宇文老师 复件

1、瘢痕子宫妊娠相关问题 宇文贤瘢痕子宫产生于下列外科手术之后剖宫产术子宫肌瘤剔除术宫腔镜下纵膈切除术子宫角部切除术子宫穿孔或破裂修复术子宫成形术一、瘢痕子宫产生的原因2.（一）剖宫产术 1.是瘢痕子宫产生的最主要原因。 自20世纪90年代以来，我国剖宫产率呈直线上升，远高于80年代以前，更高于发达国家。2010年WHO报道我国的剖宫产率为46.2%，不仅如此，我国个别地区剖宫产率高达90%，分析还显示其中非医学指征剖宫产（即产妇要求剖宫产者）约占70-80%。 一、瘢痕子宫产生的原因3.我省剖宫产率仍处于上升阶段。（1）全省分娩方式构成（2008-2010年）全省分娩方式构成 年度分娩总数自然分

2、娩率（%）剖宫产率（%）阴道助产率（%）2008年21823841.1757.291.052009年21163336.8362.290.82010年21155133.4365.980.58统计显示，三年间剖宫产率仍以每年5%的速度升高；而自然分娩及阴道助产率则下降。2010年我省剖宫产人数约为139623人，即已成为瘢痕子宫。 4.（2）死亡产妇分娩方式构成（2008-2010年）死亡产妇分娩方式构成 年度死亡总数（/10万）自然分娩率（%）剖宫产率（%）阴道分娩率（%）2008年41（28.68）35.9058.975.132009年32（27.12）31.2565.623.132010年3

3、4（28.50）20.5979.410 三年间我省死亡产妇分娩方式构成剖宫产率逐年升高，2010年已近80%；提高剖宫产率并未使孕产妇死亡率下降。自然分娩率逐年下降，2010年已降至20.59%；阴道助产率逐年下降，2010年已降至0。 5.（3）各市（州）分娩方式构成市（州）自然分娩率剖宫产率阴道助产率孕产妇死亡率（1/10万） 活产数长春市25.3374.250.3325.1541340吉林市18.7180.490.5010.4228776四平市33.5866.200.2225.9027029辽源市30.6769.290.0446.668573通化市25.5574.520.1260.951

4、2226白山市46.1953.180.6183.747165松原市24.2074.351.4521.0328388白城市19.0280.940.0529.0511146延边市32.8945.781.3321.07142372010年各市（州）分娩方式构成（%）各市（州）每年增加多少瘢痕子宫？（根据各市（州）活产数及剖宫产率计算）6.(4)各级助产机构分娩方式构成 分娩方式年 份机构自然分娩（%）剖宫产（%）阴道助产（%）2008年2009年2010年2008年2009年2010年2008年2009年2010年省级医院23.1722.0423.3575.8377.1476.060.860.80.

5、58市级医院30.8326.8026.2766.7572.0072.930.831.090.69县级医院43.8340.1636.7354.8359.0862.691.600.570.37乡级医院54.6348.5243.3643.2450.3455.912.071.010.34个体医院29.5526.6523.5269.9873.1576.380.370.050.05（2008-2010年）各级助产机构分娩方式构成 7. 瘢痕子宫产生的医院？ 三年间省市级医院剖宫产率居高不下，（县）乡级 医院持续上升，个体医院为最高。 8.（5）发达国家的现状 发达国家在20世纪80年代后期已努力将CS率降

6、到合理水平： 瑞典、挪威15% 日本 10% 美国 11% （孕产妇死亡率7.7/10万） 2000年美国妇产科分会提出了继续降低CS率的具体目标：1.37孕周单胎头位，初产妇的剖宫产率15.5%；2. 37孕周单胎头位，以往有过一次下段横切口剖宫产史，再次妊娠的阴道分娩率37%。目前我国剖宫产术后再次妊娠时仍以ERCS为主。孕产妇死亡率围产儿死亡率 之低居世界领先地位。9.（6）我国政府的态度及措施 2011年6月23日，我国卫生部印发的文件孕产期保健工作管理办法第三章第十二条（三），鼓励阴道分娩，在具备医学指征的情况下实施剖宫产。明确了政府的态度。 阴道分娩包括自然分娩和阴道助产。政府是持

