外科学围手术期处理

1、 围手术期处理PREOPERATIVE and POSTOPERATIVE CARE 上海交通大学附属瑞金临床医学院 外科教研室 定 义 (Definition)围手术期一般指病人确定手术治疗时开始，到与该次手术有关的治疗结束为止的一段时间。该阶段以手术为中心，包括手术前、中、后三个阶段的处理。Perioperative Care Three Phases : PreoperativeIntraoperative Postoperative手术前准备的原则(Points-in-Preop.)了解患者的全身情况评估患者对手术的耐受力监控手术的危险性 手术的分类 (Classification)

2、择期手术(Selective Surgery) 限期手术(Restrictive Surgery) 急症手术(Emergent Surgery)术前常规 (Routine Preoperative Testing)询问病史（History .）体格检查 （Physical Exam.）实验室检查 （Lab.） 一般检查: 血、尿、便 血生化 凝血功能（PT、APTT) 心电图 X线检查 一般准备心理准备 Psychological Preparation 针对病人术前恐惧、焦虑、紧张等情绪；术后疼痛、体位不适等心理症状，从关怀、鼓励角度出发，作好解释工作，争取病人的配合。一般准备生理准备 Ph

3、ysical Preparation 适应性锻炼(Adaptive Exercise) 体位、咳嗽、咳痰、大小便、术前2周禁烟 输血和补液(Transfusion) 血型、配血、纠正贫血 热量、蛋白质、维生素 (Maintenance of Fluid, Electrolyte and Nutrition)一般准备生理准备 Physical Preparation 预防感染(Prevention of Infection) 1. 无菌操作原则 2. 预防性抗生素使用 Prophylactic Antibiotics 感染切口、肠道手术、 手术时间长、 污染创伤、癌肿与血管手术、 替代物植入、器

4、官移植一般准备生理准备 Physical Preparation 胃肠道准备(Gastrointestinal Preparation)腹部手术 （1）术前12小时禁食 (NPO,non per os /fasting diet)，术前4小时禁水 （2）术前一日晚清洁洗肠 (enema or purgative) （3）术晨置胃管 (nasogastric tube insertion)结肠或直肠手术 （1）术前1-2日流质饮食 （2）术前口服12h肠道抗菌药一般准备生理准备 Physical Preparation 其他： 体温升高 月经 导尿管 假牙 饰品特殊准备营养不良 (Malnutr

5、ition) 低蛋白血症 血容量减少 耐受失血休克 能力下降 组织水肿 影响伤口愈合 术前注意纠正，给予血浆、白蛋白静脉输注特殊准备脑血管疾病 (Cerebrovascular Diseases) 80%发生术后低血压和房颤， 危险因素：老年 高血压 糖尿病 房颤 脑卒中：推迟2周，最好6周。高血压 (Hypertension) HP140/90mmHg,无需特殊处理 HP140/90mmHg，术前给予适合的降压药物，使血压稳定于一定水平特殊准备 (Cardiovascular Diseases)心脏病类型手术耐受力非紫绀型先天型、风湿性和高血压心脏病，心律正常而无心力衰竭的趋势良好冠状动脉硬

6、化性心脏病，房室传导阻滞较差，必须作充分的术前准备急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭甚差，除急症抢救外，推迟手术心脏病风险指数(GOLGMAN)项目 风险因素 记分病史 年龄70 5 心梗史 5个室性早搏/分，近期 7 有非窦性节律或心房期前收缩实验室检查 血气分析,肾功能 3*5手术种类 3*4心脏病风险指数(CRIS)心脏病风险指数的分级:分级 评分 风险概率 I 级: 0-5分, (0.3-3%)II 级: 6-12分, (1-10%)III级: 13-25分, (3-30%)IV级: 26分, (19-75%) 禁忌所有手术.特殊准备心血管疾病(Cardiovascular Disea

