消化内镜诊治的并发症

1、消化内镜诊治的并发症一、概述内镜操作过程中并发症不可避免。医源性损伤、操作失误、诊断错误等情况均可 引起严重后果，但几乎所有的内镜医师在其职业生涯中均会经历或多或少的并发症 事件。早期识别并发症并进行至善处理对维持良好的医患关系至关重要。对并发症的 发生情况进行评估时最好采用相同的定义，根据Clavien的观点，并发症是a）操作 过程的一种后果；b）与理想过程相偏差，易影响或延迟恢复；c）引起诊断或治疗方 法的改变；具有致病性；以及e）在操作过程中或操作完成后恢复过程中发生。 Fleischer在此基础上提出了修订意见：I级并发症不危及 生命，无残留功能障碍；U 级并发症不引起功能障碍残留，但

2、需要侵入性操作处理不良后果及危及生命的事 件，如需内镜或放射学操作可分类为Ua,如需手术则分类为U b； m级并发症在经充分治疗后仍将残留功能障碍；W级并发症是致 命 的。此外，根据Cotton的定义，可在门诊处理的并发症为“轻微并发症”；需要住 院3天以内的为“轻度并发症”；需要住院4 10天的为“中度并发症”；需要住院 10天以上的则为“严重并发症”。致命并发症常使患者在30天内死亡，但如患者 持续住院接受积极治疗，也可能在30天后死亡。二、诊断性内镜检查的并发症（一）上消化道内镜检查并发症Qui ne等对13036例接受诊断性上消化道内镜检查的患者观察发现，与内镜操 作并发症相关的死亡率

3、为1/2000,死亡原因包括穿孔（n=1）、误吸（n=2）、脑血管 意外（n=1）、心肌梗塞（n=1）、活检后出血（n=1）及纵隔气肿（n=1）。1 .出血 上消化道内镜检查中出血发生率为0.01% 0.13%，最常见的出血 部 位是胃。内镜操作和活检所致的Mallory-Weiss撕裂或者对曲张静脉的损伤均 会诱发 出血，内镜检查中并发的Mallory-Weiss撕裂一般发生于胃食管交界处小弯侧上方8 cm处，有报道在8058例患者中发生率为0.16% （13例），预后较好，无需特殊治 疗。此外，在上消化道内镜检查后还可能出现腹腔内出血，出血原因可能是脾胃 韧带血管破裂。十二指肠活检（普通活

4、检钳）后可发生浆膜下血肿，严重者可发生肠 梗阻，因多次活检所致的十二指肠血肿有可能导致急性胰腺炎的发生。穿孔 上消化道内镜检查中穿孔发生率为0.02% 0.22%。治疗性内镜操 作 （食管扩张、硬化治疗及去除异物等）的穿孔发生率是诊断性检查的3倍。上消化道 内镜所致穿孔最常见的部位是咽部及食管上段，食管穿孔发生率约0.03%。颈段食管 易穿孔多源于解剖学因素，即Ze nker憩室、颈椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿 孔的原因则多以器质性病变为主，如肿瘤、狭窄、重度炎症等。术者缺乏经验以及 患者不合作也是重要因素。与食管穿孔有关的最常见的病 变为食管下1/3良性或恶 性病变引起的狭窄。食管穿孔后

5、30天的死亡率为6.4%,由于伴随疾病的不同及毗 邻大血管的存在，胸腹段食管穿孔的死亡率高于颈段食管。上消化道内镜检查所致 的胃或十二指肠穿孔非常少见。由于患者剧烈干呕、内镜操作时注气过多及溃疡部位 的活检均可导致胃十二指肠溃疡穿孔。此外，正常小肠黏膜活检也可发生穿孔。与 上消化道内镜检查相关穿孔的胸腹部X线表现包括纵隔气肿、胸腔积液、液气胸、纵 隔变宽、气胸、膈下游离气体以及皮下 气肿。十二指肠穿孔时腹膜后可见气体。内镜嵌顿纤维内镜的嵌顿常发生在食管裂孔疝、胃底和残胃。采用X线透 视下插入内镜的方法可成功地解除内镜的嵌顿。如祥曲持续存在则需紧急外科手 术。电子内镜的问世使此并发症大大减少。其