7、鼓励态度的。各级助产人员在工作中，应如何鼓励阴道分娩，首先要全面提高产科质量，改变服务模式，严密观察产程，正确绘制产程图，尽早发现识别难产，及时正确处理； 10. 提高阴道助产率 我省阴道助产技术在基本产科服务中利用率最低。2010年我省各级助产单位阴道助产率均 1%。阴道助产是WHO规定的基本产科急救决定性措施之一，并认为阴道助产在减少母儿发病率和死亡率中有重要作用的成熟技术。为此，必须提高认识，加强最有效的、一对一的技术培训。提高阴道助产率的同时才能进一步促进自然分娩和降低剖宫产率； 严格剖宫产指征 在具备医学指征的情况下实施剖宫产，必须依据严格充分，同时还须正确对待瘢痕子宫妊娠分娩方式选

8、择，提高其自然分娩率。11.（二）应重视的其他手术 1.子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，部分子宫肌瘤患者伴发不育症或流产，需要手术剔除肌瘤，解决生育问题。近年来随着腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）的广泛开展，并且有微创的优点，患者接受程度明显提高，导致目前临床上存在着子宫肌瘤过度治疗的趋势。2.残角子宫切除术 残角子宫是一种子宫畸形，多与发育较好的単角子宫不相通，在非孕期切除残角子宫和同侧的输卵管。残角子宫妊娠一经诊断应行残角子宫及其同侧输卵管切除术。3.子宫穿孔或破裂修复术4.宫腔镜下子宫手术12.二、瘢痕子宫妊娠对母婴的影响（一）对孕产妇的影响子宫破裂前置胎盘胎盘植入

9、胎盘早剥剖宫产瘢痕妊娠（CSP）产后出血（二）对胎儿的影响 1. 分娩时间更早 2. 新生儿体重更小，且易发生小于胎龄儿 3. 更易发生死胎 4. 易发生死产13.（三）瘢痕子宫与子宫破裂 瘢痕子宫妇女再次妊娠时子宫破裂很少发生，且多发生在分娩期，直接威胁母儿生命的却是严重的并发症。孕早期剖宫产瘢痕妊娠，孕中晚期胎盘并发症如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥及产后出血的发生率显著增加。胎盘功能障碍导致胎儿窘迫（FGR）和产前死产，再次剖宫产率显著增加。 14. 子宫破裂1.瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率 一次剖宫产者再次妊娠发生率1%，大多数发生在分娩过程中，但其发生风险是有1次阴道分娩者的37.

10、4倍。15.2.子宫破裂发生的高危时期 剖宫产术后半年内妊娠者，再次剖宫产时取瘢痕子宫做病理检查，显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化，大部分病理的瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 剖宫产术后6个月至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普通增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。16. 剖宫产术后2-3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。 此后瘢痕肌肉化的程度越来越差，并随术后再孕时间的延长，而逐渐退化，瘢痕肌肉组织也明显失去了弹性。 不是愈长愈好，终生的影响。 故剖宫产术后2-3年，是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。 17

11、.3.子宫切口愈合的影响因素 影响因素很多，且个体差异也很大。（1）全身营养状况 如孕期出现营养不良、贫血、严重组织水肿、低蛋白血症等均可影响切口愈合。（2）首次手术是否有感染 如有感染，切口不能期愈合，切口瘢痕大，弹性差则易裂开。18.（3）前次手术的术式不同，形成的瘢痕也不同 剖宫产术式分为古典及子宫下段剖宫产；下段切口有横断切口、纵切口等不同。 这些不同使切口愈合效果都是不一样的，形成的瘢痕也不同，以下段横切口愈合效果最佳。（4）前次手术缝合过程 是否按解剖关系，使切口边缘整齐对合，缝合适度，局部血运好，切口愈合更好。 19.（5）子宫切口的缝合方式（单层还是双层、锁边） 剖宫产时切口的

