当代检测的认知

1、当代检测的认知目录驱动基因检测对肺癌个体化治疗的重要性组织学EGFR基因突变检测的共识和现状血液学EGFR基因突变检测的现状和未来 NSCLC腺癌基因突变谱：亚洲研究EGFR依然是亚裔腺癌最常见的驱动基因Koh Y, et al. 2013 ASCO Abstract 7572. Wu YL, et al. 2011. 140例日本肺腺癌370例中国肺腺癌BRAF M+2%PI3K M+4%C-MET Amp5$PTENM+6%EML4-ALK7%KRAS7%EGFR M+40%未知29%KRAS17.6%EGFR43%PIK3CA14.1%MLH14.9%STK116.3%CTNNB15.6

2、%GNAS0.7%PTPN110.7%VHL11.4%SMAD41.4%肺鳞癌驱动基因突变研究71肺鳞癌病人标本NGS和定量PCR检测突变和基因扩增基因名称突变频率TP5359.2%PI3KCA19.7%FGFR21.4 %HRAS2.8%APC 1.4%KRAS1.4%MET1.4%EGFR4.2%AKT11.4%PTEN1.4%SMAD41.4%KIF5B-RET1.4%FGFR31.4%基因名称变异类型频率CDKN2A缺失/突变/甲基化72%PI3KCA突变16%PTEN突变/缺失15%FGFR1扩增15%EGFR扩增9%PDGFRA扩增/突变9%CCND1扩增8%DDR2突变4%BRA

3、F突变4%ERBB2扩增4%FGFR2突变3%Koh Y, et al. 2013 ASCO Abstract 7572. Govindan R, et al. 2012 ASCO Abstract 7006.2013 ASCO178例肺鳞癌标本,127例（75%）患者确认潜在靶点检测基因拷贝数，外显子突变，mRNA表达和启动子甲基化2012 ASCO40.9% 的鳞癌患者存在联合基因突变，表明了鳞癌患者基因型的复杂性非小细胞肺癌“个体化治疗”的发端组织学的影响组织学特征曾被认为是选择非小细胞肺癌治疗的决定因素安全性： 鳞状非小细胞肺癌患者使用贝伐单抗出现肺出血1疗效：肺鳞癌患者使用培美曲塞不

4、能获益2Johnson et al., J Clin Oncol 2004; 22:2184-2191Scagliotti et al., J Clin Oncol 2008; 26:3543-35516121824301.00Cisplatin/PemetrexedCisplatin/GemcitabineHR, 0.81 (95% CI, 0.700.94)p=0.005HR, 1.23 (95% CI, 1.001.51)p=0.05Cisplatin/PemetrexedCisplatin/Gemcitabine0.90.80.70.60.50.40.30.20.10612182430

5、1.000.90.80.70.60.50.40.30.20.10顺铂/培美曲塞顺铂/吉西他滨非鳞癌的总生存期 (月)鳞癌的总生存期 (月)HR, 0.81 (95% CI, 0.700.94)p=0.005HR, 1.23 (95% CI, 1.001.51)p=0.05顺铂/培美曲塞顺铂/吉西他滨J Guillermo Paez科学杂志2004年Thomas Lynch新英格兰医学杂志2004年非小细胞肺癌“个体化治疗”的发展EGFR基因突变的发现NSCLC：已临床应用及渐浮出水面的分子靶点及药物Vari S, et al. Expert Opin Drug Discov 2013; 8(1

6、1):1381-1397.分子靶点 药物EGFR厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼阿法替尼CO-1686, AZD9291ALK克唑替尼AlectinibMetTivantinib(ARQ197), Onartuzumab(MetMab)Cabozantinib(XL184)FGFR1Nintedanib, XL999HER-2阿法替尼RET/ROS融合基因克唑替尼, AP 26113, ASP 3026RAS/MAPK通路Trametinib(GSK1120212), PimastertibRefametinib, TAK733PI3K/PTEN/AKTBEZ235, XL-765PD-1/PDL

7、-1Nivolumab,MPDL3280AHSP 90 .GanetespibEGFR TKI：驱动基因对个体化治疗指导的经典案例Stravodimou A, Peters S. TJOP 2013; 1:63-71.目前发表的EGFR TKI用于NSCLC EGFR突变阳性患者一线治疗的八个大型的III期临床研究，均一致性地显示了EGFR-TKI在EGFR Mut+ 患者中显著的PFS、QoL和耐受性的获益，使得其应该作为晚期EGFR Mut+ 患者一线治疗的推荐作者研究EGFR-TKI患者数TKI组 mPFSTKI组 mOS月P值HR月P值HRZhou et alOPTIMAL特罗凯154

8、13.10.00010.1622.7NS1.04Han et alFirst-SIGNAL吉非替尼428.40.0840.6127.2NS1.04Mok et alIPASS吉非替尼2619.50.00010.4821.6NS1Mitsudomi et alWJTOG 3405吉非替尼1779.20.0010.4835.5NS1.185Maemondo et alNEJSG 002吉非替尼20010.80.0010.3630.5NS-Rosell et alEURTACC特罗凯1749.40.00010.4219.3NS1.04Yang et alLUX-3阿法替尼30813.60.00010

