讲义腰膝痛左

1、林凤莲 中医科 28 床15000112.林凤莲 福建 平潭 女平潭县苏澳镇钟门村卓家庄37 号80 岁无已婚 201509 01 10 30 汉201509 0110 45 分农民 患者本人可靠 未发现 发病节气： 处暑201509 01 13 主诉 ： 腰部和双膝痛 12 年，加重 3 天。现病史 ：患者于 12 年前因受寒劳累后出现腰部和双膝疼痛，疼痛时如针刺痛，加热 后减轻，受凉或休息后加重， 活动后缓解，后在县医院院 为腰椎间盘 突出， 经间断治疗， 效果不佳。 近 3 天来，患者自觉症状加重，呈持续性 加重，为求进一步诊治，来我院求诊，门诊以“ 腰椎间盘突出症、双膝关节炎” 收入院

2、。刻下症见：腰部和双膝关节疼痛，痛处固定，胀痛不适， 时痛如锥刺，日轻夜重，活动不利，疼痛加重时不能转侧，痛处拒按，面 晦唇暗， 舌质隐青， 脉弦涩。既往史 ： 自诉有“ 腰椎间盘突出症” 病史 12 年； 无手术、 外伤史， 无“性肝炎，肺结核” 等传染病史， 无“高血压、 ”等慢 史， 无食物、药物过敏史， 预防接种史不详。个人史 ：出生居住本地，无血吸虫病疫水接触史，无传染病流行地区接触史，无烟酒嗜好。 史 ： 17 岁， 经期 3 - 5 天， 量中， 周期为 28 - 30 天，无痛经。49 岁绝经， 无物。婚育史 ： 适龄结婚，体健。史 ：中无类似病史， 中无“ ，血友病”等遗传性

3、疾病。 体格检查T36 . 5 ， P76 次/ 分， R18 次/ 分， BP 176/ 90mm Hg中医四诊 ： 望神： 神清； 语音： 语音清晰， 回答切题 ； 形体： 强 ；舌 象：舌淡，舌后瘀斑，苔微黄，脉沉弦。神志清楚，发育正常，营养中等，疼痛病容， 步入，查体合作。 全身皮肤无浮肿， 肤色正常， 皮肤温、 湿度正常， 弹性正常； 无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋未触及。头颅无畸形， 未及包块， 无触痛。五官端正， 双侧眼睑无水肿， 无下垂， 睑结膜无苍白， 虹膜无黄染， 角膜透明， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射敏感。双侧耳廓无畸形 ，外 耳道通畅无物 ，乳 突区无压痛 ，双 侧大致正

4、常； 鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，未见异常物，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛； 口唇无发绀， 口腔粘膜无破溃， 双侧腮腺开口处无脓性物， 伸舌居中， 咽部无充血， 双侧扁桃体无肿大。颈运动受限， 无抵抗，颈静脉未见怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺未触及肿大，气管居中，胸廓正常， 胸骨、胸壁无压痛， 双侧呼吸运动平稳， 触诊语颤正常， 未及胸膜摩擦感， 叩诊清音， 双肺上界正常， 双肺呼吸音稍粗， 未闻及干湿性 ； 心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内 0. 5cm，触 诊心尖搏动正常， 心界无扩大， 心率 76 次/ 分， 心律齐， 各瓣膜区未闻及 病理性杂音， 无心包摩

5、擦音， 脉率 76 次/ 分， 律齐， 无水冲脉、奇脉， 周围毛细搏动征。 腹平坦， 腹式呼吸运动存在， 腹壁静脉无曲张，未见胃、肠型及异常蠕动波， 腹软， 全腹部无压痛， 无反跳痛， 肝脾未触及， 未触及包块， 墨菲氏征， 麦氏点无压痛， 肝区无压痛， 肾区叩击痛右（ -）， 左（ - ）。肝浊音界上界于右锁骨中线第 V 肋间， 下界位于右肋缘， 脾浊音界无扩大， 移动性浊音， 肠鸣音 3 次/ 分， 未闻及振水音、气过水音及杂音。未查。专科检查 ：腰椎生理后凸约 10 mm，腰椎活动度欠佳，弯腰试验（ + ），坐位试验（ -）， 坐位申膝试验（ -）， 直腿抬高试验（ +）， 直腿加强抬高