6、他 没有穿孔征象的腹膜后、纵隔以及皮下气肿是上消化道内镜检查中少 见的并发症，往往预后良好，具自限性，一般采用保守治疗。张力性气胸及张力性气 腹是上消化道内镜术的罕见并发症。与食管裂孔疝有关的上消化道内镜 检查并发症 除内镜嵌顿外，还包括呼吸道误吸和黏液进入胸腔，并继发肺不张和移位。此外， 支气管癌患者在上消化道内镜术后可能出现上腔静脉阻塞并发症。（二）结肠镜检查并发症澳大利亚一项研究（n=23508）发现，结肠镜检查的主要并发症是出血（0.21%）和穿孔（0.1%），与操作相关的死亡率为0.01%。1出血结肠镜检查很少发生出血并发症，发生率仅为0% 0.21%。出血常继 发于息肉或肿瘤等病灶

7、的破裂，也可继发于活检后。腹腔内出血是结肠镜术的罕见 并发症，常继发于肠系膜或肝撕裂以及脾破裂。穿孔与诊断性结肠镜检查相关的穿孔发生率在0%0.9%之间。最常 见的部位是直肠-乙状结肠和乙状结肠-降结肠交界处。结肠憩室病、炎症性肠病、狭 窄、放射性肠炎或手术等因素造成乙状结肠固定于盆腔时穿孔发生率较高。结肠穿 孔主要症状是腹痛、腹胀及腹膜刺激征，在结肠镜检查时出现注气不能使肠腔扩张 或吸气不能使肠腔缩小时应怀疑有结肠穿孔。有时由于大网膜或肠系膜脂 肪使穿孔 暂时闭合，导致内镜检查后数小时或数天后才出现穿孔征象，因此极易 漏诊。结肠 镜检查过程中结肠穿孔的原因分为机械性和气压性两种。机械性原因主

8、要是滑镜、 解祥、活检等操作过程，如存在肿瘤（组织较脆）、狭窄、急性炎症、缺血或吻合 口等情况，则更易发生穿孔；气压性穿孔罕见，常因肠腔内注入过多气体所致，最常 见部位是盲肠，其次是横结肠、乙状结肠和直肠。左半结肠 狭窄或回盲瓣功能不良是 气压性肠穿孔的易发因素，气体易逆行至回肠并聚集在 有病变的回肠祥，从而造成 回肠的气压性穿孔。结肠穿孔发生后，如属早期诊断（6 12小时内）、出现腹膜 刺激征、出现临床情况恶化（如败血症、肠鸣音持续消失等）、镜下看到腹膜或结肠 镜发现有远端梗阻或恶性肿瘤者主张尽早手术治疗，以降低腹膜感染等并发症发生率 和死亡率；对结肠镜术前肠道充分准备后的小穿孔、结肠镜后6

9、 8小时才发现的局 限性穿孔以及直肠、降结肠后壁发生的腹膜腔外穿孔患者可考虑保守治疗。肠道准备相关的并发症老年人进行肠道准备可能导致脱水，因此在肠道准 备过程中应注意适当补充液体。慢性肾功能衰竭患者肠道准备时应避免使用含有镁 或钠的磷酸盐。拟行息肉切除时不应使用甘露醇进行肠道准备，因为有爆 炸的危 险。目前，聚乙二醇制剂已逐渐代替甘露醇成为常规的肠道准备用药。其他结肠镜操作过程中可发生脾脏损伤，其原因是脾结肠韧带牵拉致 脾包 膜撕裂或脾与结肠间的粘连被撕破。脾脏损伤的发生率极低，主要症状是左上腹 痛，CT扫描有助于确诊，一旦发生大多需要手术治疗。结肠镜操作过程中因操作困 难或注气过多可诱发腹股

