颅脑外伤后的气道管理

1、颅脑外伤后的气道管理第1页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四简要病史患者高处坠落,头胸部外伤,CT示右颞SDH,左颞脑挫裂伤,双肺挫伤,右侧多发肋骨骨折,右肺少量积液。急诊行硬膜外血肿清除术+ICP植入。返回病房后口插管接呼吸机，CPAP模式，氧浓度40%。咪唑安定60mg静注维持。GCS2-5-插。4.21CT双肺渗出影,两肺胸腔积液,脑外伤术后改变。4.25患者行气切，接呼吸机。咪唑安定5mg静注prn。4.27痰培养出鲍曼不动杆菌4+、嗜麦芽窄食单胞菌4、肺炎克雷伯菌3。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右侧胸腔积液伴右侧部分压缩性肺不张，行胸腔引流，当日引流出

2、800ml血性液体。5.23患者撤机，气切接氧气。5.27行纤维支气管镜检查，CT示右侧液气胸伴右下肺部分不张，左侧少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更换金属套管。6.1封管并拔管。6.3出院。第2页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四人工气道的种类 口咽、鼻咽通气道,临时及简易的改善通气方式经口气管内插管,尤其适用于呼吸心跳骤停患者的抢救,插管时患者往往处于无意识状态经鼻气管内插管气管切开置管第3页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四气管插管并发症 误入食管误入一侧支气管心律失常低氧血症误吸口腔、牙齿、声带损伤低血压第4页，共25页，2022年，5月

3、20日，4点40分，星期四减少ICU患者气管插管出现并发症的风险 加强对气管插管用物的检查护士要熟悉气管插管的工作流程及常见并发症的处理要点做好插管时的病情观察并做好记录接收术后患者应检查导管插入的深度,气囊的充盈度,做好交接班ICU的患者在入室时签好紧急置管协议第5页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四气管插管患者意外拔管的原因分析及护理对策 缺乏有效的约束 舒适的改变缺乏有效的沟通缺乏有效的镇静缺乏有效的固定意外拔管的高危时期护理人员责任心不强，巡视不够加强有效的约束预见性护理加强有效镇静规范护理操作 开展业务学习加强有效的交流第6页，共25页，2022年，5月20日，4

4、点40分，星期四 意外拔管的应急程序立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，同时通知医生患者如有自主呼吸，立即准备好置管用品，应重新置管严格监测心率、呼吸、血压、氧饱和度神志清醒患者做好心理护理检查意外脱管的原因，及时采取相应措施 第7页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四痰液的湿化 气管插管一般可置37天，超过者应行气管切开。气切后，呼吸道水份丢失增加达8001000ml/d。气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消失，长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症,还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物粘稠结痂不易

5、排出，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息 。所以要加强湿化，使用机械通气者，检查呼吸机湿化器是否工作正常。调节加热器使气道口气体温度维持在3235,气流进入呼吸道后，渐升至体温水平，可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，不宜超过40。自主呼吸者可向气管内持续滴入生理盐水200250ml/d。第8页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四湿化效果归为以下三种：湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、氧饱和度下降及

6、心率、血压等改变。湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。第9页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四超声雾化吸入能使药物随深而慢的呼吸均匀地达到终末细支气管及肺泡，充分发挥稀释痰液的作用，使痰液及时排出，保持呼吸道的通畅，有效地减少肺部并发症的发生。第10页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四 氨溴索是祛痰药物，它可以使黏痰溶解、痰液稀释，恢复纤毛活动空间，增强纤毛的摆动频率和强度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，还能刺激肺泡型细胞合成和分泌表面活性物质，维持肺

7、泡稳定。它还有协同抗生素作用，以增强其抗感染能力，缩短抗生素治疗时间。普米克令舒是一种非卤化的糖皮质激素，具有糖皮质激素的抗炎作用。从而降低气道反应性，修复气道上皮炎症损伤，改善临床症状和通气功能。局部选择性高，起效快，作用时间长，抗炎作用强，全身吸收少，不良反应少，可缩短病程，不增加气道阻力，直至迅速减轻粘膜水肿作用。糜蛋白酶为蛋白分解酶，能分解变性蛋白质，促进脓性分泌物和坏死组织液化清除。庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，为一广谱抗生素，对多种革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、变形杆菌均有良好的抗菌作用。通过雾化吸入，可直接作用于支气管肺部，从而对预防和控制支气管肺部感染具有较好的作用

8、。第11页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四气管切开后护理 严密观察患者的神志、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量等并及时记录。观察潮气量、呼吸频率、每分通气量、人机是否协调等。听诊两肺呼吸音，检查血气，调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警的原因。注意有无出血现象，术后数小时内从气管内吸出少量血性分泌物是正常的，如持续局部渗血，立即报告医生采取相应措施。切口处如用凡士林纱条填塞止血，术后24h无出血现象应及时拔出纱条，换气管纱布垫时严格执行无菌技术操作，动作要轻柔、敏捷，防止切口出血。术后12d内应观察颈部及胸部有无气肿。使用金属套管，内套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸消

