慢性肾脏病的筛查和管理

1、慢性肾脏病的筛查和管理第1页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四思 维向思维要健康思维决定健康思维决定成败思维决定第2页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四第3页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四巴里马歇尔（左）和罗宾沃伦 第4页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四内容CKD的诊断CKD的危害CKD的筛查和管理第5页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD (chronic kidney disease) 慢性肾脏病第6页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的诊断 美国肾脏基金会（NKF)

2、在2002年制定的(慢性肾脏病临床实践指南(KDOQI指南)，现已被国际肾脏病学界普遍接受。第7页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD诊断标准 1.肾脏损伤(血、尿成分异常，或影像学检查异常，或病理学检查异常)3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)异常； 2.GFR60ml(min1.73m2)-1 3个月，有或无肾脏损伤证据。第8页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的分期分期 GFR ml(min 173m2 ) -1症状期 正常;GFR90,伴有其他慢性肾功能损伤的证据 出现高血压危险性增加期 轻度异常; GFR 6089 ,伴有其他慢性肾损伤证

3、据 通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻度升高期 中度异常;GFR 3059常见高血压,钙吸收减少,磷排出少, 甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾性贫血,左心室肥厚期 重度异常; GFR 1529述症状更为显著,并出现代谢性酸中毒,高血钾,性欲减退期 已确定有肾功能衰竭;GFR 15或正在接受透析 出现上述所有症状(更加严重),并出现因显著心功能衰竭导致的水钠潴留,食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤病而出现瘙痒) 第9页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四肾功能衰竭分期肾脏病学第二版（王海燕主编）分期标准： 注：BUN:血尿素氮(mmol/L)，C

4、r:血肌酐(umol/L)，Ccr:内生肌酐清除率(ml/min)。 分期标准代偿期 失代偿期 衰竭期 尿毒症期 临床症状 无明显症状乏力；轻度贫血；食欲减退等周身症状。贫血加重、代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水、电解质紊乱等酸中毒症状及全身各系统症状严重，出现烦躁、抽搐昏迷等精神症状。肾BUN功Cr能Ccr71 7.1 186 441 50 2017.9-28.6 451 - 70720 - 1028.670710第10页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四内容CKD的诊断CKD的危害CKD的筛查和管理第11页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的三高三

5、低 三高患病率高 合并心血管疾病率高 死亡率高 三低知晓率低防治率低合并心血管疾病认知率低第12页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危害 慢性肾脏病在全球范围的发病率呈逐步增加的趋势，已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。第13页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危害 据国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）估计，CKD患者占世界人口的十分之一，即超过5亿人，每年超过百万人口死于与慢性肾脏病相关的心、脑血管疾病。 大部分慢性肾脏病患者没有得到及时的诊断和治疗。第14页，

6、共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危害 未被发现的慢性肾脏病患者的后果：首先是肾功能丧失而导致肾功能衰竭和需要透析或移植治疗；更重要的是很多CKD患者在进入肾衰竭期前就过早死于心血管疾病。 第15页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危害尿毒症患者平均每年医疗花费约5-10万元，高额的治疗费用给社会、家庭带来难以承受的沉重负担。许多家庭因此“因病致贫、因病返贫”。 第16页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危害在美国40岁以上的人CKD患病率11%。在美国1.0%的ESRD患者，却占用了7.0%的医疗费用。CKD和尿毒症

7、的医疗费用占用了美国医疗预算的24.0%。中国CKD发病率8% 9 %（北大一院的小样本调查） 。中国患者不知晓率达90。第17页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四ESRD全球发展趋势 人口 透析人群 分布 (100%分布) 发达国家 20% 90% 其它 80% 10%透析患者全球110万，而且以每年7的速度增长第18页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四全球透析费用的增长趋势第19页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四我国透析人数预测人口增加 1.2%/年透析人口增加 15%/年第20页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四透

8、析给患者带来沉重的经济负担血液透析 510万元/人/年腹膜透析 710万元/人/年第21页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四透析对病人的经济影响巨大(103例病人)北京大学第三医院资料第22页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危害 占全球人口80%的发展中国家和不发达国家，却只占透析人数的10%，这些国家的大多数终末期肾衰患者得不到透析救治的机会。 第23页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四第24页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四余学清教授西藏拉萨地区CKD流行病调查初步结果平均年龄43.2岁（共调查1289人）

9、微量白蛋白尿12.4（广州 5.1）晨性白蛋白尿2.7 （广州 0.7）eGFR下降2.0 （广州 3.2）血尿3.9 （广州 5.2）CKD发生率19.1 （广州10.9）高血压38.8 （广州19.2）糖尿病2.1 （广州 5.8）第25页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD 防治率低的原因由于大多数CKD 病人早期往往没有症状或症状较轻，因此常被人们称为“沉默的杀手”。部分患者未能及时就诊，或不愿积极就诊。2006年我国有病而不去医院就诊者超过50%。部分医务人员筛查CKD 的意识比较淡薄，对CKD 的认识也需要提高。第26页，共57页，2022年，5月20日，0点

10、5分，星期四CKD 防治率低的原因到肾内科初次就诊的患者，2/3已经发生了肾功能不全，而1/4已经到了尿毒症期。 CKD作为一种可控制性疾病，防治的重点在于早期发现、早期诊断和早期治疗。在我国制约CKD治疗效果的瓶颈问题是患者就医过晚，错过了CKD治疗的最佳时机。 第27页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的自然过程与干预eGFR(ml/min)恢复或逆转停止进展延缓无症状进展肾脏替代治疗病程 年第28页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四世界肾脏日为促进医务人员、卫生部门和政府决策者对CKD的重视，强化个人和家庭对慢性肾脏病相关知识的了解，减少CKD对

