急性心肌梗死时的室性心律失常

1、急性心肌梗死时的室性心律失常第1页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三心律失常的发生机制折返 微折返 缺血心肌电生理特性不一致大折返 缺血区有存活心肌 心肌纤维的定向及异向性传导 心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质触发活性 EAD（早期后除极电位） DAD （晚期后除极电位）自律性 膜内电位下降引起自律性增高第2页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三室性心律失常处理影响血流动力学影响心肌存活倾向于发展成恶性心律失常 第3页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三“警告性心律失常”频发室早（每分钟超过5次）多形性室早RonT现象成对或连发性室

2、早 第4页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三室性早搏处理不需常规使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱对合并窦性心动过速时，可用倍他阻滞剂 第5页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三加速性心室自主节律多达20%AMI患者中可见这类心律失常再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后 第6页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三加速性心室自主节律处理不常规治疗加速性室性自主节律 提高窦性节律阿托品心房起搏 抗心律失常药物利多卡因普鲁卡因酰胺 第7页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三室性心动过速非持续性室性

3、心动过速3个或更多连续的室性早搏心率100次/分持续时间30秒持续性室速3个或更多连续的室性早搏心率100次/分超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍第8页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三室性心律失常的发生率非持续性室速AMI最初12小时内67%以上的病人可见到持续性室速见于35%患者室颤见于4.1%患者而室速室颤同时发生见于2.7%患者 第9页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三室速处理补钾补镁 应维持血钾 4.5mmol/L以上，血镁在 2mmol/L以上早期静脉应用倍他阻滞剂电复律抗心律失常药物治疗 其它治疗PTCACABGAICD第10页，共

4、26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三电复律心室率很快（150次/分）和或血压呈下降趋势试用拳重击心前区单形性室速用50100焦耳同步除颤快速多形性室速的处理同室颤，用200焦耳的非同步电击除颤。 第11页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三心律失常药物治疗利多卡因：1.01.5mg/kg510分钟中补充剂量0.50.75 mg/kg最大剂量为3 mg/kg维持量14mg/分普鲁卡因酰胺：负荷量1217mg/kg，在2030分钟期间静注维持量14mg/分静滴乙胺碘呋酮：负荷量150mg1.0mg/分静滴维持6小时维持量0.5 mg/分钟 18小时第12页，共2

5、6页，2022年，5月20日，10点46分，星期三心室颤动原发性心室颤动的发生率高达10%最初4小时内占全部室颤的60%12小时内占全部室颤的80%继发性室颤通常是左心衰和心源性休克恶化的最终结果迟发性心室颤动 AMI起病48小时后发生的心室颤动原发性室颤对预后的影响尚有争论，而继发性室颤明显增加死亡率第13页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三 不赞成用利多卡因的理由AMI住院患者的心室颤动发生率呈下降趋势。目前尚无资料能证明，预防性应用利多卡因能减少AMI患者病死率，反而倾向于增加死亡危险。大多数AMI患者能迅速应用倍他阻滞剂，已经显示倍他阻滞剂不但能减少室颤的发生，而

6、且能降低AMI的死亡率。血钾控制在4.5mmol/L以上，能降低室颤的发生率。第14页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三 有效补钾、补镁、BBVF电击 无效利多卡因电击 无效胺碘酮电击 无效胺碘酮负荷量 电击 无效 有效 胺碘酮 胺碘酮维持 电击 有效+利多卡因有效胺碘酮维持 室颤的处理第15页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三心力衰竭与心律失常第16页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三室性心律失常的发生机制病理生理改变 血流动力学改变 神经内分泌变化 电解质紊乱及酸硷失衡 治疗药物 电生理机制 第17页，共26页，2022年，

7、5月20日，10点46分，星期三 折返EADDAD自律性异常结构瘢痕+纤维化+扩张+肥厚+缺血+自主神经交感+电解质低钾+低镁+药物洋地黄类+利尿剂+血管扩张剂+正性肌力药+抗心律失常药+电生理机制第18页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三室性心律失常的对策心脏骤停存活者的评估多发性室性快速心律失常的预防无症状性室性早搏和非持续性室性心动过速第19页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三心脏骤停存活者的评估左室EF30%者再发猝死的危险性高严重心衰，心脏骤停史并不增加死亡率。诊断方法：电生理检查、心室晚电位、动态心电图及运动试验了解有无电介质紊乱和心肌缺

8、血。室性心动过速能被诱发的病人，23年内再发心脏骤停的危险性是1550%胺碘酮通常是有效的第20页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三多发性室性快速心律失常的预防最常使用的抗心律失常药物都抑制心肌收缩力（除奎尼丁和胺碘酮）药物所致心律失常亦常发生于此类患者维持钾镁的平衡最有可能降低心力衰竭时的猝死（胺碘酮）多型性室速常与死亡率的增高有关QT延长情况下胺碘酮可能会增加猝死的危险性植入心脏复律除颤器第21页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三无症状性室性早搏和非持续性室性心动过速的处理90%的心力衰竭病人有室性早搏60%的病人非持续性室速（连续早搏3个）与C

9、AST一样胺碘酮并不恶化，且可能改善心力衰竭病人的死亡率第22页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三心衰药物治疗临床研究CESICA 危险性下降 28%EMIAT 总死亡率下降 21%(European myocardial infarct amiodarone trial) BB(25) 总死亡率下降34%65%ACEI(39) 总死亡率下降24%第23页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三心衰病人ICD治疗试验（级预防） CASH ICD组 降低23% (Cardiac Arrest Study Hamburg) AVID EF0.05) (Canadian Implantable Defibrillator Study)第24页，共26页，2022年，5月20日，10点46分，星期三心衰病人ICD治疗试验（级预防） CABG-Patch EF0.36 VLP阳性无差异(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) MADIT EF0.35 心梗后高危患者ICD降低死亡率 54% (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) 第25页，共26页，2022年，5月20日，