10、沟疝囊嵌顿，有时需要在X线透视引导下才能将结肠镜退 出。对重度炎症性肠病患者进行积极彻底的肠道准备时，可诱发中毒性巨结肠，而 操作不当引起肠腔过度膨胀也可诱发炎症性肠病患者发生中毒性巨结肠。结肠镜操 作过程中，当存在有亚临床阑尾炎基础、大量注气导致气压性损伤、阑尾内有粪石 嵌顿、内镜进入阑尾内造成损伤以及结肠镜消毒清洗剂戊二醛被冲入阑尾时，均易 引起阑尾炎。戊二醛进入结肠时可造成结肠黏膜损伤，引起与缺血性肠炎类似的表 现，即痉挛性腹痛、里急后重和内镜检查后48小时内直肠出血，病变具自限性，大 多采用保守治疗，预后良好。结肠镜检查后还可发 生主动脉夹层动脉瘤、缺血性肠 炎、急性肠系膜缺血，或使不

11、完全性肠梗阻转变为完全性肠梗阻，尽管这些并发症 均非常少见。此外，结肠镜后发生盲肠、横结肠、乙状结肠和小肠扭转均已见报道， 肠腔内过量注气是主要诱因，其中除了乙状结肠扭转可通过再次结肠镜解除外，其 他情况均需手术治疗。（三）小肠镜检查并发症1 .推进式小肠镜 推进式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是疼痛和不 适， 多与放置外套管和既往腹部手术史有关，疼痛可自行缓解。由于外套管的使用，小 肠镜检查中可出现胃黏膜剥脱和呕血，原因可能是在外套管插入和退出过程中胃黏 膜组织嵌入外套管和内镜之间，导致胃黏膜撕脱损伤，有时还可引起咽食管撕裂。 当外套管损伤肝胰壶腹时可引起急性胰腺炎发生。罕见的并发症还包

12、括小肠穿孔， 需手术治疗。与上消化道内镜比较，推进式小肠镜的安全性稍低。新型小肠镜不再需 要使用外套管，使上述这些并发症的发生率大大降低。2.牵拉式小肠镜 牵拉式小肠镜操作过程中最常见的不良反应是咽部不 适、腹 痛和腹泻，部分患者不能耐受小肠镜检查。少数出现鼻出血、由于内镜镜 身反复摩擦 小肠黏膜皱襞而引起的小肠溃疡和损伤性小肠穿孔等并发症。（四）超声内镜检查并发症超声内镜（EUS）应用于临床已有20余年的历史了，由于镜身直径大于普 通上 消化道内镜，在插入食管以及通过狭窄处时较为困难，但相关并发症并不多见。主 要并发症包括食管穿孔（多发生于恶性或良性食管狭窄扩张术过程中）、咽部穿 孔、十二指

13、肠穿孔以及出血等，由EUS内镜本身所造成的穿孔等并发症非常少见， 发生率约为0.05%，且EUS引导下细针穿刺操作也没有明显的并发症，因此EUS 相对较安全。但对已知或怀疑有良性或恶性食管狭窄者进行EUS操作时还是应小心谨 慎，尤其是进行食管扩张时。（五）ERCP检查并发症内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是将十二指肠侧视镜经口送至肝胰壶腹并向胰 管和（或）胆管系统注射造影剂的过程，主要并发症包括常规上消化道内镜检查的 并发症、药物反应、感染（胆管炎等）、穿孔及胰腺炎等，死亡率为0.1%0.2%。Ragunath等将ERCP操作难度分为I W 4级水平，305例ERCP检查成 功率为 80%，并