6、试验（ + ）， 单侧膝髋屈曲试验双侧膝髋屈曲试验（ -）， 抱膝试验（ -）， 仰卧位挺腹试验（ -）， 曲颈试验（ -）， 腘神经试验（ +）， 梨状肌紧张试验左右（ - ），腰 背伸试验（ - +），俯 卧位伸腰试验（ - ），股 神经牵拉试验（ - ），跟臀试验（ - ）， 腰背旋转试验（ + ）， 展髋试验（ ）， 膝反射（ - ）， 跟腱反射（ -）， 双膝关节未见肿胀， 未见畸形， 压痛点位于髌骨周缘， 浮髌试验（ + ）， 未有波动感， 双膝有摩擦感， 膝过伸试验（ - ）， 前抽屉试验（ -），后抽屉试验（ -），挤压研磨试验（ + ）。：暂缺。初步 :中医 ： 腰痛痹症（气

7、滞血瘀） 西医 ： 腰椎间盘突出症 双膝关节炎 高血压病 医师签名： 首次病程2015- 09 - 01 - 12 : 00病史特点：1 患者老年女性80 岁，处暑季节发病。 2 腰部和双膝痛12 年，加重 3 天。3 患者于 12 年前因受寒劳累后出现腰部和双膝疼痛， 疼痛时如针刺痛， 加热后减轻， 受凉或休息后加重，活动后缓解，后在县医院院 为腰椎 间盘突出， 经间断治疗， 效果不佳。近 3 天来， 患者自觉症状加重， 呈持 续性加重， 为求进一步诊治， 来我院求诊， 门诊以“ 腰椎间盘突出症、双膝关节炎” 收入院。刻下症见： 腰部和双膝关节疼痛， 痛处固定， 胀痛不 适，时痛如锥刺，日轻

8、夜重，活动不利，疼痛加重时不能转侧，痛处拒按， 面晦唇暗，舌质隐青，脉弦涩。4 专科情况：腰椎生理后凸约 10 mm ，腰 椎活动度欠佳 ，弯腰 试 验（ + ），坐位试验（ -）， 坐位申膝试验（ - ）， 直腿抬高试验（ +）， 直腿加强抬高试 验（ +）， 单侧膝髋屈曲试验双侧膝髋屈曲试验（ -）， 抱膝试验（ -）， 仰卧位挺腹试验（ -），曲颈 试验（ - ）， 腘神经 试验（ +）， 梨状肌紧张试验 左 右（ - ），腰背伸试 验（ - +），俯卧位伸腰试 验（ - ），股神经牵拉试 验（ - ），跟臀试验（ - ），腰背旋转试验（ + ），展髋 试验（ ），膝反射（ - ），跟腱

9、反 射（ - ）， 双膝关节未见肿胀， 未见畸形， 压痛点位于髌骨周缘， 浮髌试验 （ + ），未有波动感，双膝有摩擦感，膝过伸试验（ - ）， 前抽屉试验（ -），后抽屉试验（ -），挤压研磨试验（ + ）。5： 暂缺。初步： 中医 ： 腰痛 痹症（气滞血瘀） 西医： 腰椎间盘突出症 双膝关节炎 高血压病 依据： 中医 依据： 1. 处暑季节发病； 2. 病程日久； 3. 腰部和双膝痛 12 年， 加重 3天； 4. 中医四诊： 望神：神清；语音：语音清晰，回答切题 ；形体： 强 ； 舌象： 舌质隐青， 脉弦涩； 5. 刻下症见： 腰及双膝疼痛， 双膝 活动不利； 6.专科情况： 同入院查体

