慢性病防制与管理

1、慢性病防制与管理第1页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四主 要 内 容一、慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略二、高血压患者健康管理服务规范三、2糖尿病患者健康管理服务规范四、重性精神疾病患者管理服务规范第2页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四慢性非传染性疾病的概念 是指以生活方式、环境因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患等为代表的一组疾病。第3页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。慢性非传染性疾病的概念WHO将疾病

2、分为三组第一组：传染病 营养不良性疾病 孕产期疾病第二组：慢性非传染性疾病第三组：各种伤害第4页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四慢性病的决定因素生活方式遗传影响因素社会环境社会环境决定生活方式生活方式决定基因表达“基因给枪上膛的子弹，是生活方式扣动了扳机”第5页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四慢性非传染性疾病的特点1、发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。 病程长、预后差、死亡率高、致残率高2、慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。3、这类疾病一般无传染

3、性，但是某些慢性非传染病疾病的发生可能与传染病因子有关或由慢性传染性疾病演变而来。例如肝癌可以从慢性活动性乙型病毒性肝炎转化而至第6页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四慢性病威胁着人类健康 预防慢性病，一项至关重要的投资第7页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四第三次全国死因回顾调查第8页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四2 石油和天然气价格高涨5 财政危机6 资产价格泡沫7 来自全球化的财政紧缩 全球性的流行性疾病31 全球性的慢性病 慢病与经济发展2009年7月，达沃斯世界经济论坛2009年全球风险报告显示，在影响全球经济的众多影响

4、因素中，因慢性病造成的疾病风险和经济负担高达1万亿美元，甚至高于全球金融危机所造成的影响。第9页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四2022/9/181010资料来源：2005年中国卫生统计年鉴罹患常见慢性病住一次院，一般要花掉城镇居民人均年收入的一半以上罹患常见慢性病住一次院，至少要花掉农村居民人均年收入的1.5倍第10页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四成人高血压患者中劳动力人口的比例沉重的负担-影响劳动力人口第11页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压2300万 5000万 1.1亿 1.8亿第12页，共193页，2022年，

5、5月20日，0点4分，星期四糖尿病发病率最高的前5个国家 Source: “Global Burden of Diabetes”. Diabetes Care: V21: No 91998第13页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四2002年全国糖尿病人数2000万，糖耐量递减人群2000万。据估计，2007年糖尿病患病人数约为3980万，2025年将达到5930万。糖尿病第14页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四癌症我国城乡居民癌症死亡率属于世界较高水平，每年癌症发病人数约260万，死亡180万，过去30年我国癌症死亡率增加了80%。第15页，共193页

6、，2022年，5月20日，0点4分，星期四超重肥胖2亿超重和6000万肥胖人群第16页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四血脂异常第17页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四如何应对挑战？ 慢病防治的策略第18页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四我国慢病防治策略调整（即六个转变）、从专家行为向政府行为转变、从以科研临床治疗为主向以预防为主转变、从高层向基层转变、从以城市为主向城乡并举转变、从专业行动向群众运动转变、从卫生部门向全社会第19页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 慢性病防控策略 1.2.3策略 慢性病防控基

7、本手段 3.3.3步骤慢性病防控工作重点 4.4.4重点第20页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四慢性病防控策略： 1.2.3策略一升：提升居民健康生活方式。二早：早发现、早治疗。三降：降低发病、病残和病死。第21页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四慢性病防控基本手段： 步骤面向三个人群关注三个环节运用三种手段一般人群高危人群患病人群规范化管理早诊早治控制危险因素健康促进健康管理疾病管理第22页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四慢性病防控工作重点：4.4.4重心四种主要慢性病： 心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾患；四种主

8、要生物危险因素： 血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重/肥胖四种主要行为危险因素： 烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过量饮酒。第23页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施纳入深化医疗卫生体制改革的3年实施方案高血压患者健康管理服务规范2糖尿病患者健康管理服务规范第24页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 明确工作目标 明确各类机构职责和具体任务以社区为基础，“三个人群”、“三个环节”、“三种手段”相结合临床药物治疗 病人自我管理 高危人群干预 深入社区人群健康教育 慢病防治工作怎