9、.47NA-Yang et alLUX-6阿法替尼364110.00010.28NA-目录 驱动基因检测对肺癌个体化治疗的重要性组织学EGFR基因突变检测的共识和现状 血液学EGFR基因突变检测的现状和未来 EGFR基因突变检测方法13456Steps7ME-PCR/ SequencingARMS & PNA-LNA clampPCR/ SequencingNested PCR/ SequencingPCR/HRMA/dHPLC PCR/RFLPTaqMan PCR/SURVEYORPyro Sequencing2O= 产物转移/加入试剂/开管操作Confirmation by sequenc

10、ing qPCR: Real-timeDetectionPCRClean-upSequencing RxnCapillary SequencingPCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing PCRHetero-duplexCapillaryElectro-phoresisPCRRFLPElectro-phoresisSizing PCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing RFLPOOOOOOOOOOOOClean-upOClean-upOClean-upOOOOPCRSURVEYORcle

11、avagedHPLCSizing OConfirmation by sequencing PCRClean-upPyro-sequencing RxnOOConfirmation by sequencing OOOO1%10%3-10%10%3-12%2030%2030%qPCR: Real-timeDetection10%1%EGFR突变检测目前指南达成的共识 哪些患者需要进行EGFR检测？何时进行EGFR检测？对于EGFR送检标本的要求？哪些患者需要做EGFR突变检测？2014 NCCN指南推荐2014NCCN指南与既往不同在：腺癌/NOS/大细胞癌患者均需要做检测（I类证据）/推荐不吸烟

12、鳞癌和小样本病理活检/混合组织学鳞癌也可以检测EGFR突变.NCCN 2014 V1; 哪些患者需要做EGFR突变检测？2013美国病理医师协会指南Recommendation：腺癌以及含有腺癌成分的混合型癌，需要进行EGFR检测不推荐不含有腺癌成分的肺癌比如纯鳞癌、纯小细胞癌以及IHC不能证实有腺癌分化的大细胞癌肺腺癌患者不能根据其临床症状而将其排除EGFR检测原发肿瘤和转移肿瘤都适合EGFR检测，可以用来制定初始治疗决策Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-859Pan-Chyr Yang, et al; ASCO 2012； Yuankai

13、, et al. J Thorac Oncol. 2014;9: 154162在校正了吸烟状态后，性别与突变率无关不推荐按照临床特征来选择患者进行EGFR检测不能依靠性别判断是否行EGFR突变在亚洲肺腺癌中，女性突变率显著高于男性，但男性突变率仍高达44%不推荐按照临床特征来选择患者进行EGFR检测不能仅凭吸烟状态判断患者的EGFR突变状态Yuankai, et al. J Thorac Oncol. 2014;9: 154162PIONEER：即使是经常吸烟的患者，EGFR突变率也达到了35%患者比例（%）EGFR突变阳性肿瘤p=0.384EGFR突变检测目前指南达成的共识 哪些患者需要进行

14、EGFR检测？何时进行EGFR检测？对于EGFR送检标本的要求？何时进行EGFR检测？2013美国病理医师协会指南Recommendation：EGFR突变检测应该在晚期患者诊断的时候，以及之前未进行检测的早期患者在复发或进展的时候进行鼓励IIII期的患者在诊断的时候进行EGFR检测Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-859在保证患者安全的前提下尽可能获取更多的组织标本鼓励IIII期的患者在诊断的时候进行EGFR检测切开活检手术标本可以提供大量的组织进行检测EGFR突变检测目前指南达成的共识 哪些患者需要进行EGFR检测？何时进行EGFR检测？

15、对于EGFR送检标本的要求？对于EGFR送检标本的要求有哪些？2013美国病理医师协会指南Recommendation：每个检测科室需要明确用来检测突变的最小肿瘤细胞数量检测科室应该能够在最少含有50%肿瘤细胞的组织中进行EGFR检测，推荐使用更敏感的检测方法能够在仅含有10%的肿瘤细胞的组织中进行检测Neal I, et al. J Thorac Oncol. 2013;8: 823-859目前组织标本EGFR检测面临诸多挑战个体化治疗需要进行大量的病理检测(如EGFR & ALK&MET等），对于较晚期的患者标本取得困难，标本量不够若反复活检从操作或伦理角度都有困难标本取材方法要求高 标本

16、检测周期较长 目前EGFR检测比例仍然较低，约20%左右Cong Xue, Zhihuang Hu, Wei Jiang, et al. Lung Cancer 77 (2012) 371-375Li Zhang adapted from CSCO 2013Source: Ipsos China Tandem Oncology Monitor 2012 w1 data all NSCLC ptsEGFR突变检测率低的原因分析和解决的关键问题 只给能够接受TKI治疗的做检测（TKI购买力）费用问题医院无法检测取材困难检测对治疗无帮助其他EGFR TKI药物纳入医保EGFR检测的普及和克服取材问题