12、缝合方式对下次妊娠时（特别是UBAC时）子宫破裂的影响目前尚不清楚。有学者报道，与双层缝合相比，单层缝合后再次妊娠发生子宫破裂的风险增加将近4倍，另有报道增加8倍。推测可能与单层缝合不能使蜕膜与蜕膜、肌层与肌层很好对合，而第二层缝合能进一步对合子宫肌层。 20.三、瘢痕子宫妊娠分娩方式选择 重新认识和评价“一次剖宫产，永远剖宫产”的格言（1916年Graigin格言）。 瘢痕子宫再次妊娠分娩，子宫破裂危险性增加0.27%，围生儿死亡增加0.14%，子宫切除增加0.3%，同时，瘢痕子宫剖宫产又是导致产后出血的重要因素。因此，应严格第一次剖宫产指征。21. 美国妇产科学会研究表明，有剖宫产史孕妇阴

13、道试产中，子宫古典切口或T形切口者，子宫破裂率为4%-9%，子宫下段纵切口者，子宫破裂率为1%-7%，子宫下段横切口者，子宫破裂率为0.1%-1.5%。子宫下段剖宫产术式的广泛应用，使子宫破裂已很少发生。 1996年WHO，UNICEF等国际组织在全球掀起了爱母行动，其中，要求剖宫产史孕妇阴道分娩率60%。对曾有 1次子宫下段剖宫产史的孕妇，无试产禁忌症，在对母儿风险评估后，应给予试产机会。 22.1、VBAC的适应症（1）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用双层缝合，且术后切口愈合好，无感染； （2）前次剖宫产指征不存在，又无新的剖宫产适应症，此次妊娠具有阴道分娩条件；（

14、3）无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；（4）超声提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度3mm以上; （5）此次分娩距上次剖宫产23年；（6）患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产；（7）医院具备随时手术、输血和抢救的条件。（一）关于VBAC23.2、VBAC的禁忌症（1）前次剖宫产为古典式子宫切口，“”形子宫切口、子宫下段纵形切口或切口不详者；（2）前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征；（3）有不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症；（4）超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着；（5）前次虽为子宫下段剖宫产，但切口有撕裂，愈合欠佳

15、，术后有感染史或有子宫破裂史；（6）产妇及家属拒绝试产；（7）不具备急诊抢救患者的条件（应及时转诊）。24.3、VBAC对母婴的影响 孕妇存在产程中发生子宫破裂的潜在风险。有学者认为子宫破裂早期唯一共同的征象是突发的长时间的胎心率过缓，故胎心异常是子宫破裂最常见的征象。其他还有阴道流血，宫颈扩张停滞、子宫形态不规则及瘢痕压痛、产道撕裂等。 对胎儿的影响主要取决于子宫破裂程度及伴随出血量的多少。一般而言，子宫下段横切口瘢痕发生子宫破裂多为不完全性子宫破裂，出血缓慢，常不伴有胎儿窘迫，新生儿感染率与正常阴道分娩儿无明显差异，VBAC并不增加新生儿发病率。25.4、剖宫产后妊娠TOL 剖宫产后再次妊

16、娠的成功率为。 与ERCS相比，产妇发生子宫切除，发热，血栓形成等并发症的风险明显降低，且产妇出血较少，住院时间缩短，产后恢复较快。新生儿呼吸系统患病率较低。26.剖宫产后O的产前准备评估和讨论应包括以下问题（）既往子宫切口记录 最理想的情况是有详细的前次剖宫产子宫切口的位置和类型的记录。若不能获得记录，那么前次剖宫产切口瘢痕应视为不祥。 在产前记录或表格中，产科医生应清楚地表明并确认此次妊娠有无VBAC禁忌症。如有子宫切开术或肌瘤剔除术病史，也应详细地描述。27.（）医院的设施和技术水平对于有剖宫产史的O产妇，产科医生应建议产妇到能够开展急诊剖宫产术的医院待产。医疗保健机构应制定详细的VBA

