参加社会保险

1、参加社会保险：养老有保障失业有救济生病有医保工伤有补偿生育有补助基本医疗保险知识和政策讲座主讲：市社保局副局长 杨木欣第一节 社会保险概述第二节 基本医疗保险制度第三节 基本医疗保险的主要管理方式和措施基本医疗保险知识和政策讲座 一、什么是社会保险？ 社会保险是指国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。第一节 社会保险概述关键词：立法、筹资、补偿、制度 二、社会保险有哪些险种三、用人单位应履行的社会保险职责和义务用人单位必须为所属全部员工办理参加职工养老、失业、工伤、医疗、生育保险，按时足

2、额缴交各项社会保险费。用人单位不得只为部分员工参保或与职工协商选择性地参加部分险种。用人单位不得要求员工承诺“自愿”不参加社会保险。用人单位不得在发生工伤事故时与职工“私了”。用人单位不得海报瞒报缴费人数和缴费工资。（一）法律法规。劳动法劳动合同法社会保险法等法律规定：（二）法律责任。 如用人单位不履行上述法定义务，应承担相应的法律责任：赔偿、补偿、追偿 （三）强制措施。 社会保险征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其财产，抵缴社会保险费。四、职工应履行的参保义务和参保后可享受的权利（一）义务。 职工应依法参加社会保险，按时足额缴纳各项社会保险会。（二）权利。 职工按规定参保缴费后，可享受

3、如下待遇：（三）维权渠道。 员工依法享有社会保险权益，有权监督本单位为其办理参保和缴纳社会保险费的 情况。（举报投诉电话：12333或2393396）养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险五、梅州市社会保险缴费比例注：1、用人单位必须按职工个人实际工资、薪金收入总额申报缴纳各项社会保险费。2、城乡居民养老保险缴费共10个档次，每人每月可自选择10元、20元、30元、40元、50元、80元、100元、150元、200元、300元的其中一个档次。3、城乡居民医疗保险2015年度缴费共2个档次，每人每年可选择A档50元或B档90元，财政补助资金360元/人。（一）什么是职工医疗保险：职工基本医疗保

4、险是依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险，是国家通过法律、法规强制推行的一项社会保险制度。（二）什么是居民医疗保险：城乡居民医疗保险是由政府组织实施，个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城乡居民提供基本医疗保障的一项惠民政策。第二节 基本医疗保险制度第一、基本医疗保险概述城镇职工基本医疗保险（职工医保）城乡居民基本医疗保险（居民医保）一、基本医疗保险类别二、概念三、参保对象（一）、职工医保 （二）、居民医保四、缴费标准（一）、职工医保 （二）、居民医保 第二、基本医疗保险待遇职工医保（一）住院医疗保险待遇住院医疗保险待遇=基本险+补充险。（二）特

5、定病种门诊费用可报销： 1、组成： 个人帐户由个人缴费部分和单位缴纳划入个人帐户部分组成。 2、划入：个人缴费（按缴费工资的2%）全部划入个人帐户，单位缴费划入个人帐户按被保险人的年龄分段记入个人帐户，在职人员以本人的缴费工资为基数记入，退休人员以梅州市上年度在岗职工月平均工资为基数记入。具体划入比例如下：（三）个人帐户35周岁（含 35周岁）以下的记入0.6%；36周岁以上至45周岁（含 45周岁）以下的记入1%；46周岁以上至退休前的记入1.5%；退休人员记入3.5%。3、使用。居民医保（一）住院医疗保险待遇。住院医疗保险待遇=基本险+大病险（二）特定病种门诊费用报销。 参保人应到参保地所

6、在镇（或社区）定点医疗机构就医，门诊费用纳入基金支付范围，报销比例为50%，日次支付限额为20元/人，每人每年累计限额为100元。（三）普通门诊费用报销。（四）“三道防线”一次性补助。 管理是医疗保险制度建设的永恒主题，是改革成败的关键。目前，医疗保险的核心管理方式和措施是“两线一段”、“三、二、一”。即起付线、封顶线、共付段。核心管理方式：“两线一段” 即基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施三大目录，定点医疗机构和药店两定点，医疗保险费用结算方式。管理核心措施：“三、二、一”第三节 医疗保险的主要管理方式和措施 “三大目录”，即药品目录、诊疗项目、服务设施。一、广东省基本医疗保险、工伤保

7、险和生育保险药品目录（2010年版）（简称：药品目录），已于2011年1月1日起执行。（一）药品目录构成。西药品种1274个，占总品种的52%（甲类349个，占27%，乙类925个，占73%）中成药品种1128个，占总品种的48%（其中甲类54个，占4.8%，乙类1074个，占95.2%）中药饮片：采用排除法，单方不予支付有99种，单方及复方均不予支付有28种和1个类别。 2、门诊统筹用药范围西药和中成药品种共878个。其中：西药品种543个，占总品种的62%；中成药325个，占总品种的37% 3、复合药范围共有25种。 1、药品目录分西药、中成药和中药饮片三部分。药品目录“三大目录”（二）基

8、金支付规定。1、甲类药品：不设定个人自付比例。2、乙类药品：个人自付比例10%。3、工伤、生育保险药品目录支付时不分甲、乙类。4、使用复合药范围时，基本医疗保险按乙类药品支付，工伤、生育保险支付时列入基金支付范围。（三）关于医院制剂问题。我市有5家医院申请上报了医院制药的使用制剂，仅限于该制剂的生产医院使用，不在本院使用的，基金不予支付。（四）关于广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围（试行）问题。（五）关于药品费用管理问题。医疗机构医师开具处方必须符合诊疗规范先甲类后乙类、先口服后注射、先常释后缓控释等用药管理原则药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品（六）关于管理权限问题。药