7、ses)依据心脏危险指数（CRIS) 评估，心功能测定纠正水、电解质失调纠正贫血治疗心律失常心梗病程6M，可以施行手术；心衰控制3-4W后再手术特殊准备肺功能障碍 (Pulmonary Dysfunction) 常见病因：COPD 感染 吸烟主要表现：PaO26Ka FEV12L 或9.3kpa 8.0kpa 90% 90% 7.1kpa最大通气量70% 6070% 6040%术前处理 (Managements-Preop.)禁烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药物避免应用抑制呼吸和增加痰液粘稠度的药物控制感染，改善肺功能特殊准备肝脏疾病 (Hepatic Dysfunction

8、)病因：肝硬化严重度评估： Child 分级内科治疗：改善营养、输注白蛋白、 补充维生素、使用利尿剂控制腹水特殊准备 （Renal Dysfunction）测定法肾功能损害轻度中度重度肌酐清除率ml/min51-8021-5020血尿素氮7.5-14.314.6-25.025.3-35.7特殊准备 （Renal Dysfunction）肾脏疾病避免使用有损伤肾功能的药物重度肾功能不全的病人术前透析特殊准备糖尿病 (Diabetes Mellitus)糖尿病治疗：手术耐受力差，术前应控制血糖水平，术前血糖宜控制到轻度升高（8-10 mmol/L）状态为适宜并发症的治疗：纠正水、电解质代谢失调和酸

9、中毒，改善营养状况，预防性抗生素治疗。术中术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素（insulin）。并发症和死亡率同比高50%。特殊准备下肢深静脉血栓形成的预防：危险因素：40岁、肥胖、吸烟、静脉曲张、血栓病史、大手术（盆腔和下肢）手术时间长和血液学异常。深静脉血栓和肺动脉梗塞。预防：肝素、法华林和下肢间隙性加压。特殊准备凝血障碍（Coagulation Disorders） 血小板凝血酶原时间 (prothrombin time)活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplastin time) 手术后处理POSTOPERATIVE CAREDefiniti

10、on术后处理阶段： 主要包括手术室和麻醉复苏室、术后恢复几天内的整个治疗过程。 Postoperative care is the management of a patient after surgery. This includes care given during the immediate postoperative period, both in the operating room and postanesthesia care unit (PACU), as well as during the days following surgery.术 后 监 护生命体征：血压 脉搏

11、呼吸中心静脉压（CVP）的测定保持呼吸道的通畅 自主排痰、吸痰维持出入量的平衡: 补液量、速度引流管（Drainage）: 颜色 引流量 再次手术的指征体 位（Positioning）全麻未清醒: 取平卧位（supine position ) 头侧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h颅脑手术后：头高脚低斜坡卧位颈、胸手术后：高半坐卧位（semi-sitting position）腹部手术后：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术后:仰卧位或俯卧位 (prone position)腹腔内感染的病人：取半坐位或头高脚低位各种不适的处理 疼痛（Pain）处理原则： 减少刺激 口服镇痛药物（Analgesi

12、c) 肌肉或皮下注射止痛药物 镇痛泵(自控镇痛泵,Patient Controlled Analgesia,PCA) 消化道反应恶心、呕吐（Nausea & Vomiting)原因：麻醉反应、颅内压增高、糖尿病、电解质紊乱处理：镇静、镇吐、对症处理呃逆（Hiccup)原因：麻醉反应、膈下感染处理：对症处理、穿刺引流消化道反应腹胀（Abdominal Distention )原因：胃肠蠕动受抑制(enteroparalysis) 低钾(kaliopenia) 腹膜炎肠粘连等处理：胃肠减压(gastrointestinal pression)、 放置肛管尿潴留 (Urinary Retention

13、 )原因：麻醉后排尿反射受抑、 切口疼痛、 不习惯床上排尿等处理：热敷、按摩、镇静止痛、 导尿(urethral catheterication )活动和起床 Early Getting Up and Exercise原则：尽早起床活动优点：增加肺活量 改善血液循环 促进切口愈合 预防静脉血栓形成 促进肠道功能的恢复饮 食 Diet非腹部手术局麻下手术：术后即可进食蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者：术后3-6h可给予饮食全麻者：待麻醉清醒、恶心和呕吐症状 消失后，根据手术性质可进食饮 食 Diet腹部手术胃肠道手术：一般禁食24-48h 胃肠道功能恢复，肛门排气排便后 流质 半流质 普食伤口拆线时