17、目录驱动基因检测对肺癌个体化治疗的重要性组织学EGFR基因突变检测的共识和现状血液学EGFR基因突变检测的现状和未来 有关组织与外周血配对标本EGFR突变的研究回顾以组织标本检测为金标准文章Pts No.血液标本类型检测方法外周血EGFR突变率肿瘤组织EGFR突变率突变阳性检出一致性与预后的相关性王洁, 2009 JCO230例血浆DHPLC34.3(79/230)33.5(77/230)79.7(63/79）外周血EGFR突变预示对EGFR TKI良好的ORR与PFSRosell，SLCG研究. 2009 NEJM164例血清PCR59.1(97/164)100%59.1(97/164)外周

18、血EGFR突变与不良的预后有关。IPASS,2012 JTO194例(91有肿瘤组织)血清DxS EGFR试剂盒23.7%61.5%假阳性率0%假阴性率56.9%外周血EGFR突变患者与ORR/PFS疗效显著相关Irene Yam, 2012 JTO51例(37例有肿瘤组织)血浆EGFR Array90.2%86.5%(32/37)97.3%(36/37)TKI治疗进展时44%伴有耐药突变FASTACT-2, 2013 Lancet Onc224例患者有配对标本血浆cobas33.0%40.2%88%血浆EGFR突变是生存结果的有力预测因素FAST-ACT2III期研究Mok T, et al

19、. 2012 ESMO Abstract 1226O. Mok T, et al. 2013 ASCO Abstract 8021.安慰剂厄洛替尼150mg/d既往未经治疗的IIIB/IV期NSCLC (n=451)R11PD吉西他滨+顺铂/卡铂6个周期+安慰剂吉西他滨+顺铂/卡铂6个周期+厄洛替尼PD分层因素：分期、组织学、吸烟状态、化疗方案治疗治疗后筛查研究后主要终点：PFS (独立审查委员会评估)次要终点：亚组分析、所有患者与亚组的OS、ORR、缓解持续时间、TTP、16周未进展、安全性、QOLFAST ACT-2 主要终点 PFS0024681012141618202224262830

20、323436380.20.40.60.81.0时间 (月)PFS6.07.6GC-E (n=226)GC-P (n=225)HR=0.5795%CI=0.47-0.69P0.0001 Mok T, et al. Lancet Oncol 2013; 14: 77786从血浆DNA检测EGFR活化突变作为FAST-ACT2研究中可能的生存预测标志物397(88%)患者签署知情同意书268(59.4%)获得样本241(53.4%)样本分析451(100%)患者签署知情同意书447(99.1%)获得样本447(99.1%)样本分析238例患者同时有肿瘤组织和血浆样本血浆样本2013ASCO之后增加了

21、20个血浆样本进行分析肿瘤组织Mok T, et al. 2013 WCLC从血浆DNA检测EGFR活化突变作为FAST-ACT2研究中可能的生存预测标志物结果：肿瘤组织和血浆样本的一致性：敏感性：75% (72/96)特异性：96% (137/142)阳性预测值：94% (72/77)阴性预测值：85% (137/161)总体一致性：88% (209/238)EGFR TKI活化突变pEGFRmut+pEGFRmut-合计tEGFR mut+722496tEGFR mut-5137142合计77161238Mok T, et al. 2013 WCLC血液检测方法：Cobas EGFR Te

22、st (血浆)30利用二代测序技术对乳腺癌cfDNA进行动态、多基因平行检测指导预后实验方法：晚期肺癌、黑色素瘤使用组织鉴定过EGFR、KRAS、BRAF非重叠肿瘤分型的病人标本数字PCR再度检测cfDNA突变情况参照KRAS突变肺癌标本的情况，确定高敏感度、100%特异度的阈值，排除假阳性干扰cfDNA的突变分型反映对治疗的应答在影像学发生改变前的第16周就能发现耐药性突变数字PCR检测cfDNA应用于监测治疗疗效及耐药情况L858RT790MEGFR敏感型突变T790MOxnard GR. et al. ClinCancerRes 2014; have not yet been edite

23、dcfDNA用于血液EGFR突变检测Respiration.2013;85(2):119-25现有方法血液检测特异性90以上，假阳性率极低，但灵敏度从43%-100%不一缺乏前瞻性临床研究数据。故目前尚未推荐常规临床检测、指导用药现 状未来发展 伴随分子生物学技术的发展，高灵敏度方法的应用，提高血液检测灵敏度 实现动态实时检测，更好的预测耐药血液检测可能成为未来组织学标本检测的补充 血药标本要求较低无创的检测检测周期短疾病过程中的EGFR突变的全程动态监控，实时检测疗效灵敏度和特异性与组织标本相对一致性高 EGFR突变检测从组织学到血液学组织学EGFR检测血液学EGFR检测血液学检测临床研究启动 临床试验的进行Mar 2014Q2 2014Q3 2014Q4 2014Q1 2015Q2 201