呼衰护理查房演示文稿

1、呼衰护理查房演示文稿第一页，共二十八页。一、呼吸衰竭的相关知识（需简化） 1、 呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭（ respiratory failure ）。 临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。第二页，共二十八页。2、呼吸衰竭的分类（1）按动脉血气分

2、析分类 型 型（2）按发病急缓分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭（3）按发病机制分类 泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌 肉和胸廓）功能障碍 肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起第三页，共二十八页。 3、呼吸衰竭的临床表现（1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）发绀:缺氧的典型表现（SPO290%或PaO250mmHg）。（3）神经-精神症状（4）循环系统表现 心动过速；缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常 甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。（5）消化和泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿； 应激性溃

3、疡致上消化道出血。第四页，共二十八页。 4、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅迅速纠正缺氧、 CO2潴留和酸碱失衡。（1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧疗： 型； 型（3）增加通气量、减少CO2潴留 呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5）纠正酸碱失衡（6）病因治疗（7）支持治疗第五页，共二十八页。1.疾病相关知识2.病史介绍3.护理体检4.护理诊断及措施5.相关知识新进展学习内容：第六页，共二十八页。 病史介绍内容 床号：13床 姓名：姚南均 性别：男 年龄：73岁 住院号：15031092 西医诊断：

4、 1、慢性阻塞性肺病急性加重期；呼吸衰竭；2、慢性肾脏疾病； 3、高血压三级；4、心功能不全；房颤 中医诊断：1.风寒袭肺 2.痰湿蕴肺 辨证分型：喘急胸闷，咳漱声重，痰多清稀色白，伴有恶寒发热，头痛，鼻塞，流清涕，无汗，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧。喘咳胸闷，咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多易咯，舌苔白腻，脉弦滑。 第七页，共二十八页。病史介绍： 患者姚南钧男 因“慢性咳喘10余年，加重4天”于2月19日入院。入院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期；呼吸衰竭；2、慢性肾脏疾病；3、高血压三级；4、心功能不全；房颤。入院后予以抗感染，化痰，平喘对症治疗；患者期间出现右侧头疼反复持续加重；曾与神经内科联

5、系予以相关对症止疼治疗，效果不佳；曾因呼吸衰竭行气管插管呼吸机辅助呼吸，并成功脱机拔管。今日因患者咳嗽咳痰明显，痰不易咳出，血氧饱和度下降，神志嗜睡，予气管插管后转入我科进一步治疗。 第八页，共二十八页。病情进展：4.11 21:15 患者因呼吸费力、监护室血氧饱和度低转入我科来时带入气管插管一根畅，立即呼吸机应用；4.12 9:50 遵医嘱行右侧锁骨下穿刺置管术，手术顺利；4.13 9:07 遵医嘱留置胃管，鼻饲饮食；4.164.18 患者病程中多次出现高热，呼吸费力，血压下降至70/45mmHg左右，汇报值班医生后遵医嘱予物理降温，多巴胺、肾上腺素组液体应用后，症状较前好转，恢复正常水平；

6、4.19 15:50 患者于15:35出现心跳骤停，监护示心率为直线，SpO2 BP测不出，触及大动脉搏动消失，听诊心音消失，立即遵医嘱予人工胸外心脏按压，并予肾上腺素应用。经持续的人工胸外心脏按压及反复的肾上腺素应用，患者于15：37恢复自主心跳； 18:30 患者再次出现心跳骤停，监护示心率成一条直线，触及大动脉搏动消失，立即予人工胸外心脏按压，肾上腺激素应用，并予多次电除颤； 19:00 患者自主心率仍不能恢复，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，四肢冰冷，宣布临床死亡。第九页，共二十八页。辅助检查： 4.12 心电图示： 1、心房颤动 2、完全性右束支传导阻滞 4.14 CT示： 1、颅

7、底恶性肿瘤伴枕骨斜坡，颞骨恶性破坏及左顶叶转移性肿瘤可能性大 2、纵隔多发肿大淋巴结第十页，共二十八页。 日期项目4月11日4月13日4月14日4月16日红细胞(3.55.5）1012/L2.532.602.912.69血小板(100300) 109/L87939394血红蛋白（110160g/l）80828579血钾（.）mmol/l3.02.93.23.59辅助检查第十一页，共二十八页。护理诊断与措施第十二页，共二十八页。护理诊断及措施：4.11 P1清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关 I1 保持呼吸道通畅，适时机械吸痰。 观察痰液的性质与量，并准确记录 遵医嘱

8、应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。 4.12 O1 呼吸道通畅，分泌物减少第十三页，共二十八页。护理诊断及措施：4.12 P2气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关I2 机械通气 气管插管，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。 密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。4.13 O2 患者SaPO2 98%,未出现缺氧及二氧化碳潴留症状第十四页，共二十八页。4.12 P3：口腔黏膜改变的危险-痰热上扰清窍、 口腔 污秽腐臭。与机械通气，长期鼻饲机

