骨科手术围手术期处理

1、骨科手术围手术期处理骨科手术围手术期处理第1页围手术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与此次手术相关治疗基础结束为止一段时间。时间约在术前5-7天至术后7-12天。围术期处理（ perioperative management）是指以手术为中心而进行各项处理办法。 高度重视围术期处理，对确保患者安全、提升治疗效果有主要意义。2骨科手术围手术期处理第2页3围术期处理包含以下骨科手术围手术期处理第3页术前准备指针对患者术前全方面检验结果及预期施行手术方式，采取对应办法，尽可能使患者具有良好心理准备和机体条件，方便更安全地耐受手术。 术前准备骨科手术围手术期处理

2、第4页手术种类择期手术（selective operation）指病情危急，需在最短时间内快速作好准备实施手术 急症手术（emergency operation）限期手术（confine operation）因为病情关系，手术时间即使不能拖延过久，但可在限定时间内选择。如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应该在较短时间内较全方面完成。 手术时间迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。这类病人有较宽裕手术前准备时间，完善术前准备和护理，能确保病人良好身体素质和较强手术耐受力，从而保障手术安全进行。骨科手术围手术期处理第5页心理准备从关心、勉励出发，就

3、病情，手术必要性，术后可能取得效果，手术危险性及可能发生并发症以恰当言语和抚慰口气向病人做出解释。取得患者信任和同意，推行书面知情同意手续。骨科手术围手术期处理第6页适应性锻炼：床上大小便，正确咳嗽、咳痰方法。输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正 贫血（普通应到达血色素100gL）预防感染：及时处理已发觉感染灶；患者术前不与感染者接触；严格遵照无菌技术标准。7生理准备骨科手术围手术期处理第7页（1）切口靠近感染区域；（2）操作时间长，创伤大；（3）癌肿手术；（4）包括大血管手术（5）需要植入人工制品手术。给药方法：术前0.5-2小时或麻醉开始时给药，手术时间超出3小时或出血量

4、大于1500ml可术中给予第二剂。以下情况需预防性应用抗生素骨科手术围手术期处理第8页骨科常见感染性疾病常见致病菌骨科感染性疾病 % 常见致病菌开放性骨折感染 19.53 绿脓杆菌 32% 大肠杆菌 24% 金葡菌 11%化脓性关节炎 7.77 金葡菌 11% 白色葡萄球菌 25% 大肠杆菌 4%急性化脓性骨髓炎 10.05 金葡菌 43% 白色葡萄球菌 34% 链球菌 12%慢性化脓性骨髓炎 17.44 绿脓杆菌 37% 大肠杆菌 28% 恶臭假单胞 16%术后感染 8.91 绿脓杆菌 31% 大肠杆菌 20% 克雷克氏菌 11%外伤后感染 30.71 绿脓杆菌 34% 嗜麦芽假单胞菌 12

5、% 阴沟杆菌 9%骨科手术围手术期处理第9页（1)主要由肝脏去除,但并无显著毒性反应药品,如大环内酯类(红霉素酯化物例外) 、克林霉素和林可霉素等,须慎重使用,必要时减量给药。（2）主要经肝或相当药量经肝去除,肝功效减退时其去除或代谢物形成降低,可致显著毒性反应药品,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等, 这类药在有肝病时尽可能防止使用。依据患者术前肝肾功合理使用抗生素骨科手术围手术期处理第10页（3）经肝肾两种路径去除药品, 在严重肝功效减退时血药浓度升高，加之这类病人常伴功效性肾功效不全,可使血药浓度更显著升高,故须减量应用

6、。这类药品主要包含脲基青霉素中美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。（4）主要经肾排泄药品,在肝功效障碍时,普通无须调整剂量。这类药品主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等) 、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。在用于严重肝功效减退病人时,仍需慎重或减量,以防肝肾综合征发生。 肝功效减退时抗菌药品应用骨科手术围手术期处理第11页成人术前12小时禁食，4小时禁饮，预防手术中因呕吐引发窒息或误吸；对普通性手术，术前一日应作0.1%-0

7、.2%肥皂水灌肠。 胃肠道准备骨科手术围手术期处理第12页手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检验手术前准备，必要时应用镇静剂确保患者睡眠；发觉患者出现与疾病无关体温升高或妇女月经来潮延期手术；预计手术时间长（超出3h）、或直肠盆腔手术需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。其它：骨科手术围手术期处理第13页基础病处理骨科手术围手术期处理第14页术前因病体重下降20%，不但死亡率上升，感染率也会增加3倍。血清白蛋白在30g/L以下，血清转铁蛋白低于1.5mg/L，表明存在营养不良。需用术前行肠内营养或肠外营养支持。 营养不良骨科手术围手术期处理第15页大手术、创伤围手