9、么做？第25页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四社区的概念和类型 社区的概念：社区是由一定数量、具有共同意愿、相同习俗和规范的社会群体结合而成的生活共同体。社区具有相对独立的社会管理体系和服务设施，是相对独立的地域性社会。社区的类型：按经济、人口、生活方式可分：城市社区、农村社区、乡镇社区。按干预场所分为：居民社区、学校、工作单位、医院、特殊场所。第26页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 在社区综合防治中 基层卫生服务机构的职责与任务1.制订辖区慢性病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照中国高血压防治指南(2010年基层版)、中国

10、糖尿病防治指南、高血压患者健康管理服务规范2011版、2型糖尿病患者健康管理服务规范2011版要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢性病患者的知晓、治疗和控制水平。2.开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活力。式行为能力和自我管彈的知识和技能。第27页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 在社区综合防治中 基层卫生服务机构的职责与任务3.为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血乐、体重、血脂、血糖等指标临测的有利环境和条件。4.促进“病友俱乐部”等活动小组的建立，为患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。5.充分利用门诊、家庭访视等

11、机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。6.按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。7.做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。8.对有关工作进行自我评估：第28页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四基层卫生服务的主要工作内容 1、主动检索病人和高危人群 2、记载病情 3、综合干预 4、信息的收集和上报第29页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四基层卫生服务的主要工作内容 1、主动检索病人和高危人群建立健康档案，这是社区卫生服务机构的首项工作任务。有两种方法以，一是通过社区卫生服务专项获取社区内大部分家庭健康档案信息；二是通过

12、日常门诊进行补充调查获取有关健康档案较完整的信息。周期性健康体检：以65岁以上社区人群为主，一般一年一次。高血压首诊测血压制度。35岁以上的首诊病人或6个月以上未测血压的复诊病人要求测血压，并记录在门诊日志。疾病的专项检查：对象为35岁以上人群，病种以高血压、糖尿病为主，可根据各社区的条件和实际情况进行。第30页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四基层卫生服务的主要工作内容 2、记载病情开展社区居民健康调查或就诊人群的常规登记， 进行社区诊断，建立居民健康档案。登记：建立高血压、糖尿病病人一览表等报告：对新发的病例按规定时间上报有关部门第31页，共193页，2022年，5月2

13、0日，0点4分，星期四基层卫生服务的主要工作内容 3、综合干预 人群健康行为指导：针对最关心的问题开展健康教育活动；印发科谱资料入户；针对不同人群进行专题讲座和定期随访；有随访率、有效率等评价人群健康指导效果。个人健康行为的指导：面对面的健康指导；开健康处方，包括药物和非的处方；设定随访时间主动随访第32页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四4、慢病信息的收集和上报做好死因监测和综合疾病监测工作，做好肿瘤登记报告工作。按照规定向上级疾控机构上报本社区慢病基本情况及防治工作。基层卫生服务的主要工作内容第33页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 明确社区慢性病

14、防治的地位与作用 慢性病的防治的提供者转诊引导者医疗费用控制的守门人健康档案的保管人第34页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四扮演好多角色慢性病防治的实施者慢性病防治的管理者慢性病防治管理的指挥者慢性病防治管理的宣传者社区职能与政策第35页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四2022/9/183636慢性病干预的流程 冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖癌前病变吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因因素一般人群高危人群患者健康促进健康管理疾病管理三个人群三个环节三种手段第36页，共193页，2

15、022年，5月20日，0点4分，星期四国家基本公共卫生服务规范 （2011年版） 高血压患者健康管 理服务规范 2011年版第37页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四为什么要开展高血压患者管理1、高血压的危害巨大，防治形式严峻心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险因素。2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。2、高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。第38页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四为什么要开展高血压患者管理直接危害（血压很高） 发展至高血压危象间接

16、危害（血压升高） 心、脑、肾、外周血管损害 年的世界健康报告中指出，在心血管疾病所致死亡中，归因于血压控制不理想的约占700万；大约半数岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想。第39页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素*Cox回归多元分析结果* 除年龄、性别外国家“九五”科技攻关课题协作组为什么要开展高血压患者管理第40页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%） 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压第41页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四不同