14、发症发生率4%：包括出血（1.6%）、胆管炎（0.3%）、胰腺炎（1.6%） 和穿孔（0.7%）。其中I级难度水平成功率89%,W级水平73%；1、级水平并发症发 生率4%,w级水平发生率高达9%。1胰腺炎 ERCP术后胰腺炎是指进行ERCP后出现无其他原因（穿孔等）可 解释的急性胰腺炎的临床表现，即腹痛、淀粉酶及外周血白细胞计数升高，需要 住院治疗超过24小时者。诊断性ERCP检查后急性胰腺炎的发生率为3.9%,当有 Oddi括约肌功能不良时胰腺炎发生率还要高。ERCP相关急性胰腺炎的死亡率不超 过0.5%。ERCP操作过程中，大剂量、快速高压注射造影剂、胰管内反复插入导管 或导丝是胰腺炎发

15、生的主要的危险因素，ERCP加上括约肌压力测定时、既往有胰腺炎史及经过胰管造影者发生胰腺炎的危险性更高；另一个可能的危 险因素是乳头损伤，用力过大、反复插入导管或使用尖头导管可能引起造影剂注入 黏膜下层，从而引起乳头水肿，造成引流受阻。此外，内镜器械未充分消毒也是引起 ERCP相关胰腺炎的一个直接的原因（常由假单胞菌引起）。由于以上因素，其常 规应用价值尚未明确。应用非离子型造影剂使胰腺炎发生率降低，但价格过于昂贵， 多适用于有碘过敏反应史的患者。避免或减少上述危险因素即可降低发生急性胰腺炎的危险性，如减少造影剂 注射 量、降低造影剂注射压力（缓慢注射）、避免使胰管反复显影等。多项研究表明，

16、ERCP前使用生长抑素、抑肽酶或胰高糖素等对预防注射性胰腺炎并没有明显效果， 而ERCP后禁食或避免高脂饮食有助于预防胰腺炎的发生。一旦发生胰腺炎，治疗 方法同其他原因引起的胰腺炎，即禁食、生长抑素、抗生素等治疗，少数（不到 10%）需要外科治疗。2.感染当存在假性囊肿等引起胰液引流不畅的因素，进行ERCP后又未进行 经皮、内镜下或手术引流时易引起胰腺或胆管感染，发生率较低（不超过2%）。当 胆管炎已经存在时，进行胆管的任何操作均可使胆管炎加重，当胆管内压力升高时 细菌经胆管进入血液即可出现畏寒、寒战等全身症状。预防性使用抗生素可减少菌 血症的发生，但不能减少胆管炎的发生，尤其是减压不完全或没

17、有进行减压者更易 发生。对疑有胆管梗阻者建议在ERCP检查前给予广谱抗生素。此外，应尽量避免 使胆管内压力升高，有假性囊肿者在内镜操作前应预防性给予抗生素，并在24小 时内进行囊肿减压术（手术或经皮穿刺）；有胆管狭窄造成引流不畅时可进行乳头 切开、鼻胆管引流或留置支架等。一旦发生胆管炎等继发感染，则应及时、足量应 用抗生素，并及时进行有效引流。（六）感染并发症 在免疫抑制和免疫缺陷患者，内镜检查可继发感染，这是一种罕见 的并发 症，主要病原体是沙门菌和假单胞菌，少见的还有大肠杆菌、幽门螺杆菌、克 雷伯菌、类圆线虫菌和隐匏子菌属，乙肝病毒（HBV ）和单纯疱疹病毒经内镜传 染 也曾有报道。人类免

18、疫缺陷病毒（HIV ）是一潜在的可经内镜传染的病原，即使应用 2%戊二醛浸泡2小时HIV仍可存在于内镜中，但至今尚没有报道通过内镜感染上 HIV的病例。事实上，大多数经内镜感染的发生和内镜的清洗、消毒不正确或不充分 有关。上消化道内镜检查、ERCP和结肠镜检查时菌血症（血培养证实）的发生率分别为4.2%、11%和2.2%。上消化道内镜检查时最常见的分离 菌株是溶血性链球菌和奈瑟氏菌等条件致病菌；结肠镜检查时分离菌株则主要来自 皮肤表面的菌丛。内镜操作时菌血症的发生率与活检、息肉切除、操作时间、术前 准备等因素无关，其高峰发生于术中及术后5分钟。大多数患者的菌血症是一过性 的，可自行消失，一般无