8、术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可降低术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功效不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充分肠内营养或进食量。肠外营养(PN)骨科手术围手术期处理第16页能量 20-30Kcal/(kg/d)每1Kcal/(kg/d) 给水量1-1.5ml葡萄糖 2-4g/(kg/d) 脂肪 1-1.5g/(kg/d)氮量 0.1-0.25g/(kg/d) 氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)电解质（肠外营养成人平均日需量）: 钠 80-100mmol 钾 6

9、0-150mmol 氯 80-100mmol 钙 5-10mmol 镁 8-12mmol 磷 10-30mmol脂溶性维生素：A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg水溶性维生素：B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 叶酸400ug 微量元素：铜:0.3mg 碘:131ug 锌:3.2mg 硒:30-60ug 钼:19ug 锰:0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁:1.2mg肠外营养(PN)肠外营养每日推荐量骨科手术围手术期处理第17页高血压依据血压值高低分为三级： 收缩压 （mmHg) 舒张压（mmHg)1、

10、一级高血压（轻度）： 140159 90-992、二级高血压（中度）： 160179 1001093、三级高血压（重度）： 大于/等于180 大于/等于110高血压病高血压分级标准在已经诊疗为高血压基础上，按靶器官损害程度将高血压分为三期：1、一期高血压：患有高血压，但靶器官没有器质性改变；2、二期高血压：患有高血压，且靶器官已经有器质性改变；3、三期高血压：患有高血压，且靶器官有器质性改变及功效失代偿。骨科手术围手术期处理第18页轻、中度高血压普通不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP110mmHg）应延迟手术，控制血压。有报道称手术前难以控制高

11、血压，手术后约5.1%发生心肌梗塞，5.7%发生心搏骤停，出现心肌缺血约 12%17%。 高血压骨科手术围手术期处理第19页心血管疾病者或含有心血管疾病高危原因者接收非心脏手术时,心血管并发症发生率和所致死亡率显著增加。非心脏手术围术期心血管系统并发症不但影响手术后早期恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间转归。心血管疾病骨科手术围手术期处理第20页 第二心音奔马律或颈静脉怒张 11 术前6个月内发生心肌梗死 10 手术前任何时候统计到室性早搏，5次/分 7 术前心电图提醒不是窦性心律或存在房性早搏 7 年纪超出70岁 5 急诊手术 4 主动脉瓣狭窄 3 普通情况不佳 3 胸腔或腹腔手术 3

12、是由Goldman等人于1977年提出，用于评定40岁以上患者围手术期心脏并发症发生风险，是评定心脏病人手术风险时应用最为广泛方法。包含9项指标：Goldman心脏风险指数评分指标计分骨科手术围手术期处理第21页心源性死亡危险性和危机生命心脏并发症发生率随总得分升高而增加：I级：05分，26分，78%（56%死亡率）骨科手术围手术期处理第22页1.长久低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正。2.有心率失常者，应依不一样情况区分对待：偶发室前期收缩，普通不需要尤其处理如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地 兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉迟缓推注，或口

13、服心得安10mg，天天3次，尽可能将心率控制在正常范围。心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置暂时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。心脏病手术前准备骨科手术围手术期处理第23页肺功效 正常 轻度不全 重度不全 氧分压氧饱和度 二氧化碳分压最大通气量 9.4Kpa 8.0Kpa 90% 90% 7.1Kpa 70% 60%-70% 60%-40% 呼吸功效动脉血气分析、肺最大通气量与肺功效关系骨科手术围手术期处理第24页吸烟者，需停顿吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练

14、习使用呼吸计量装置，增加吸气功效。用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量，对阻塞性肺功效不全有很好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药品使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前3-5日使用抗生素，并作体位引流。经常发作哮喘病人，可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。麻醉前给药量要少，以防止呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好，有支气管解痉作用。阿托品也要适量，以免增加痰稠度。25呼吸功效障碍骨科手术围手术期处理第25页 肝功效评价肝功效轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功效损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著减弱，必须经过较长时间、严格准备，方可施行择期

15、手术。肝功效有严重损害，表现有显著营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。骨科手术围手术期处理第26页肝功效主要分级标准Child-Pugh分级(1972年) 项 目 1分 2分 3分 血清胆红素(mg%) 3.0 胆汁性肝硬变 10.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.83.5 6 腹水 无 轻 重 脑病 无 12度 34度 A级 56分 B级 79分 C级 1015分骨科手术围手术期处理第27页肝功效主要分级标准武汉会议分级(1983年) 项 目 血清胆红素(mg%) 2.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.63.4 6 谷丙转氨酶(u) 200 腹水 无、少

