾病如前所述，焦虑障碍包含许多疾病，每种疾病有它固有临床表现、病程、转归等特点，多年各分类诊疗系统，均要求了详细诊疗标准。（CCMD,ICD,DSM.)焦虑与焦虑障碍第9页疾病分类系统 CCMD-3 ICD10 DSM焦虑性神经症 恐怖性焦虑障碍 焦虑障碍

5、惊慌障碍 广场恐怖 惊慌症 广泛性焦虑 特定恐怖 广场恐怖症 社交恐怖 特定恐怖症 其它恐怖 社交恐怖（焦虑）症 其它焦虑障碍 强迫症 惊慌障碍 创伤后应激障碍 广泛性焦虑 急性应激障碍 混合焦虑抑郁障碍 广泛焦虑障碍 其它特定焦虑障碍 躯体疾病所致焦虑障碍 物质所致焦虑障碍 其它焦虑障碍 焦虑抑郁混合障碍焦虑与焦虑障碍第10页二 慨述焦虑症（anxiety neurosis）是一个以焦虑情绪为主神经症，以广泛和连续性焦虑或重复发作惊慌不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉担心与运动性不安，临床分为广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）与惊恐障碍（

6、panic disorder）两种主要形式。焦虑与焦虑障碍第11页患病率为1.48（中国，1982），女性多于男性，约为2：1。美国（1994）资料显示，广泛性焦虑症患病率男性为2，女性为4.3；惊慌发作患病率男性为1.3，女性为3.2。广泛性焦虑症大多起病于2040岁，而惊慌发作多发生于青春后期或成年早期。焦虑与焦虑障碍第12页焦虑症预后在很大程度上与个体素质相关，如处理得当，大多数患者能在六个月内好转。普通来说，病程短、症状较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺点不显著者预后很好，反之预后不佳。也有些人认为，有晕厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者，常提醒预后不佳。焦虑与焦虑障碍第1

7、3页三 病因与发病机制1遗传原因 已经有资料支持遗传原因在焦虑障碍发生中起一定作用，但多数群体研究未能区分GAD和其它形式焦虑障碍。Noyes等（1987）报道GAD先证者一级亲属中本病患病率为19.5，远高于普通人群患病率。Slater等发觉单卵双生子（MZ）同病率为41，远高于双卵双生子（DZ）同病率（4）。Kendler等（1992）研究了1033对女性双生子，认为焦虑障碍有显著遗传倾向，其遗传度约为30，且认为这不是家庭和环境原因影响。焦虑与焦虑障碍第14页2生化原因 乳酸盐假说：惊慌发作是能够经过试验诱发少数几个精神障碍之一。Pitts等（1967）给焦虑症病人注射乳酸钠，结果多数病

8、人诱发了惊慌发作。焦虑与焦虑障碍第15页去甲肾上腺素（NE）：焦虑症患者有NE能活动增强。支持证据有：焦虑状态时，脑脊液中NE代谢产物增加；儿茶酚胺（肾上腺素和NE）能诱发焦虑，并能使有惊慌发作史病人诱发惊慌发作。焦虑与焦虑障碍第16页5-羟色胺：许多主要影响中枢5-HT药品对焦虑症状有效，表明5-HT参加了焦虑发生，但确切机制尚不清楚。焦虑与焦虑障碍第17页3心理原因 行为主义理论认为，焦虑是对一些环境刺激恐惧而形成一个条件反射。以动物试验为例：假如按压踏板会引发一次电击，则按压踏板会成为电击前一个条件刺激，而这种条件刺激可引发动物产生焦虑条件反射，这种条件反射造成动物回避按压踏板，防止电击

9、。回避行为成功，使动物回避行为得以强化，从而使焦虑水平降低。这一动物模型说明，焦虑发作是经过学习取得对可怕情境条件反应。焦虑与焦虑障碍第18页四 临床表现（一）广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见表现形式。常迟缓起病，以经常或连续存在焦虑为主要临床相。含有以下表现：焦虑与焦虑障碍第19页1精神焦虑 精神上过分担心是焦虑症状关键。表现为对未来可能发生、难以预料某种危险或不幸事件经常担心。有患者不能明确意识到他担心对象或内容，而只是一个提心吊胆、惶恐不安强烈内心体验，称为漂浮焦虑或无名焦虑（free-floating anxiety）。有患者担心可能是现实生活中可能发生事情，但其担心、焦虑和

10、烦恼程度与现实很不相当，称为预期性焦虑（apprehensive expectation）。患者常有恐慌预感，终日心烦意乱、忧心忡忡，坐卧不宁，似有大祸临头之感。焦虑与焦虑障碍第20页2躯体焦虑 表现为运动不安与各种躯体症状。运动不安：可表现搓手顿足，不能静坐，不停地往返走动，无目标小动作增多。有病人表现舌、唇、指肌震颤或肢体震颤。躯体症状：胸骨后压缩感是焦虑一个常见表现，常伴有气短。肌肉担心：表现为主观上一组或多组肌肉不舒适担心感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，担心性头痛也很常见。自主神经功效紊乱：表现为心动过速、皮肤潮红或苍白，口干，便秘或腹泻，出汗，尿意频繁等症状。有患

