儿童期肥胖和代谢综合征- 临床诊断和治疗解读

1、儿童期肥胖和代谢综合征 临床诊断和治疗解读令 20世纪90年代末取得共识，儿童肥胖含义从 “具有危险性的肥胖”变成“作为疾病的肥胖”令 1997年，国际肥胖委员会柏林会议：“儿童 肥胖同样是一种疾病”世界达成共识：儿童肥胖是疾病儿童青少年肥胖的诊断和治疗 流行现状 高危因素 肥胖的危害 诊断 治疗流行病学调查 全球21世纪医学和公共卫生的严重问题2015年统计，中国已成为世界上肥胖人数最多的国家之一 70-80%儿童青少年超重和肥胖持续至成年期成人期疾病在儿童期防治已成为迫切解决的问题一、 肥胖成为全球慢性流行性疾病中国7-18岁儿童肥胖的流行趋势(2010)Prevalence of obe

2、sity in Chinese males and females aged 7 18 years农村地区儿童超重及肥胖的流行趋势更为显著山东省农村地区7-18岁儿童超重及肥胖的流行趋势Ying-xiu Zhang, et al.European Journal of PreventiveCardiology 2016, Vol. 23(12) 1314 1320南京地区现状形势严峻 儿童青少年肥胖人数逐年增加 70万中小学生中，14万左右超重或肥胖 鼓楼区1500名肥胖儿童中BMI30以上占10%南京中小学卫生保健所提供 2016Prevelence of overweight in chi

3、ldren and adolescents, 2010-Prevelence of obesity in children and adolescents, 2010-2016BoyPrevelence of overweight (%)9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.0020162010 2011 2012 2013 2014 2015 2016Prevelence of obesity (%)30.0025.0020.0015.0010.005.000.00GirlAll2010 2011 2012 2013 2014 2015

4、 2016YearYear南京地区中小学学生肥胖流行趋势The Health Care Facilities of Nanjing Primary and Secondary schoolsThe Health Care Facilities of Nanjing Primary and Secondary schools肥胖是能量代谢失去平衡，摄入超过消耗，造成脂肪在体内过度堆积而引起 的一种慢性营养性疾病。二、肥胖的高危因素肥胖定义儿童能量代谢平衡-健康成长基 础 代 谢能量消耗能量摄入生长发育1800大卡1800大卡活 动能量消耗脂肪细胞脂肪细胞能量代谢过剩肥胖剩余200大卡能量摄入脂肪

5、细胞遗传因素环境因素心理因素其他肥胖的高危因素遗传因素欧美一些国家进行的一系列以家庭为单位的大规模流行 病学调查显示，肥胖呈明显的家族聚集性肥胖遗传结构的研究：肥胖基因20.91BMI值 24.8323.36肥胖儿童 非肥胖儿童252423222120191822.40母亲父亲生活方式家庭环境饮食因素环境因素家庭因素令 生活方式的遗传 重口味，油炸煎炒令 家长营养知识的缺乏， 过度喂养， 过早添加辅食令 较少的身体运动心理因素 心理不安、紧张或受挫折时，会以不 断进食填补心理不安，导致小儿进食过 量的习惯。肥胖导致的小儿心理损害又进一步诱 导大量进食。其它因素令 出生体重：大于胎龄儿和小于胎龄

6、儿 早期营养程序化(多哈理论)在上个世纪80年代巨大儿仅为3%左右，随着近年来经济的 快速发展，物质生活水平越来越高，新生儿的出生平均体 重开始增加，巨大儿的发生率也不断上升， 到本世纪初已 经达到7%8%。东部沿海地区已经达到10%。以促进追赶生长的强化配方奶喂养足月小样儿增加未来肥 胖和心血管疾病的风险发育因素疾病健康-9 3 出生生长发育代谢编程营养环境肥胖心血管疾病糖尿病脂肪肝生命最初1000天营养环境与成年期健康密切相关健康生活质量 劳动生产能力多哈理论+36 3三、肥胖对儿童有什么危害？ 脂肪堆积， 失去健美体型 怕热、懒动、贪睡 身体负荷过重，引发关节炎、下肢静脉屈张 行动不便，

7、 肌力和身体耐力差，生活质量下降 睡眠障碍， 无精打采 皮肤紫纹， 黑棘皮肥胖对身体危害 自我形象严重扭曲，情绪、行为问题多 情绪多压抑、焦虑、自卑、退缩 行为多孤独、多动、注意力不集中 学校恐怖、因不堪讥嘲而打架斗殴等肥胖的心理损伤2015年，全球糖尿病成年患者最多的前十个国家中， 中国居于第一位，高达1.096亿人。严重肥胖儿童50-80%脂肪肝30% 高血压。成年期慢性疾病发病率增加和早龄化Xu Y, Wang L, He J, et al. The Journal of the American Medical Associatian,2013,310(9):948-959。高血压 2