9、毒再煮沸。管腔清洗完毕应检查是否通畅，以防棉球遗留在管腔内，放回时应先将外套内壁的痰液吸净再放入。第12页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四加强营养支持,改善内环境,提高机体抵抗力保持呼吸道通畅，阻断脑肺脑的恶性循环 将患 者头偏向一侧，抬高床头1530。以利于肺部通气，密切观察血氧饱和度，加强气道管理和雾化工作，进行充分有效吸痰，对于昏迷较浅的患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发咳嗽反射，促进排痰。加强口鼻腔护理。鼻饲前充分吸痰，证实胃管在胃内方可鼻饲，鼻饲后0.5 h内禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃内容物返流而误吸入气管导致吸入性肺炎。心理护理 对于神志清楚的患者应说

10、明机械通气的目的、需要配合的方法等。询问患者的自觉感受，可用于手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流。经常和患者握手、说话，服务态度和蔼，操作轻柔，增加患者的安全感。有书写能力者可以让其把自己的感觉和要求写出来。第13页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四转运途中呼吸道不安全因素 人工气道的移位气道阻塞致通气障碍肌松药物的应用原发疾病的影响第14页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四转运途中安全管理转运前评估呼吸系统评估循环系统评估神经系统的评估全身其他情况用物准备 转运中护理第15页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四胸腔积液形成原因机械通气

11、可以引起胸腔血液和淋巴回流障碍，可促使胸腔积液的形成。气管切开呼吸机支持通气患者原发疾病严重，需要较长时间的机械通气。出现胸腔积液后，加重患者的呼吸困难。并发胸腔积液时患者常出现气促、胸闷、呼吸加快、潮气量偏低，应及时调整呼吸机参数，更改通气模式，改自主模式为控制模式。减轻呼吸疲劳，保证潮气量，改善缺氧。注射安定、吗啡等镇静剂。应对胸腔积液患者在有效全身治疗及改善全身状况的基础上，充分排除胸腔积液，解除胸腔压迫，促使肺膨胀。第16页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四胸腔闭式引流的护理协助患者改变体位，常挤压引流管，观察波动，使其保持通畅。导管外用胶布盘好，防止牵拉、滑脱。引

12、流管固定在床上，引流瓶始终保持在低于胸腔引流口60100cm的位置，并妥善安置，以免踢倒。保持穿刺部位清洁，观察敷料是否干燥，有无渗液、渗血等情况，密切观察体温的变化，防止感染。 观察记录引流液的量及性质的变化。每次引流量小于1000ml，每小时维持50100ml，防止复张性肺水肿发生。第17页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四肺不张形成的原因长期卧床或机械通气导致和加重肺部感染，气道分泌物增多外伤及手术创伤导致支气管粘膜水肿，管腔变狭窄，并可能残留血凝块胸腹部手术后麻醉剂和伤口疼痛对咳嗽的抑制颅脑损伤后意识障碍，咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，易误吸入口腔分泌物及呕吐物,C

13、OPD患者消耗性脱水使气道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降导致排痰能力减弱外周神经、肌肉疾病导致呼吸肌和膈肌功能障碍，减弱了咳嗽能力第18页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四纤支镜术后护理 检查术后23 h方可进食，因为咽喉部麻醉后患者的吞咽反射减弱，易使食物误入气管造成误吸，并指导患者检查后的第一餐以半流质少辛辣刺激性饮食。观察呼吸频率、节律的变化和口唇的颜色，及时发现各种并发症。痰中带血或少量的血痰，是因为检查中支气管黏膜擦伤，一般不必特殊处理，13天可以自行愈合，如出现大咯血，立即报告医生，及时治疗抢救。第19页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四

14、 疗效判定 气急、气促症状缓解，咳嗽、咳痰量减少患侧肺呼吸音增强，肺部痰鸣音减少或消失；PaO22.6kPa复查胸部X线片肺部病灶消散，肺复张范围50%。 具有以上任何3项为显效，2项为有效，少于2项为无效。第20页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四颅脑外伤重症患者气管切开后下呼吸道感染病因 患者机体抵抗力下降广谱抗生素和激素的应用呼吸道堵塞致排痰不畅咽部细菌定植和误吸侵袭性操作及污染第21页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四下呼吸道感染病原菌 以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌和真菌。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌为主革兰

15、阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势真菌的感染以白色念珠菌为主 第22页，共25页，2022年，5月20日，4点40分，星期四鲍曼不动杆菌来源及感染率不动杆菌属非发酵革兰氏阴性菌，其氧化酶呈阴性、无动力，能在44环境中生长。据文献报道，ICU感染的病原菌中不动杆菌的比例高于20。鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌形成混合感染，容易被忽视。由于不动杆菌为人体的正常菌群，常寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，约7%的正常人咽喉部能检出不动杆菌，医护人员手部的带菌率约29%。在水、土壤、医院等环境均有广泛的分布。鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭。因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不力的医护用具都可能携带该菌。当各种原