特种设备安装改造维修

1、TSZS0042003特种设备安装改造维修申请书：申请：大连 XX设备种类： 电 梯 施工类别： 安装、修理 C 级 申请日期： 2016-04-07 申请类别： 首次国家质量监督检验检疫制TSZS004-2003申请基本情况大连 XX名称所 在 国在省(市、区)辽宁省所在市(地)大连市所在区(县)地址大连市中山区南山里 23 号 2-3 室组织机构代码法定代表人116001电话传真电子邮箱互联网经济类型公司大连市工商行政管理所属行业建安业批准成立机关大连市工商行政管理91210202582036862E登记机构社会信用代码2011 年 11 月 11 日2011 年 11 月 11 日成立日

2、期开始工作日期固定资产（万元）/（万元）200 万元整管理者代表管理者代表职位副总经理质量保证总人数36认证项目认证机构认证日期认证有效期取得相关认证申请机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人电话电子邮箱传真共页第 1 页TSZS0042003申请类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备)原有新申请备注曳引与强制驱动电梯B曳引驱动乘客电梯额定速度不大于 2.5M/S、额定载重量不大于 5T 的乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、以及所有参数等级的自动扶梯和自动人行道安装、修理B曳引驱动载货电梯其它类型电梯B杂物梯自动扶梯与自动人行道B自动扶梯B自动人行道申请人与签

3、署在此，我 本 的成立符合中 民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修 具有影响的法律 等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修 ，并接受 和设备检测。在取得 后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请法定代表人：职务：总经理日期：2016-0-0TSZS004-2003主管部门意见主管部门：（公章）日期：受理机关意见：日期：受理：（章）TSZS004-2003近几年施工数量设备类别（类型）级别2012 年2013 年2014 年2015 年年数量合计（台、公里）产值（万元）电梯数量合计(台、公里)产值（万元）近几年施工典型设备情况（不

4、含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用监检近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用监检TSZS004-2003申请资源占地面积（m2）厂房面积（m2）室面积（m2）/设计数人安装改造维修作业数30 人检查数人无损检测数/焊接数人电气工程师数人机械工程师数人其他专业数量人年产值（万元）/组成部门部门部门数市场技术部工程部质检安全部财务部管理、专业、作业情况作业项目姓名学 历所学专业职 称持证作业类别（方法）级别（项目）大专电气高级工程师大专机械工程师本科电子工程师大专机械工程师大专自动化控制工程师大专

5、机械工程师本科电气技术电梯作业高中安装、维修T2电梯作业电梯作业电梯作业电梯作业电梯作业管理、专业、作业情况作业项目姓名学 历所学专业职 称持证作业类别（方法）级别（项目）管理、专业、作业情况作业项目姓名学 历所学专业职 称持证作业类别（方法）级别（项目）TSZS004-2003主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数1卷扬机( 2 T)良好1 台2手拉葫芦（1T）良好2 台3手拉葫芦（2T）良好2 台4手拉葫芦（3T）良好台车床良好台牛头鉋床良好台平面磨床良好台万能铣床良好台钻床良好台10剪板机良好1 台11折弯机良好1 台12电焊机良好2 台手电钻良好个角磨良好个电锤良好个氧气乙炔良好1 套17手电钻良好2 个18手动工具良好4 套TSZS004-2003主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1盘尺2 把2水平尺2 把3数字万用表6 块4水平仪2 块5数字钳型电流表6 块6数字转速表3 块7接地电阻测试仪2 台8兆欧表2 台9游标卡尺8 个10钢直尺16 个11卷尺10 个12塞尺6 个自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围TSZS004-2003分支施工情况名称地址法人性质分包、外协情况分包、外协项目分包、外协名称组织机构代码申请质量保证(签字)：日期：TSZS004