17、时期城乡高血压患病率的变化趋势 中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压1.6亿第42页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四基本目标 提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标 控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危 险因素。根本目标 尽快控制不断上升的高血压患病率。 预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。 提高患者生活质量。 高血压的防治目标第43页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四机 遇 与 挑 战1、国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内 容之一，为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策 和经费保障。2、一方面促使那些以前没

18、有开展或没有条件开展高血压防 治的地区行动起来，普遍开展高血压人群防治工作； 另 一方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提 供了进一步发展的空间。3、要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需 下大力气抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效 遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。第44页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四负责高血压患者健康管理的具体实施。高血压筛查患者的随访管理患者的健康检查具体内容见国家基本公共卫生服务规范乡镇卫生院/社区卫生服 务中心工作内容第45页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四1、加强与村（居）委会、派出

19、所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查；2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。村卫生室/社区卫生服务站 工 作 职

20、 责第46页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四乡村两级公共卫生服务项目责任分工项 目具体任务 职责承担 分配比例%乡镇卫生院村卫生室乡镇卫生院村卫生室 高 血 压筛查患者，对高危人群进行生活方式指导分别分别5050随 访协助主要2080健康检查主要协助80202型糖尿病患者健康管理筛查患者，对高危人群进行生活方式指导分别分别5050随 访协助主要2080健康检查主要协助8020卫生部办公厅关于做好农村居民基本公共卫生服务工作的通知第47页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四一、服务对象二、服务内容（一）筛查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检三

21、、服务流程四、服务要求五、考核指标 高血压患者健康管理服务规范第48页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四一、服务对象高血压患者健康管理服务规范辖区内35岁及以上原发性高血压患者第49页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者健康管理服务规范二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医

22、院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。第50页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压筛查1，机会性筛查:在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者,应测量1次血压，发现血压增高者，应进一步检查确诊。2，健康体检筛查：通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等途径测量血压。如发现血压增高者，应建议进一步检查确诊。3，高危人群筛查4，利用各种公共活动场所：如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站，随时测量血压。如发现血压增高，应建议

23、进一步检查。第51页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四什么是高危人群收缩压：130-139mmHg和或舒张压 85-89mmHg；超重或肥胖：BMI24kg/m2或28kg/m2 ,腰围 男85cm,女80cm)；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒lOOmL）；男性55岁，更年期后的女性；长期高盐膳食。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。第52页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压筛查流程图第53页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者健康管理服务规范(二)随访评估频次：每年

24、至少4次面对面随访。随访内容：1、测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 第54页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者健康管理服务规范（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和

25、生活方式，包括心脑血管疾病、糖 尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。(二)随访评估第55页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者随访流程图第56页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者健康管理服务规范（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降

26、压药物，2周内随访。第57页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者健康管理服务规范（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反 应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症 加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内 主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即 就诊。（三）分类干预第58页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者健康管理服务规范（四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、

27、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。第59页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者健康管理服务规范（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途

28、径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。四、服务要求第60页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者健康管理服务规范（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案四、服务要求第61页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。

29、注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。高血压患者健康管理服务规范五、考核指标第62页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率 其 他体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整

30、到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。高血压患者随访服务记录表填表说明第63页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者随访服务记录表填表说明生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 摄盐情况 （咸淡） 轻/中/重 轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差次/周 分钟/次次/周 分钟/次生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不

31、吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵

32、照医生的指导去改善生活方式。第64页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者随访服务记录表填表说明辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 此次随访分类1控制满意 2控制不满意3不良反应 4并发症 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果

33、中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。第65页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者随访服务记录表填表说明 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写

34、在表格中，写明用法、用量。第66页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者随访服务记录表填表说明9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名第67页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者的分级管理不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊为高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治

35、疗措施等。针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。第68页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。经过非同日三次测量血压，取其平均值，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项第69页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫

36、尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压 第70页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四血压水平分级(mmHg)分 类正常血压正常高值高血压 1级高血压（“轻度”） 2级高血压（“中度”） 3组高血压（“重度”）期单纯收缩期高血压 收缩压120120 139 140140 159160 179180140舒缩压8080 89 9090 99100 10911090第71页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四按患

