2021年护理质量管理实施方案

1、 4/42021年护理质量管理实施方案 2015年护理质量管理实施方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据二级综合医院评审标准实施细则，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。 一、指导思想 1、全面实施质量管理和全程质量控制。 2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。 3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。 二、质量管理目标 1、

2、基础护理合格率90%。 2、特一级护理合格率95%。（危重症） 3、各专科质量管理合格率90%。 4、护理人员专业理论考核合格率95%。（合格分80分） 5、护理人员专业技能考核合格率95%。（合格分90分） 6、护理文件书写合格率90%。（合格分80分） 7、急救物品完好率100%。 8、消毒灭菌合格率100%。 9、病区管理合格率达到95%。 10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。 11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。 12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。 13、病人对护理工作的满意率90%。 14、护理人员培训率达到95%。 15、年工作计划完成率95%。 三、质控

3、组织结构 医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。 （一）医院护理质量管理委员会 人员组成：主任：王金秀（业务副院长） 副主任：张杰（护理部主任） 委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞 张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟 王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮 郑凯利 下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。 （二）医院护理质量监控组：下设7个小组 分工：1、护理管理质控组组长：张小文 组员：卢小宁周童 检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基 知识 2、安全管理质控组组长：刘欣 组员：谭广霞葛琴芳

4、 检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、 仪器设备管理、应急预案、人员配置 3、护理效果质控组组长：王芳（妇） 组员：翟丽萍程红妮 检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理 4、护理文书质控组组长：卢小宁 组员：王秀勤丁慧玲 检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册 5、优质护理质控组组长：张小文 组员：李萍王芳（妇） 检查项目：优质护理服务、护理带教、护士行为规范 6、满意度调查组组长：李小娟 组员：王亚娟 检查项目：各项满意度调查 7、护理培训及考核小组（分3个小组） 内科组组长：周童 组员：李萍王秀勤卢小宁张玉萍李小娟 外科组组长：董晓静 组员：翟丽萍张

5、小文丁慧玲王芳屈振菊 重点科室组长：刘欣 组员：程红妮谭广霞葛琴芳王亚娟 检查项目：护士操作培训考核 （三）科室质量控制小组 由护士长、主管护师或业务骨干等组成。 四、职责 （一）医院护理质量管理委员会职责 1、在分管院长的领导下，根据陕西省护理质量标准要求，结合我院实 际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，坚持护理质量持续改进。 2、不断完善各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评 价体系。 3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作， 认真总结并量化检查结果，对存在问题分析原因，提出整改，定时反馈，督促落实。 4、对临床护理设

6、施及设备的更新提出建议。 5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。 6、每季度向医院质控办提交全程护理质量考核结果。 （二）护理质量监控小组职责 1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。 2、根据相应的护理质量考核标准，对医院所有科室进行护理质量的检查和 监控，并督促落实整改到位。 3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。 4、每月将检查结果上报至护理部。 （三）科室质量监控小组职责 1、按照全院护理质量控制与持续改进方案，结合科室实际特点，制订 相应的操作性强的科内质控方案。 2、定期组织科室护士学习质控标准、护理常规、操作规程等，强化质量意 识与安全意识。

7、 3、严格执行各项护理工作程序，全面负责本科室各环节护理质量控制工作。 4、按护理质量标准及考评办法，每周对本科室护理质量分项进行考评一次，并做好记录，对存在问题及时反馈整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。 5、每月召开质控小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题，分析 原因以及整改措施是否有效，对改进情况进行评价。 6、每月向护理部上报本科室护理质量监控结果。 五、质量考评制度 1、实行院、科两级护理质量管理，配备专（兼）职人员负责质量管理工作， 两级考评，形成有考评结果，问题原因分析，整改措施的书面材料。2、院级护理质量控制小组负责全院各科室的环节及终末护理质量控制工 作，每季度对各

8、科室护理质量进行全面检查、考评，每月分项目对各科室护理质量进行检查、考评，并将考核结果以护理质量改进反馈回复书的形式反馈给科室，各科室对存在的问题要认真分析原因，制定改进措 施，护理部追踪检查整改效果。 3、科室质量管理小组，负责本科室的护理质量控制工作，每月对本科室护 理工作进行全面检查、考评。 4、护理部、科室护士长及质控人员，要利用深入科室或在平时工作中随时 注意发现问题，及时指出纠正。 5、质量控制应有文字记录，并由质量控制组织形成报告，定期逐级上报。 六、质量控制工作方法 1、完善标准。季度根据等级医院评审标准，修订完善护理质量评价标。季 度组织各科室质控组进行一次护理质量培训，学习

9、质量考评标准，提高科质控组的工作能力。 2、调整分组。将院质控组细化分工，明确职责，采取定期、不定期的方式 每月对全院质量进行检查，查找工作中存在的不足，对薄弱环节进行分析，提出整改措施，并做好跟踪评价。 3、目标管理。各科室根据实际情况在护理部总体目标的前提下制定出分目 标，护理部做好指导、协助、监督工作，采取自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。 4、落实奖惩。按照目标管理要求，年终将目标考核结果与护士长的评先选 优、绩效奖金挂钩，对目标实现且质量考核前二名的护理单元进行奖励，后二名的护理单元酌情处罚。 七、护理质量管理持续改进方案 1、根据医院的总体规划，结合本部

10、门、科室的特点及工作重点制定年度工 作计划、季度工作计划及周工作计划。 2、根据工作计划制定具体考核办法。 3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情 况。 4、由院护理质量控制组、科室护理质量管理小组共同完成临床护理工作质 量检查，将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 5、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改办法告知全院护理人 员。 6、护理质量检查结果作为科室护理质量进一步改进的参考，并作为护士长 管理考核的重点。 7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记，制定 相应护理常规，报护理部审批、备案。 八、质量控制要求 1、统一认识，加强领导。各科室贯彻“质量、安全、服务、管理、效益”的 管理理念，落实护理目标责任制，调动人员积极性，确保护理质量持续改进。 2、认真组织，扎实推进。各质控组要按照分工，实行组长负责制，突出重 点，按计划有步骤落实检查与考核，提出有效的整改措施，提升护理质量，确保护理安全。 3、严格督导，注意实效。发挥质量管理追溯机制作用，各质控组每月汇总情 况，