16、 易控制 多、难控制 脑病 无 无 有 骨科手术围手术期处理第28页上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌最常见方法。A/级患者经普通准备即可手术。B/级患者应在术前做好充分准备，改进病人情况后再行手术。C/级患者术后发生肝衰竭风险较大，普通为手术禁忌。骨科手术围手术期处理第29页据24小时肌酐去除率和血尿素氮测定值将肾功效损害分为轻、中、重三类。测定法 肾功效损害程度 轻度 中度 重度二十四小时肌酐去除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L） 50-81 21-50 20 7.5-14.3 14.6-25.0 25.3-35.7肾疾病骨科手术围手术期处理第30页 肾疾病常规化验了解患者术前肾

17、功效情况。轻、中度损害者，经过内科适当处理，普通能很好地耐受手术；重度损害者只要有效透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大程度地改进肾功效。骨科手术围手术期处理第31页 肾疾病 与外科相关急性肾衰病因几乎都是肾前性，如低血容量、低血压、脓毒症，或其它原因引发循环血容量降低。 及时纠正肾前病因，适当补充钠和水，能预防或减轻急性肾小管坏死严重程度。骨科手术围手术期处理第32页控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改进营养情况。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L) ,此时尿糖+。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，防止发生酮症酸中毒。应用口服降糖药

18、者，可继续口服至前一天晚上，口服长期有效降糖药如氯磺丙脲者应于术前23日停服。 糖尿病骨科手术围手术期处理第33页术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量1/32/3作皮下注射。术中按5:1百分比(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（46小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为+，用12U；+，8U；+，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。胰岛素使用方法与用量骨科手术围手术期处理第34页凝血功效障碍术前7天停用阿司匹林术前23天停用非甾体抗炎药术前10天停用抗血小板药品如氯吡格雷等血小板50*109/L，应输血小板对于需要抗凝治

19、疗病人应权衡术中出血和术后血栓形成利与弊骨科手术围手术期处理第35页 疼痛可造成患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功效下降等一系列生理、病理和心理改变，甚至影响手术预期和术后康复，演变成慢性疼痛。伴随社会不停进步，大家健康意识逐步增强，对诊疗质量也提出了更高要求。 医护人员应依据规范化疼痛管理流程，完善疼痛评定体系，为患者制订个体化镇痛方案，尽可能将疼痛控制在微痛，甚至无痛范围内，使患者舒适地度过围手术期和功效康复期。36术后镇痛骨科手术围手术期处理第36页 假如不在初始阶段对疼痛进行有效控制，连续疼痛刺激可引发中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制慢性疼痛影响患者躯体和社

20、会功效延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动疼痛危害骨科手术围手术期处理第37页常见骨科手术术后疼痛程度疼 痛 程 度骨 科 手 术 类 型轻 度 疼 痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中 度 疼 痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重 度 疼 痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 ;28(1):78-81表1骨科手术围手术期处理第38页疼痛评定疼痛评分4-6分即中度疼痛疼痛评分7 分即重度疼痛NSAIDs（如西乐葆）非药品治疗弱阿片类药品+NSAIDs（如西乐葆、特耐）非药品治疗等强阿片类药品+NSAIDs（如西乐葆、特耐

21、）+辅助药品非药品治疗等重复评定，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无痛状态三级阶梯镇痛模式骨科手术围手术期处理第39页静脉血栓栓塞症预防骨科手术围手术期处理第40页深静脉血栓形成 肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不一样阶段、不一样部位表现一个需要整体了解概念骨科手术围手术期处理第41页骨科大手术患者（包含髋、膝置换，髋部骨折手术）均为

22、VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者含有很高DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科手术围手术期处理第42页 VTE危险原因VTE原发性危险原因有：抗凝血酶缺乏症、因子Leiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G0A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调整蛋白异常、异常纤溶酶原血症。骨科手术围手术期处理第43页 VTE危险原因VTE继发性危险原因有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高

23、龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。骨科手术围手术期处理第44页DVT诊疗约 50% 80% DVT 可无临床表现，但因为可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功效不全，其危害极大。及时发觉和治疗都有赖于对疾病状态早期发觉和正确诊疗。（一） DVT 诊疗 1有症状和体征 DVT 临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长久卧床患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发烧、心率加紧。骨科手术围手术期处理第45页DVT诊疗3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。Homans 征，即直腿伸踝试验。检验时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，因为腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变静脉，引发小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。 骨科手术围手术期处理第46页DVT诊