37、者的心血管危险绝对水平分层 （2010年版中国高血压防治指南）其它危险因素靶器官损坏和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危 3个危险因素/ 靶器官损害糖尿病/并存临床情况高危高危很高危很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 3高 第72页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四根据高血压患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。危险因素：年龄55岁；吸烟；血脂异常；

38、早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚或斑块；肾功能受损。临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。分 层 依 据第73页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四1)临床定性诊断： 初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。2)根据血压水平分级： 按血压增高水平分为1级、2级、3级。3)根据心血管危险度分层： 按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危。诊 断 评 估第74页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四写明诊断及血压级

39、别，对危险度是否表述根据各地情况而定。例：某患，男性，60岁，吸烟，上月发现血压增高，经两次不同日测量血压，分别为166/98mmHg和158/92mmHg。此次就诊血压为172/104mmHg。 诊断：高血压2级（中危）。高血压评估的书写模式第75页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 应针对不同人群开展不同内容的健康教育 正常人群 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。高血压是可以预防的 高血压的高危人群 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导 高血压的健康教育第76页，共193页，20

40、22年，5月20日，0点4分，星期四已确诊的高血压患者 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。 高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。 高血压危险分层的概念和意义 非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。 高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用 。高血压的健康教育第77页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四社区高血压防治管理流程图随访3个月血压高于140/90开始药物治疗随访1个月血压高于140/90开始药物治疗立即开始药物治疗血压达标血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理 规范治疗开始健康

41、教育并持之以恒检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）中危层（二级管理）高危（三级管理）高血压危险分层至少3个月1次血压、体重等至少2个月1次血压、体重、RF 等至少1个月1次血压、体重、RF等常规随访随访内容上级医院转回健康教育1年测量血压1次社区人群筛查高血压正常人群高危人群健康教育危险因素干预半年测量血压1次第78页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四原发性高血压的治疗原则原发性高血压的治疗非药物治疗药物治疗第79页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病

42、发病率及死亡率；目标血压：一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150 mmHg以下，如能耐受还能进一步降低伴有肾病疾病，糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可将血压降至130/80 mmHg以下；脑卒中后的高血压一般目标血压标准为140/90 mmHg以下；处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照指南管理。舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切检测血压的情况下逐渐实现降压达标。第80页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 非药物治疗内容合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力，保持平衡心理第

43、81页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四非药物治疗的适用范围所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。 第82页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四干预手段SBP下降范围减重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限盐28 mmHg增加体力活动49 mmHg限酒24 mmHg非药物治疗的作用JNC7第83页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四目标: 每天摄入量小于6克（约1钱）。如果平时日食盐量大(口味重)，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减

44、到原摄入量的一半。 误区： 这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。许多人认为，凡是咸味食物含盐量就高，不吃太咸的食物便行。其实，食盐中主要影响健康的是“钠”。它除了是食盐的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠，小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。 减少食盐的摄入第84页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四减少食盐的摄入避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）了解食品含盐量减少烹调用盐量用其他调味品代替盐制作低盐食品，如低钠盐多吃新鲜蔬菜、水果多食钾第85页，共193页，2022年，5月2

45、0日，0点4分，星期四介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克第86页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是影响高血压发展及预后的重要因素之一。减少脂肪摄入可使收缩压和舒张压分别下降6mmHg和3mmHg。减少脂肪类物质的摄入第87页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四减少脂肪类物质的摄入总 脂 肪： 总热量的 30%饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7%300毫克/天胆

46、固 醇：第88页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮；避免煎炸，代之为烤；多做非脂类食品，先饱为快；多吃脱脂食品；所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。其他动物性食品也不应超过1-2两/日。每人每周可吃蛋类5个。豆制品1斤；鱼类6-8两。减少脂肪类物质的摄入第89页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果

47、、豆腐0毫克猪肝二两368毫克牛奶全脂40毫克脱脂 4毫克第90页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四澳大利亚人对健康关注是从婴儿期开始。社区组的“妈妈小组”会告诉新妈妈如何给孩子合理膳食。欧洲人普遍抵制美式快餐，日内瓦有6家比萨店，2005年全部倒闭。第91页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四控制体重 BMI=体重(公斤)/身高(米)2超重 BMI 24肥胖 BMI 28 腰围男性: 2.6 尺女性: 2.4 尺第92页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四第93页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四单纯性肥胖体重增加的