17、C临床规范，并建立多学科（如产科、新生儿科和麻醉科等）协助专家组。O过程中，产妇和围产儿一旦出现紧急情况，应在分钟内，迅速调动所有人员和设备，并讨论是否需行急诊剖宫产术。如所在的当地医疗机构不能开展急诊剖宫产术，应建议产妇立即转诊。28.（）产妇监测 应严密观察产程进展情况，尤其要注意子宫破裂的前兆症状，（如腹痛突发或持续性腹痛；阴道流血；子宫瘢痕附近压痛；胎心异常或消失等），发现异常尽早处理。 当发生产程延长或停滞时，阴道试产的失败率和子宫破裂的发生率将显著升高。另外，硬膜外麻醉并不是O的禁忌症。29.（）胎心监测 子宫破裂早期胎心监测显示突发严重的，与子宫收缩无关的胎心率下降。因此建议对所

18、有剖宫产后O的产妇进行连续电子胎心监护。30.（二）关于选择性重复剖宫产（ERCS）、再次剖宫产切口位置的选择（1）选择原子宫瘢痕切口，可因原瘢痕组织增生，质脆硬，易向两侧撕裂且不易愈合。（2）选择原子宫瘢痕下方切口，可因肌层更菲薄，甚至有的还缺损，因此易发生裂伤，而且还直接影响子宫收缩，引起产后出血，切口越低越易伤及血管，发生大出血。（3）选择原子宫瘢痕上方切口，即可避开粘连，又可避免因处理粘连带来的损伤出血，及避免下推膀胱减少膀胱的损伤。31.2、再次剖宫产的并发症（1）盆腹腔粘连 严重粘连者开腹困难或暴露不清子宫下段，因剥离粘连导致出血多、手术困难，手术时间延长。 由于粘连严重造成解剖关

19、系不清，术中易发生器官损伤，最常见的是膀胱损伤。32.（2）产后出血 出血原因 子宫下段瘢痕处肌肉菲薄，甚至消失，失去了原来的组织结构，不仅局部而且会影响整体的子宫收缩力，导致缩宫素的总量增加，产后出血的发生率增高，甚至由于大出血而切除子宫或死亡。 胎盘早剥及前置胎盘发生率升高，增加产后出血的发生。 预防措施 对于子宫下段菲薄者可切除原瘢痕再行缝合； 增加缩宫素用量； 积极预防产后出血，术中可预防性常规用卡前列素或者宫腔纱条填塞止血等方法，严密观察阴道出血量，以便及时处理。33.（3）术后发热，切口愈合不良及恶露时间过长等并发症。 由此可见，再次剖宫产并非完全是安全有效的分娩方式，再次剖宫产引

20、发的诸多并发症应引起全体助产人员及产妇的重视，共同努力，将风险降到最低，以提高产科理想结局。34.病 历 摘 要吕 某 25岁 孕2产2 产检5次 孕40+2周 先天性聋哑人 中度贫血（HGB80g/l）分娩时间: 2011-3-17 23：58 分娩地点: 同仁医院 （私立医院）死亡时间： 2011-3-18 7：35 死亡地点：转诊途中35. 2011-3-17 11:00 因下腹坠痛2小时入院。入院检查：一般状态尚可，BP100/70mmHg，T：36.7，P：80次/分，R：20次/分，轻度贫血貌。足月腹型，下腹部上中可见一10厘米横型手术瘢痕，宫高cm,腹围100cm,LOA,未触及宫缩，胎心140次/分，骨盆内外侧量各径线均正常，内诊宫颈容受50%，宫口开大0.5cm,胎膜未破，S-5。 36. B超检查：晚期妊娠，单胎头位，脐带绕颈两周。血常规：血红蛋白：80g/L。明确临床诊断：2胎1产，孕40+2周，头位待产，瘢痕子宫，中度贫血。（B超未检查子宫瘢痕情况，原因？） 37. 考虑孕妇为先天聋哑人，经阴道分娩无法配合医生，且为瘢痕子宫，建议行剖宫产。孕妇于3月17日22时自觉下腹坠痛，查