8、3例轻中度以上脂肪肝 60例高尿酸血症 56例南京市肥胖儿童100例高胰岛素血症 68例高脂血症 43例腹型肥胖100%可疑肥胖儿童就诊流程确诊超重、肥胖进一步检查(血压、生化，内分泌， OGTT，物理检查如B 超， MRI，心电图等)代谢综合征血脂紊乱，脂肪肝，IR 高血压，高血糖， 高尿酸四、肥胖及其并发症的诊断定期体检体格评估 筛查药物生活方式 干预生活方式 干预肥胖确诊肥胖或超重肥胖并发症诊断定期随访正常肥胖的类型： 腰围/身高 0.46 (0.48) 腹型肥胖如何判断儿童超重和肥胖体脂含量：人体体成分仪按照年龄性别BMI 指数国际(WHO、IOTF)及中国筛查儿童超重和肥胖的标准(B

9、MI切点) ,/年龄(岁)WHO标准IOTFChina标准超重肥胖超重肥胖超重肥胖男女男女男女男女男女男女217.417.218.318.118.4118.0220.0919.8117.5017.5018.9018.90317.016.917.817.817.8917.5619.5719.3616.8016.9018.1018.30416.716.817.617.917.5517.2819.2919.1516.5016.7017.8018.10516.717.017.718.117.4217.1519.3019.1716.5016.6017.9018.20616.817.117.918.417

10、.5517.3419.7819.6516.8016.7018.4018.40717.117.418.318.817.9217.7520.6320.5117.2016.9019.2018.80817.517.818.819.418.4418.3521.6021.5717.8017.3020.1019.50918.018.419.520.219.1019.0722.7722.8118.5017.9021.1020.401018.619.120.221.119.8419.8624.0024.1119.3018.7022.2021.501119.320.021.122.220.5520.7425.10

11、25.4220.1019.6023.2022.701220.120.922.123.321.2221.6826.0226.6720.8020.5024.2023.901320.921.923.124.421.9122.5826.8427.7621.5021.4025.1025.001421.922.924.225.522.6223.3427.6328.5722.1022.2025.8025.901522.823.725.226.323.2923.9428.3029.1122.7022.8026.5026.701623.724.226.127.023.9024.3728.8829.4323.20

12、23.3027.0027.201724.424.726.927.424.4624.7029.4129.6923.6023.7027.5027.601825.024.927.527.725.0025.0030.0030.0024.0024.0028.0028.00李辉 宗心南 季成叶 米杰，中华流行病学杂志 2010，31 (6)： 616-620肥胖的类型： 腰围/身高 0.46 (0.48) 腹型肥胖如何判断儿童超重和肥胖体脂含量：人体体成分仪按照年龄性别BMI 指数确诊超重、肥胖进一步检查(血压、生化，内分泌， OGTT，物理检查如B 超， MRI，心电图等)四、肥胖及其并发症的诊断代谢综

13、合征血脂紊乱，脂肪肝，IR高血压，高血糖， 高尿酸体格评估 筛查药物生活方式 干预生活方式 干预可疑肥胖儿童就诊流程确诊肥胖或超重肥胖相关并发症定期体检定期随访肥胖正常. 皮质增生综合征. 甲状腺功能减退症. 多囊卵巢综合征. 低肌张力-低智力-性功能减退-肥胖综合征 (PraderWilli综合征). 肥胖型生殖无能综合征(Frohlich综合征)病理性肥胖的鉴别确诊超重、肥胖进一步检查(血压、生化，内分泌， OGTT，物理检查如B 超， MRI，心电图等)四、肥胖及其并发症的诊断代谢综合征血脂紊乱，脂肪肝，IR高血压，高血糖， 高尿酸体格评估 筛查药物生活方式 干预生活方式 干预可疑肥胖儿

14、童就诊流程确诊肥胖或超重肥胖相关并发症定期体检定期随访肥胖正常胰岛素抵抗的不同评估方式指标计算方法标准结果提示HOMA-IR血浆空腹血糖 (mmol/L) 空腹血清胰岛素 (mIU/L) /22.52.69胰岛素抵抗空腹胰岛素25 mIU/L高胰岛素血症OGTT峰值测定餐后胰岛素和血糖0.5h,1h,1.5h，2h75 mIU/L总体胰岛素 敏 感 指 数 (WBISI)10000 /空腹胰岛素(mIU /L) 空腹血 糖 (mg/dl) 平均胰岛素 平均血糖 (mg/dl) 1/2WBISI能较HOMA更 早地反映出胰岛 素敏感性的变化胰岛素曲线 下 面 积 (AUCINS)(I0+I60)