10、； 7. 辅检资料： 暂缺。西医依据：1. 老年女性，体力劳动者；2. 腰及双膝关节疼痛日久；3. 腰部和双膝痛 12 年，加重 3 天； 4. 专科情况： 腰及双膝疼痛， 双膝活动 不利； 5. ： 暂缺。鉴别 ：中医鉴别：中医本病当与“ 痿证” 相鉴别。 后者主要以肢体筋脉弛缓、 肌肉消瘦、 手足痿软无力及麻木为特征的病证， 此证以筋骨痿软为主证， 后期一般不疼痛； 而本病多有疼痛症状， 肌肉萎缩乃因长期废用而逐渐形成的。 二者病因病机及临床表现各有不同， 易于鉴别西医鉴别：西医鉴别 ： 腰肌劳损： 多为慢性腰痛， 疲劳状态下发病， 与气候变化有关， 疼痛多为 胀性， 休息后可以缓解。 X

11、 光片可无异常， 也有的有先天性脊柱裂等畸形。诊疗计划 ： 1. 完善相关检查； 2. 辩证施护， 给予中医科常规护理；3. 予以控制血压， 静脉点滴活血养气；4. 予以普通针刺, 电针温经散寒， 祛风除湿， 活血化瘀， 理气止痛； 穴位 贴敷治: 疗祛风除湿； 中医定向透药疗法祛风除湿， 活血化瘀；5. 根据病情变化及时调整治疗方案医师签名：2015 - 09 - 02 18: 50科林鸿业医师查房 今日随查房， 患者诉食欲差， 症状未见减轻， 双膝关节部持续性酸胀痛可缓解， 久行、 久坐、 用力后感疼痛稍减轻， 弯腰无受限。 双膝关节疼痛， 活动不利; 患者自本次发病以来， 多食， 夜魅欠

12、安， 小便正常， 大便调， 体力体重减轻, 舌红， 苔少, 舌后瘀斑， 脉弦滑细数。 今 早 空腹 血 糖 7. 6mmol/ L ， 尿 酸 393 . 3 umol/ L ， 总 胆固 醇8. 69mmol/ L 。 血常规、 粪便常规大致正常。 科林鸿业同意以上, 今日予以普通针刺, 电针温经散寒， 祛风除湿， 活血化瘀， 理气止痛； 穴位贴敷治: 祛风除湿； 中医定向透药疗法祛风除湿， 活血化瘀， 中药内服以活血化瘀， 理气止痛， 方以身痛逐瘀汤加桃红四物汤 加减具体汤药:当归 9g红花 9g石膏 18g怀牛膝 9g秦艽 3g地龙 6g桃仁 9 g炒麦芽 10g羌活 9g没药 6g黄连

13、 6 g五灵脂 6g6g香附 3g独活 9 g六神曲炭 10g香附 3g川芎 6g升麻 9g 人参 9g茯苓 12 g白术 9g上方三剂水煎 1 剂早晚分服 余治疗仍按当前方案进行， 继观病情变化医师签名：2015 - 09 - 0310 : 30今日查房，患者诉腰、双膝部酸胀痛稍减轻，双膝关节活动稍改善。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠稍差， 二便调， 体重无变化。遵昨日医嘱增加拔罐、小针刀松解治疗。 余治疗继续， 密观医师签名：2015 - 09 - 0711 : 30今日查房，患者诉牙龈疼痛，腰部、膝部酸胀痛稍减轻，久行、久坐、用力后疼痛较前缓解， 弯腰无受限

14、。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、呕吐、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠稍差， 二便调， 体重无变化。查体可见牙龈红肿，今日治疗上予以 0 . 9 氯化钠 250ml+克林霉素 0 . 9g 静脉滴 注抗炎，2ml 静脉推注利尿，余治疗仍按当前方案进行，继观病情变化。医师签名： 2015 - 09 - 1009 : 30今日查房，患者诉腰、 双膝部酸胀痛稍减轻， 双膝、腰椎活动改善。无乏力、盗汗， 无心慌胸闷、畏寒发热等症。精神饮食可， 睡眠稍差，二便调，体重无变化。余治疗仍按当前方案进行 ，继观病情变化 。医师签名：2015 - 09 - 1310 : 56出院患者自述腰、双膝部疼痛缓解，双膝活动度改善。生命体征平稳，神清， 语音清晰， 纳可， 寐安。 舌淡苔微黄， 脉沉弦。 腰椎生理曲度存在，活动尚可， 肌肉稍紧张， L3- S1 椎体叩击痛，L3- S1 椎体旁压痛左（ +）右（ - ），压痛左（ +） 右（ -）， 研磨