9、体抵抗 力降低有关 I3:1.检查患者口腔黏膜是否存在病灶、溃疡、出 血等情况，发现异常及时报告医生 。 2.每天口腔护理TID,口腔护理应选用合适的漱 口液，如银花甘草液。 3.长期使用抗生素时，应注意口腔有无霉菌感染4.15 O3 患者口腔黏膜完整15第十五页，共二十八页。4.12 P4：低效型呼吸型态与呼吸衰 竭、肺部感染有关.I4：1.遵医嘱立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸。 2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 3.严密监测病人生命体征变化，尤其是呼吸 的频率、节律、深度及使用呼吸机情况。 4.根据动脉血气分析值变化调节呼吸机参数，调节呼吸机参数时要严密观察病情变化，如有异 常立

10、即报告医师配合处理。 5.使用呼吸机时，应注意观察呼吸机管路及人工气道有无漏气现象，以免造成通气不足。4.13 O4：患者仍使用呼吸机辅助呼吸。16第十六页，共二十八页。4.120P5：自理能力缺陷-与药物抑制，长期 卧床有关。 I5：1.协助病人翻身、拍背，每1-2小时为患者更换体位，按摩受压部位，保持肢体功能位。加强患者的肢体功能锻炼。 2.做好病人日常基础护理，每天口腔护理TID，床上擦浴及会阴擦洗BID，头面部清洁，全身擦浴每天2次，每周洗头一次，每日中药泡足，定期洗头剃胡须，保持三短七洁。 3、按时按需协助病人进食。 4、随时清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通畅。 5、大小便后及时清洁肛

11、周及会阴，随时更换污染的床单及被套。 4.13 05：患者生活仍不能自理17第十七页，共二十八页。4.12 P6：排便形态改变-与元气虚弱，开核无权 ，长期卧床有关 I6：1.保持病室环境整洁，空气清新。定时开窗通风，去除病室内不良气味，使病人舒适。 2. 遵医嘱行留置导尿，密切观察尿液的颜色、性质及量，每日做好会阴擦洗。必要时行膀胱冲洗 3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受压，定期挤压，保持尿液引流通畅，避免堵塞。 4.注意观察患者排便情况。每次大便后及时清洗，大便数多时，做好肛周护理。 5.为患者鼻饲饮食时注意饮食的温度、浓度适宜，餐具清洁，严防腹泻的发生。 6.保持床单位清洁干燥，污染的

12、衣被及时更换被单上垫护理床垫及软纸。4.15 O6：患者现仍留置导尿管18第十八页，共二十八页。护理诊断及措施：4.12 P7营养失调 低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。 I7 评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。 补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。 观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。4.13 O7 患者皮肤弹性尚可，鼻饲管通畅，二便正常第十九页，共二十八页。护理诊断及措施：4.13 P8皮肤完整性受损与皮肤水肿，长期卧床有关I8勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压，受

13、压部位可用赛肤润外喷。保持床单位的整洁、干净，给予气垫床。患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。 脚跟用水袋保护。4.16 O8患者皮肤无压疮，无水肿发生，整体清洁第二十页，共二十八页。护理诊断及措施：4.14 P9有意外脱管的危险.与患者烦躁有关I9: 1.妥善固定各管道，做好标记并记录刻度，做 到班班交接。 2.合理使用约束带，取得家属的同意，使用床 栏。 3.患者烦躁时遵医嘱给予镇静剂，使用镇静剂 要适时给予镇静评分，适时唤醒病人。 4.患者清醒的时候，应向患者告知保留各管

14、道 的目的和重要性，防止自行拔出 4.17 O9:患者未出现意外脱管第二十一页，共二十八页。护理诊断及措施：4.15 P10 有并发VAP（呼吸机相关性肺炎）的危险 与年纪大，有慢性肺病，通气时间长，上机前已使用抗生素有关。 I10清除口咽部的分泌物，充分引流痰液 防止院内交叉感染，保持室内良好的通风环境 呼吸机回路管道上的冷凝水连续使用48小时后应给予更换，清理时避免吸入气道 4.18 010患者未并发VAP第二十二页，共二十八页。护理诊断及措施：4.15 P11 潜在并发症：重要器官缺氧性损伤 与患者缺氧状态有关 I11 体位休息：帮助病人采取合适体位，一般采取半卧位或坐位，借此增加辅助呼

15、吸机的效能 给养：氧疗能提高肺泡内氧分压，使PaO2和SaO2升高，从而减轻组织损伤，恢复脏器功能 应用抗生素的护理：按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切观察药物的疗效以及不良反应 4.18 O11 重要器官未出现缺氧性损伤第二十三页，共二十八页。相关知识新进展第二十四页，共二十八页。机械吸痰：1、吸痰频率根据分泌物的量决定。2、每次吸痰前后给予纯氧吸入3min，每次吸痰时间少于15s，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 35 分钟，患者耐受后再进行。 3、插管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜的损伤。4、采取左右旋转并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。5、吸痰时注意观察患者的反应，如面色、呼吸、心律、血压等。第二十五页，共二十八页。6、吸痰管退出后再抽吸无菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰导管。7、吸痰时严格无菌操作，手法正确，动作轻柔快速，避免产生肺部感染、支气管粘膜损伤及支气管痉挛等不良后果。8、贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。第二十六页，共二十八页。气管插管的护理：1、保持呼吸管道固定及通畅，防止移位、脱出和管道打折每班测量和记录气管插管外露的长度。2、定时检查气囊压力，气囊压力应低于气管粘膜毛细血管经脉端压力（18mmHg），一般不宜超过15mmHg。3、及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。4、注意湿