15、/2+(I60+I120)/2+(I120+I180)/2胰岛素抵抗(高胰岛素血症)包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver ，NAFL)非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis ，NASH) 及其相 关肝硬化和肝细胞癌非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)临床诊断：明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：(1) 无饮酒史或饮酒折合乙醇量140 g/周(女性70 g/周)(2) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核 变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病(3) 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理

16、学诊断标准鉴于肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原 因可供解释和(或)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因 的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上，减肥和改善IR 后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复可明确诊断NAFLD的诊断标准分类诊断标准血 正压 常收缩压和舒张压均 第90 百分位高血压P90收缩压和/或舒张压 P95，或血压 120/80 mmHg (1 mmHg 0. 133 kPa) ；高血压收缩压和/ 或舒张压均P95。期高血压：收缩压和/ 或舒张压位于P95与P995 mmHg 之间；期高血压：收缩压和/ 或舒张压第99 百分位5 mmHg。令 收缩

17、压与舒张压达到的百分比不同，以较高者参与分类, 血压测量至少3 次令 快速识别：收缩压120mmHG 或舒张压 80mmHg米杰等. 中国儿童青少年血压参照标准的研究制 定J . 中国循证儿科杂志， 2010 ，5：4 - 14儿童高血压诊断标准前 期米杰，王天有，孟玲慧， 等. 中国儿童青少年血压参照标准的研究制 定J . 中国循证儿科杂志，2010，5 (1)： 4 - 14中国儿童青少年血压参考标准(mmHg)女 男高甘油三酯 TG1.47mmol/L高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 1.03mmol/L低密度脂蛋白胆固醇non- HDL-C 3.76 mmol/L高血脂诊断标准中华儿科杂

18、志 2012年美国内分泌学会(ACE) 和美国临床内分泌协会(AACE)提出MS 的诊断标准 2013欧洲WHO实用儿科杂志 2008 儿童代谢综合征没有全球标准 各国和地区有自己相关指南或共识 中国国家没有标准，只有专家建议儿童青少年诊断标准的特殊性和难度儿童代谢综合征诊断标准中华儿科杂志 2012年中国青少年MS 诊断标准为 :令 WHtR：男童0.48，女童0.46令 TG1.47 mmol/L令 HDL-C 1.03 mmol/Lnon- HDL-C 3.76 mmol/L令 收缩压同年龄同性别血压的P95 舒张压同年龄同性别血压的P95令 高血糖：空腹血糖(IFG) 5.6mmol/

19、L糖耐量受损(IGT) 7.8 mmol/L 2h血 糖11.1mmol/L 2型糖尿病美国青少年MS 诊断标准为: 肥胖(腰围同年龄同性别P90 TG同年龄、同性别P90; HDL 同年龄、同性别P10 血压同年龄、同性别第P90 餐前血糖升高;诸多定义的共同之处是, 综合征的组成均包括了中心性肥胖, 血脂紊乱, 高血糖及高血压。满足以下5 项指标中的3项及以上即可诊断为儿童MS代谢综合征标准手 术药 物生活方式五、肥胖的阶梯治疗饮食调整健康教育以家庭为单位，生活环境为控制场所肥胖儿童、家长、教师和儿科医生共同参与行为矫正运动疗法定期监测 肥胖预防：重在教育 教育主体：营养、医务、健康教育人

20、员、肥胖儿童、家长和政府部门等引起全社会的关注！教育课堂肥胖的对策 综合治理肥胖的原因 祛除诱因肥胖的危害 知晓利害肥胖的现状 认清形势肥胖教育的主要内容4321信 知教育提高知识知识转变态度态度改变行为通过教育达到行体 力 活 动基 础 代 谢如何让天平恢复平衡？生 长 发 育巧做减法恢复正常饮食减少RND 20%黄灯食物含有人体必需的营养素，但糖、油脂或盐分含量过高可以食用但必须限量的食物， 如牛奶，主食，水果等。红灯食物提供热量、糖、油脂和盐分，其他必 需的营养素含量很 少，禁用或少用的 食物，如油煎、油 炸食品， 洋快餐， 坚果，酒精饮料。绿灯食物含人体必需的营养素，可促进身体健康，是