11、个人和社会的影响，号召和激励全世界为遏制慢性肾脏病做出努力，2006年国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合提议，将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”第29页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四第30页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四第31页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四主题为“了解您的肾脏”第32页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四第33页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四内容CKD的诊断CKD的危害CKD的筛查和管理第34页，共57页，2022年，5月20日，0点5分

12、，星期四早期筛查要查谁？查什么？谁来查？第35页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危险因素1增加肾损害危险性的因素：年龄糖尿病高血压肾病家族史等。第36页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危险因素2引起肾损害的因素：糖尿病高血压自身免疫系统疾病原发性肾小球疾病等第37页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的危险因素3 肾损害存在后，导致肾功能进行性下降的因素：基础疾病的持续活动、持续蛋白尿、贫血、心血管疾病(CVD)、吸烟等。具有以上危险因素的个体应进行肾损伤指标检查以及肾功能的评估。第38页，共57页，2022年，5月

13、20日，0点5分，星期四CKD进展影响因素不可变因素年龄性别种族基因等第39页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD进展影响因素 可控制因素 蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症吸烟第40页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四筛查频率随诊频率取决于基础病的进展和肾病的分期既往健康者或没有症状，每年筛查一次。已有高血压、糖尿病等，则应每年定期检查尿常规、肾功能等项目两次或两次以上。如果已经有某些症状，则应当及时尽早去医院做较全面的检查。如果发现肾功能突然下降，应寻找是否存在潜在的可逆性病因，并予以有效的治疗。第41页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，

14、星期四日本为减少ESRD的发生做了大量卓有成效的工作1973年所有雇员进行尿筛选1974年在校学生进行尿筛1983年40岁以上均进行尿筛查2004年83的进行了尿检查第42页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD筛查常用检测项目尿常规尿微量白蛋白定量24 小时尿蛋白定量肾功能血糖、血脂尿低分子蛋白肾脏影像学检查等第43页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD筛查主要检测项目尿蛋白(常规、24小时、微量白蛋白）eGFRCystatin C第44页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四尿蛋白尿蛋白量的多少，往往反映CKD的程度。尿白蛋白定量，即

15、尿白蛋白排出率（UAE）能灵敏地测定尿中微量白蛋白，是判断早期肾损害的敏感指标之一。对于高血压、糖尿病、反复长期尿路感染、药物中毒等患者，应定期检测尿微量白蛋白，以便尽早发现疾病损害。必要时可检测24 小时尿蛋白定量 。第45页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四微量白蛋白尿微量白蛋白尿是指尿白蛋白30300mg/d。更准确的是白蛋白/肌酐。微量白蛋白尿是肾脏损害的指征，是CKD进行性发展的指征。第46页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四肾小球滤过率检测GFR的主要方法有：血清肌酐浓度肌酐清除率（Ccr）同位素法测GFR也可根据肌酐值应用公式（如MDRD 公式

16、等）计算GFR，这方面还需继续积累经验和不断改进。对不同人群来说，其肌酐、Ccr 、eGFR值可能有显著差别，临床医师需正确判断。第47页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四eGFR 酸动力法在Beckman CX-3生化分析仪上测定血清肌酐 1.男性eGFR =186肌酐-1.154年龄-0.2031.233 2.女性eGFR =186肌酐-1.154年龄-0.2030.7421.233 全国eGFR课题协作组中华肾脏病杂志2006年第10期第48页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂CCystatin C：是近年来研究较多、应用前景较

17、好的一种内源性测定GFR物质，大量研究证明Cystatin 与GFR的线性关系优于所有其他内源性的小分子蛋白质，甚至超过血肌酐，特别是血Cystatin C对早期或肾功能轻度损害的肾脏疾病的敏感性显著高于BUN和血肌酐。第49页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四重视多学科合作基层全科医生是CKD防治的第一线卫士。加强对全科医生的培训。肾内科医生应当与全科医生 、内科医生、内分泌医生、泌外科医生等各科医生的沟通与合作。建产CKD双向转诊制度。第50页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD的综合防治策略一级预防 对已有的肾脏病患者或可能引起肾脏损害的病患如糖尿

18、病、高血压等进行及时的治疗，防止CKD的发生和发展。二级预防 对已有轻、中度的病人及时进行治疗，延缓CKD的进展，防止ESRD的发生三级预防 对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的严重并发症如CVD的发生。第51页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD 的一级预防健康人群：减少盐的摄入，宜平衡膳食；有计划坚持每天体力和体育活动；控制体重；避免感冒；戒烟；避免酗酒；避免滥用药物；每年定期检查尿常规和肾功能等项检查，并了解疾病的家族史。第52页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD 的一级预防高危人群，除上述措施外，还应：积极控制危险因素（糖尿病、高血压、高尿酸、肥胖、高血脂等）并至少每半年检测一次尿常规、尿微量白、蛋白和肾功能，以便发现早期肾损害。第53页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四CKD 的二级预防二级预防的目的是延缓或逆转肾脏疾病进展，保护已经受损的肾脏功能。首先，必须避免或及时纠正慢性肾病急性加重的危险因素。其二，必须及时纠正慢性肾病渐进性或进行性加重的危险因素第54页，共57页，2022年，5月20日，0点5分，星期四控制CKD进展的主要措施调整生活方式基础肾脏病和治疗合理控制高血压ACE