14、间(Suture Removing) 头，颈部 4 5 天 腹部及会阴 6 7 天 胸部 7 9 天 四肢 10 12 天 减张缝线 14 天外 科 切 口 分 类 Incision类切口：清洁切口类切口：可能污染切口类切口：污染切口切 口 愈 合 分 级 Healing甲级愈合: 愈合优良乙级愈合: 局部炎症，积液丙级愈合：化脓术 后 并 发 症 的 处 理Complications in Postop.术 后 出 血 Haemorrhage 原因： 术中止血不完善 术后原因多样：结扎线脱落 渗血，DIC等表现和诊断：敷料渗透 引流鲜血性 量多 失血性休克症状 注意观察生命体症 腹腔穿刺、X

15、线检查等预防和治疗：术中止血彻底 积极抗休克治疗，必要时需再次手术术后发热 Pyrexia 非感染性发热 吸收热(absorption fever)： 坏死组织降解，吸收 38.5。C 动态下降感染性发热 肺不张(atelectasis) 1 天 肺部感染 3-4 天 尿路感染 5-7 天切 口 感 染 Wound Infection原因：无菌技术、细菌、血肿、异物、局部供血、肥胖、糖尿病、全身抵抗力等表现和诊断：疼痛加重、体温升高、 血像变化、局部改变等；穿刺和细菌学检查防治：无菌操作、严格止血、抗炎治疗、切开引流肺部并发症 POPC, Postoperative pulmonary com

16、plications 肺不张（Atelectasis) 原 因： 咳痰不利，痰液阻塞支气管 临床表现：术后短期高热,呼吸,心率增加 X线片可见肺萎陷 处理原则： 雾化，鼓励病人咳嗽排痰 气管镜吸痰，气管切开tracheotomy肺 不 张肺部并发症 POPC, Postoperative pulmonary complications 肺炎（Pneumonia )吸入性肺炎 (inhalation pneumonia) 原因：胃反流、内容物吸入 治疗：置胃管、气管镜吸引医源感染性肺炎 ( ial pneumonia) 原因：痰液阻塞支气管，长期卧床 治疗：鼓励咳嗽排痰，抗生素治疗肺部并发症 P

17、OPC, Postoperative pulmonary complications 肺水肿（Pneumonedema )原因：补液量过多过快、左心功能不全症状：心跳呼吸加快、缺氧 紫绀、粉红色泡沫痰（frothy sputum )治疗：控制输液量、利尿剂、强心剂尿 路 感 染 Urinary tract infection原因：长期留置导尿管，尿潴留等表现和诊断：尿频（pollakisuria ) 尿急 尿痛(stranguria )和排尿困难(odynuria ) 发热 脓尿(pyuria) 血尿(hematuria )防治：防止尿潴留、导尿和膀胱冲洗切 口 裂 开 Wound Dehis

18、cence, Hemorrhage, Evisceration原因：营养不良、缝合技术、腹压增高等表现和诊断：切口疼痛、突然松开、肠 或网膜脱出防治：减张缝合、良好麻醉情况下缝合、 避免腹压增高 手术重新缝合其 他 并 发 症深静脉血栓形成 (Deep Venous Thrombosis) 多发生于下肢 最严重的并发症 - 肺栓塞 (Pulmonary Embolism)心律不齐、心肌梗塞 (Arrhythmia and Myocardial Infarction)急性胃扩张 (Acute Dilatation of Stomach) 早期发现,及时置胃管吸引 补充血容量和纠正水电解质、酸碱失

19、衡精神症状 (Psychiatric Symptoms)Resources BOOKSBeauchamp, Daniel R., M.D., Mark B. Evers, M.D., Kenneth L. Mattox, M.D., Courtney M. Townsend, and David C. Sabiston, eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 16th ed. London: W. B. Saunders Co., 2001.Lawrence, Peter F., Richard M. Bell, and Merril T. Dayton, eds. Essentials of General Surgery, 3rd e