11、者可出现早泄、阳痿、月经紊乱等症状。焦虑与焦虑障碍第21页3觉醒度提升 表现为过分警觉，对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难于集中，易受干扰；难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹；感觉过敏，有病人能体会到本身肌肉跳动、血管搏动、胃肠道蠕动等。焦虑与焦虑障碍第22页4其它症状 广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊慌发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病主要临床相。焦虑与焦虑障碍第23页（二）惊慌障碍惊慌障碍（panic disorder）又称急性焦虑障碍。其特点是发作不可预测性和突然性，反应程度强烈，病人常体会到濒临灾难性结局害怕和恐惧，而终止亦快速。焦虑与焦虑障碍第24页患

12、者常在无特殊恐惧性处境时，突然感到一个突如其来惊慌体验，伴濒死感或失控感以及严重自主神经功效紊乱症状。患者好像以为死亡将至、灾难将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心跳不规则、呼吸困难或过分换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等自主神经症状。惊慌发作通常起病急骤，终止也快速，普通历时520分钟，极少超出1个小时，但很快又可突然再发。发作期间一直意识清楚，高度警觉，发作后仍心有余悸，担心再发，不过此时焦虑体验不再突出，而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。60患者因为担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹场所，发展

13、为场所恐惧症 。焦虑与焦虑障碍第25页五 诊疗与判别诊疗（一）诊疗 CCMD-3关于广泛性焦虑与惊慌发作诊疗标准以下：1广泛性焦虑（1）符合神经症诊疗标准。（2）以连续性原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：经常或连续无明确对象和固定内容恐惧或提心吊胆；伴有自主神经症状和运动性不安。 焦虑与焦虑障碍第26页（3）社会功效受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。（4）符合症状标准最少6个月。（5）排除：甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发焦虑；兴奋药品过量和药品依赖戒断后伴发焦虑；其它类型精神疾病或神经症伴发焦虑。焦虑与焦虑障碍第27页2惊慌障碍（1）符合神经症诊疗标准。（2）惊慌发作

14、需符合以下四项：发作无显著诱因、在发作间歇期，除害怕再发作外，无显著症状；发作时表现强烈恐惧、焦虑及显著自主神经症状，并常有些人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然，快速到达高峰，发作时意识清楚，事后能回想。 焦虑与焦虑障碍第28页（3）病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。（4）一个月内最少有3次惊慌发作，或首次发作后继发害怕再发焦虑连续1个月。（5）排除：其它精神障碍继发惊慌发作；躯体疾病如癫癎、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发惊慌发作。焦虑与焦虑障碍第29页（二）判别诊疗1躯体疾病所致焦虑 甲状腺疾病，心脏疾病，一些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑

15、变性病，系统性红斑狼疮等易于出现焦虑症状。临床上对初诊、年纪大、无心理应激原因、病前个性素质良好患者，要高度警觉焦虑是否继发于躯体疾病。焦虑与焦虑障碍第30页2药源性焦虑 许多药品在中毒、戒断或长久应用后可致经典焦虑障碍。如一些拟交感药品苯丙胺、可卡因、咖啡因，一些致幻剂及阿片类物质，长久应用激素、镇静催眠药、抗精神病药品等等。依据服药史可资判别。焦虑与焦虑障碍第31页六 治疗（一）心理治疗1健康教育 焦虑症患者普通轻易接收新信息，尤其是一些有利于解释或减轻焦虑程度信息。所以，对这类患者进行健康教育是必要。健康教育内容应包含对疾病性质讲解，如焦虑本质，为何会产生焦虑等，让病人明白疾病性质，消除

16、一些顾虑。同时要了解患者本身对疾病了解，及时洞悉患者一些不良认知。指导患者进行一些简单实用应付焦虑方法，改变一些不良生活方式等。焦虑与焦虑障碍第32页2认知治疗 焦虑症病人轻易出现两类逻辑错误：其一是过高地预计负性事件出现可能性，尤其是与自己相关事件；其二是过分戏剧化或灾难化地想象事件结果。焦虑症病人对事物一些歪曲认知，是造成疾病迁延不愈原因之一。对病人进行全方面评定后，治疗者就要帮助病人改变不良认知或进行认知重建。焦虑与焦虑障碍第33页3行为治疗 焦虑症患者往往有焦虑引发肌肉担心、自主神经功效紊乱引发心血管系统与消化系统症状。利用呼吸训练、放松训练、分散注意技术等行为治疗方法经常有效。对于因