19、后遗症，很少会引起心内膜炎（发生率1/5,000,000）等严 重并发症。对内镜操作前需要预防性应用抗生素的指征有：对高危患者进行食管狭 窄扩张术、ERCP、食管静脉曲张硬化剂治疗时；对胆管梗阻患者进行ERCP时；以 及对所有患者于内镜下留置营养管时。对人工瓣膜置换术后、既往有心内膜炎史以及 胰腺假性囊肿的患者可根据具体情况决定，而对于肝硬化腹水患者、人工关节患 者、免疫功能低下患者及安装心脏起搏器的患者进行内镜操作时不推荐预防性应用 抗生素。对骨髓移植和炎症性肠病患者在内镜操作时是否需 预防性应用抗生素尚需 进一步研究证实。（七）心肺并发症 心肺并发症发生率占所有内镜相关并发症的50%，呼吸

20、心跳骤 停所致死亡 率占所有内镜操作相关死亡率的50%。内镜操作过程中易并发吸入性肺炎，而 出现 活动性消化道出血、胃或食管中有食物潴留或因梗阻导致分泌物潴留以及麻醉或镇 静状态时发生吸入性肺炎的危险性更高。吸入性肺炎发生率为0.01%0.17%，相关死亡率为4% 64%。内镜操作时由于麻醉和镇静剂的使用、胃肠胀气使膈 肌活动受限以及副交感神经反射等原因常易造成血氧饱和度降低，老年患者内镜检 查时血氧分压可降低15% 20%。内镜操作过程中还常发生心电图 改变，发生率18% 72%,平均36%。在既往有心脏病史或低氧血症史的患者可发生心律失常。内镜操作 时给予吸氧可改善老年患者的血氧饱和度，但

21、不能防止严重心率失常的发生。心电 图的变化常常是一过性的，最常见的表现是窦性心动过速、房性和室性早搏以及 ST-T改变，心肌梗塞少见。对重度冠心病或最近有心肌梗塞的患者而言，内镜操作 有一定的危险，尤其是临床情况处于不稳定状态的患者易出现严重并发症。三、内镜下治疗的并发症（一）胃、十二指肠、结肠息肉切除术并发症与上消化道息肉切除有关的并发症主要包括出血和溃疡形成，发生率为7.8%。术 后溃疡形成是息肉切除术最常见的并发症，发生率高达25%，多于术后1周发生。溃疡大小与切除息肉的大小、类型及基底大小无关，一般预后良好。 有建议对所有息肉切除术后的患者给予2周的抗溃疡治疗。胃、十二指肠息肉切 除

22、术后出血发生率为0.2% 7%，术后即刻（24小时内）出血主要原因是息肉切除过程 中电凝不完全，而迟发（息肉切除术后数天）出血则源于息肉切除部位 的溃疡形 成。部分出血患者需外科手术治疗。出血是结肠息肉切除术最常见的并发症，发生率为0.67%3.3%，有蒂和无 蒂 息肉的出血发生率基本相同，年龄、息肉大小、息肉形态及抗凝剂的使用等因素均 与出血的危险性无关。发生于24小时内的出血常由凝固的焦痂脱落引起，而数日后 发生的迟发性出血则由局部烧灼造成的溃疡侵及肠壁血管所致。大多数息肉切除所 致的出血可行保守治疗。息肉切除术后结肠穿孔发生率为0%2.3%，切除无蒂息肉的结肠穿孔率高于有蒂息肉（分别为0.8%