9、品目录和门诊用药全省统一执行。要严格执行我省药品目录，不得以任何名义调整药品目录或另行制订药品目录，不得扩大支付范围。 二、梅州市基本医疗保险、工伤保险、生育保险诊疗项目范围和医疗服务设施范围（2012年版），从2013年4月1日起执行。 （一）诊疗项目。 诊疗项目是指符合各种医疗技术劳务项目和医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目。 1、构成与基金支付规定。 （1）社保基金不予支付费用的诊疗项目。 主要是一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目及特需医疗服务项目。不予支付费用的项目有五大类。 医疗服务项目类。如挂号费，门诊费，出诊费，巡诊费，家庭病房床位费等。 非疾病治

10、疗项目类。如各种美容、健美项目；各种非功能性整容；各种减肥、增胖；各种预防保健 性的项目； 各种预防保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；属保健性的全身按摩费用；保健性疗 养费等。 医技诊疗及医用材料类。如眼科准分子激光治疗仪检查治疗项目；各种康复治疗器械；各种保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料等。 疾病治疗项目类。如各类器官或组织移植的器官源、组织源及相关的处理费用、供者的医疗费用和移植费用；气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。 其他。如各种不育（孕）症、安胎、性功能障碍；各类教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目

11、费用；违法犯罪所产生的医疗费用；由于交通事故、医疗事故以及其他责任事故应由第三人负担的诊疗项目费用；在国外、境外所发生的诊疗项目费用；规定不列入社会保险基金支付范围的其他诊疗项目。（二）服务设施。 医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 构成与基金支付规定： 1、社保基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用。主要包括：交通费、空调费、陪护费、膳食费、报刊费等等与诊疗无直接关系的费用。设备诊疗类。检查治疗项目，个人自付20%或50%；其它检查项目、化验项目单项价格300元及以上的项目，个人自付20%。治疗项目类。各种治疗、置放材料等均应个人

12、自付20%；其它手术费、治疗费单项价格1000元及以上的项目，个人自付20%。材料项目类。人造器官和体内置放材料，个人自付20%；单独收费的一次性医用材料，单价300元及以上的，个人自付20%；医用材料（共有6类74种）实行项目及最高限额管理，限额支付，限额内的实际费用，假肢项目个人自付50%（居民医保按定额一次性补助），其它项目个人自付20%。超出限额的费用由个人自付。（2）社保基金支付部分费用的诊疗项目。 主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。支付部分费用的项目有三大类，这些项目均应先由个人自付一定比例后再进入基金支付范围：（一）充分认识执行“三大目录”的重要意义

13、。（二）认真学习，准确执行“三大目录”。 （三）不折不扣，必须完整执行“三大目录”。三、几点要求（四）加强定点医疗机构使用“三大目录”的管理。医务人员应严格临床合理施治，合理检查，合理用药，严防出现过度医疗行为。 各定点医疗机构应加强对医疗过程中不规范行为的监督和约束。 （五）严格执行住院患者出院带药的规定。参保患者出院时，医院只能提供与疾病治疗有关的药品，一般不超过7天量，慢性病不得超过15天量。不得带检查和治疗项目出院。门诊处方一般不得超7日剂量，但医师应注明理由；对于某些慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，一般不超过30天量。 关于住院前发生的门诊检查费用报销问题。住院前三天门诊检查

14、费用（不含药费、治疗费）住院当天急诊费用纳入基本医疗保险、大病保险住院报销范围，但需提供门诊费用明细清单。无法提供明细清单的视为自费。3、工伤保险其它规定项目。 2、社保基金支付范围。主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。具体结算标准按梅市人社2012192号文件规定执行。（1）普通病房床位费50元/天；（2）特殊防护病房、监护病房床位费60元/天；（3）层流洁净病房床位费120元/天； （六）认真贯彻执行广东省基本医疗保险诊疗常规。严格出、入院标准，严格住院检查，严格住院治疗等。（各定点医疗机构可在我市医院联网结算群10881431下载）【诊断标准】1、晨僵至少一小时（6周）。2、3个或

15、3个以上关节区的关节炎（6周）。3、腕、掌指关节或近端指间关节炎（6周）。4、对称性关节炎（6周）。5、皮下结节。6、手X线检查显示改变。7、类风湿因子阳性。有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1、关节炎急性发作期有明显的红肿痛伴功能明显障碍者。2、合并严重并发症。 【住院检查】 1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、ESR、CRP、RF、免疫学指标、抗核抗体谱。 2、心电图、X线；必要时非特异性抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体等。 【住院治疗】 1、药物治疗：非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素等。 2、必要时外科治疗：滑膜切除术、人

16、工关节置换术、关节融合术、软组织修复术。 3、必要时血浆置换或免疫吸附等治疗。 【出院指征】 关节肿痛症状缓解。【出院带药】根据治疗方案、规定带药。例：类风湿关节炎 社保经办机构和定点医疗机构要严格遵循服务协议约定，认真履行协议。对违反协议规定的定点医疗机构根据违约情节的轻重，相应采取约谈、限期整改、拒付医疗费用、暂停实时结算资格、终止协议等措施。“两定”即是定点医疗机构和定点零售药店。一、定点医疗机构的审批二、参保人就医管理三、“两定”协议管理（一）协议管理的定位及重要性。（二）协议管理的内容。 医疗服务协议签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、就医管理、药品和诊疗项目管理、信息管理、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准、医疗费用审核与控制以及违约责任等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。（三）强化协议管理，依规处置违约问题。“两个定点”一、付费方式改革的任务目标二、付费方式改革涉及各方利益的调整医疗保险基金使用支付系统构成 根据医疗保险基金规模，以收定支、收支平衡、