17、焦虑或惊慌发作而回避社交患者，能够应用系统脱敏（暴露）治疗。焦虑与焦虑障碍第34页（二）药品治疗1苯二氮 卓类 应用广泛，抗焦虑作用强，起效快。依据半衰期长短可将其分为长程、中程及短程作用药。长程作用药包含地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程作用药包含阿普唑仑、去甲羟西泮、氯羟西泮等；短程作用药如三唑仑等。普通来说，发作性焦虑选取短程作用药品；连续性焦虑则多项选择取中、长程作用药品；入睡困难者普通选取短、中程作用药品；易惊醒或早醒者，选取中、长程作用药。临床应用普通从小剂量开始，逐步加大到最正确治疗量，维持26周后逐步停药，以防成瘾。停药过程不应短于2周，以防症状反跳。焦虑与焦虑障碍第35页2抗抑

18、郁剂 三环类抗抑郁剂如阿米替林等对广泛性焦虑有很好疗效，治疗剂量普通为75mg150mg/d，治疗作用普通在治疗第三周后出现。治疗失败原因可能包括治疗时间不够或药品剂量不足。所以对低剂量无效患者可适当增加剂量到150mg200mg/d。三环类药品有较强抗胆碱能副作用和心脏毒性作用，限制了他们应用。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）类如氟西汀、帕罗西汀等抗抑郁剂对一些焦虑病人有良效。这类药品因服用方便，副作用较少，已在临床上广泛使用。焦虑与焦虑障碍第36页依据抗抑郁药起效较慢，但无成瘾性，而苯二氮卓类起效快，但长久使用有成瘾性特点，临床上多采取在早期将苯二氮卓 类与三环类或SSRIS类药品

19、适用，然后逐步停用苯二氮卓药品。而极少单独应用苯二氮卓类药品作为一个长久治疗伎俩。焦虑与焦虑障碍第37页五项艾司西酞普兰对于抑郁伴发焦虑症状汇总分析 研究参考文件比较, 剂量范围剂量地点1Ninan et al. 艾司西酞普兰20 mg/d和抚慰剂固定专科2Wade et al. 艾司西酞普兰10 mg/d和抚慰剂固定初级保健3Burke et al. 艾司西酞普兰10或20 mg/d和西酞普兰40 mg/d及抚慰剂固定专科4 Lepola et al. 艾司西酞普兰1020 mg/d和西酞普兰2040 mg/d及抚慰剂可变初级保健5Rapaport et al. 艾司西酞普兰1020 mg/

20、d 和西酞普兰2040 mg/d及抚慰剂可变专科5项研究，多中心，随机，8周，双盲，抚慰剂对照患者1587例门诊病人，（艾司西酞普兰组850例，抚慰剂组737例）18岁25岁，符合DSM-IV重度抑郁障碍诊疗标准焦虑与焦虑障碍第38页全部患者：艾司西酞普兰1周即显著改进内心担心 艾司西酞普兰组MADRS量表内心担心项（条目3）减分在第一周即显著高于对照组（P0.01)，且一直保持到治疗终点Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-61 ()焦虑与焦虑障碍第39页 Bandelow B. et al. Depression and Anxi

21、ety 24: 53-61 ()全部患者：艾司西酞普兰1周即显著改进精神性焦虑焦虑与焦虑障碍第40页 MADRS总分较基线平均改变治疗周数8 周LOCF抚慰剂 (n=128)艾司西酞普兰 (n=131)西酞普兰(n=132)* *#-20-15-10-5002468* *p0.05; *p0.01; *p0.001 vs 抚慰剂; # p0.05 vs 西酞普兰基线时焦虑程度较重患者（MADRS内心担心项4)MADRS总分 减分第一周即显著高于对照组焦虑症状较重抑郁患者：第1周即快速改进抑郁症状Bandelow B. et al. Depression and Anxiety 24: 53-6

22、1 ()焦虑与焦虑障碍第41页 0 1 2 24 weeks基线24 周双盲治疗期PAR 40 mgN=229N=225ESC 20 mgESC10 mgPAR20 mg意向分析人群PAR30 mg治疗重度抑郁障碍：艾司西酞普兰 VS 帕罗西汀Boulenger et al., Curr Med Res Opin ; 22: 13311341抑郁患者基线MADRS30艾司西酞普兰帕罗西汀焦虑与焦虑障碍第42页Boulenger et al. Curr Med Res Opin ; 22 (7): 13311341*p20ESC 20 mg （n=68）ESC 20 mg （n=117）PAR 40 mg （n=56） PAR 40 mg （n=97） 全部患者随机双盲24 W治疗终点Boulenger et al. Curr Med Res Opin ; 26 (3): 605614 基线汉密尔顿焦虑量表评分20 患者中, 艾司西酞普兰组和帕罗西汀组患者在治疗终点时蒙哥马利抑郁量表及汉