48、生理机制能量摄取 能量消耗 控制和调节因素遗传食欲吸收率基础代谢率性格体力活动饮食结构第94页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四减重速度体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。减重的速度可因人而异：3-6个月减重3-5公斤；6-12个月减重5 公斤以上，或接近正常体重。第95页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四策 略指导行为改变从小量开始 建议每天减少200千卡热量， 每年可减少20斤。咨询指导要具体化 以食物为基础进行指导第96页，共193页，2022年，5月2

49、0日，0点4分，星期四预防肥胖限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米 2两 600千卡白酒二两 395千卡油 一汤匙 80千卡合理的饮食习惯早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡第97页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四规律的体育锻炼每周3-5次每次大于30分钟强度:运动时的适宜心率= 170 年龄。高血压病人最适宜的运动: 散步1小时 运动时促进生长因子的释放， 一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能， 和动脉的僵硬度。第98页，共193页，2022年，5月2

50、0日，0点4分，星期四 WHO和FAO在2004年出版的膳食、营养和慢性病预防中指出，过量饮酒可明显增加发生心血管疾病，特别是中风和消化系统癌症的危险。酒精饮料多种多样： 大体上可分为啤酒、果酒和白酒三类； 也可根据制作工艺分为发酵酒（如啤酒、葡萄酒、黄酒等）、蒸馏酒（白酒）和露酒（配制酒）。 喝1瓶啤酒相当于喝200ml葡萄酒和50ml酒精含量为38的白酒。 葡萄酒含酒精较少，还含有一些对心血管有益的物质，如白梨芦醇、多酚类等。 无论哪种酒，喝多了都可以导致酒精中毒。限 酒第99页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四喝酒伤身，不喝伤心 适量饮酒未必健康 调查显示之前的多项研

51、究可能有误 许多人都以为，适量喝酒有益身体健康，所谓“多喝有害、少饮有益。” 美国科学家的一项新研究显示，此前获得的支持“适量饮酒有益健康”的研究结论可能存在瑕疵。饮酒对健康的益处“可能被高估了”。 科学家蒂姆斯托克韦尔说，“广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法，对医生给病人治疗产生了一定的影响。但我们认为，让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎。” 第100页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四饮酒量每日290g的范围内，血压一直随着饮酒量的增加而升高。高血压患者中约510%是由喝酒引起的。饮酒者的血压常不易被控制。戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效果也大为改

52、观。限 酒第101页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压患者最好不饮酒。男性饮酒的酒精不超过25 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（相当于2-3 两），或啤酒小于250-500 毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.5-1 两）。女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。限 酒第102页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 戒烟后，吸烟对人体不利的影响均可停止，甚至可以发生逆转。第103页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四减轻精神压力，保持平衡心理开导 使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。鼓励 了解压力之源

53、 让人分享你的感受 给自己点时间 让自己笑起来积极参加社交活动培养兴趣充分享受假期第104页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压的药物治疗血压是决定并发症最基本的因素（年）。临床转归与降压幅度有关（研究）。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。 高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（ ）。第105页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗第106页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四常用降压药的种类当前用于降压的

54、药物主要有以下五类：利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂 低剂量复方制剂第107页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 各类降压药选择参考第108页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第109页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四血管紧张素转换酶抑制剂钙

55、拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂-阻滞剂-阻滞剂两种降压药的联合方案第110页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四如何使血压控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。第111页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带

56、不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。第112页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四高血压分级管理内容第113页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四双向转诊的条件与内容社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因

57、诊断需要到上级医院进一步检查。第114页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四双向转诊的条件与内容社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。难治性高血压第115页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四双向转诊的条件与内容上级医院转回社区条件： 高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。第116页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四双向

58、转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日-填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。第117页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断

59、结果 住院病案号 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 -填表说明 1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。第118页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中 就有1人患 高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；高血压知晓率、治 疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡

60、的主要危险因素。 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血 压是预防脑卒中的关键。 4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发 病和死亡总 危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐 受情况下还可进一步 降低。小 结第119页，共193页，2022年，5月20日，0点4分，星期四 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 受体拮抗剂、 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复 方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利 于血压达标。 6高血压是一种“心血管综