21、每天必须选择的食物，例如新鲜天然的蔬菜。教育家长儿童对食物的选择食物的红绿灯判断食物热量-谨防看不见的能量脂肪食品，但如果做成油 焖大虾、糖醋虾、油爆虾， 就失去健康食品的意义了改变烹调方式， 如蒜蓉、水煮、清蒸大虾等都可以。选对食物烧对菜减少制作过程额外的能量约25克虾仁提供10克蛋白质例如：虾本身是高蛋白低主食100g/kcal每100g 可 食 部 能 量蔬菜100g/kcal米粥47冬瓜12玉米112黄瓜16米饭116大白菜18馒头236西红柿20面条283芹菜22烧饼298南瓜23油饼403胡萝卜39肉类100g/kcal水果100g/kcal虾90西瓜26鸭胸脯肉90苹果54白条鱼

22、103荔枝71牛肉(瘦)106香蕉93猪肉(瘦)143菠萝蜜105火腿330榴莲147猪肉(五花)340椰子241学习食物交换份基 础 代 谢活 动如何让天平恢复平衡？生 长 发 育巧做加法哪些运动是属于有氧运动呢？燃烧脂肪， 控制体重改善心肺功能， 提高机体代谢率哪些运动是属于抗阻运动呢？有效提高肌肉耐力和肌肉力量，较轻松完成日常生活方式：有氧运动为主结合抗阻运动时间：30-45分钟频率：每周5次强度：中等强度安全有效，儿童接受，持之以恒运动处方制定心理支持是肥胖儿童长效管理的基础孩子管不住自己的嘴怎么办？ (1)家长以身作则 (2)增加大份额低热卡的食物 (3)将零食收起来，尽量不要出现在

23、孩子眼前 孩子不想动怎么办？(1)家长以身作则(2)适当给予奖励，但不是食物(3)根据孩子的特点，将运动转化成游戏(4)及时和医生联系药物治疗-不可滥用、严格掌握药物适应症，在 规范的生活方式干预3个月(饮食控制、 150 min/周运 动，减轻体重5-10)后无明显改善时考虑治疗建议 对胰岛素抵抗患儿的治疗： 二甲双胍 对高血压患儿的治疗 对血脂异常患儿的治疗 对脂肪肝性肝损害的治疗多学科合作共同对付代谢紊乱药物治疗 首选用于单纯饮食控制和体育锻炼治疗无效的2型糖尿病， 特别是肥胖的2型糖尿病 对于1型或2型糖尿病，与胰岛素合用， 可增加胰岛素的 降血糖作用，减少胰岛素用量， 防止低血糖发生

24、 也可与磺脲类口服降糖药合用， 具协同作用二甲双胍单独或与生活方式干预联合均能降低发生糖尿病的危险(II级)盐酸二甲双胍应用指证盐酸二甲双胍的药理作用 为双胍类降血糖药 直接作用于糖的代谢过程，促进糖的无氧酵解，增加肌肉、 脂肪等外周组织对胰岛素的摄取和利用，保护已受损的胰岛 细胞功能免受进一步损害 增加非胰岛素依赖的组织对葡萄糖的利用 抑制肝糖原异生作用，降低肝糖输出 抑制肠壁细胞摄取葡萄糖 抑制胆固醇的生物合成和贮存， 降低血甘油三酯、总胆固醇 水平 与胰岛素作用不同，无促进脂肪合成作用、对正常人无明显 降血糖作用，对2型糖尿病单独应用时一般不引起低血糖 与磺脲类合用，可起到协同作用，以提

25、高降血糖的疗效 Joan等对非糖尿病肥胖青少年的双盲、安慰剂对照研究的 结果：二甲双胍治疗2周后即出现空腹胰岛素的降低 二甲双胍治疗成人2型糖尿病及非糖尿病肥胖患者可引起 进食减少、体重下降，改善糖耐量和脂代谢异常 高胰岛素肥胖患儿体重的降低出现较晚，多在12周后出现 与成人相比，儿童及青少年服用二甲双胍治疗过程中胃肠 道反应很少见，十分安全肥胖伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症的 二甲双胍应用 IGT或IFG生活方式干预无效(饮食控制、150 min/周运 动，减轻体重5-10) 或已经诊断2型糖尿病或 IGT+IFG的 儿童10岁及以上 盐酸二甲双胍 500mg BID-TID，最大剂量2000mg二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”应尽早足量使用以维持更长的达标时间胃肠反应很少见，十分安全对糖代谢紊乱的青少年治疗. 体格生长评价：评估干预对身高的影响，有无性早熟倾向. 肥胖控制程度：BMI，体脂含量， 腰围身高比。. 膳食状况：评估肥胖儿童各种营养素、摄食量和烹饪方法 . 生活方式评估：饮食行为，运动时间， 生活习惯。. 心理康状况： 自我认知，自我管理，同伴关系. 合并症的评估：血压， 血脂， 血糖，胰岛素，脂肪肝等每3个月一次随访， 体重控制后6个月一次， 体重正常后1年一次定期监测