COPD护理病历甄选

1、.COPD 护理病历（优选.)COPD 71 岁，农民。主诉： 反复咳、痰、喘 20 余年，再发伴头晕、呕吐 3 天于2013-3-13 9：22 步行入院。详细资料：、老年男性，慢性病程。急性起病。既往有慢性浅表胃炎、反流性食管炎病史 2 年余，未规律服药治疗。有冠心病”病史 2 年余，未服药治疗。否认烟酒嗜好史。否认过敏史。 、自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续 23 个月。曾多次在诊所就诊。诊断为 “慢性支气管炎，肺气肿 ”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。病情渐加重，近 2 年来上 2 楼，洗澡等活动

2、后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。近 3 天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。今为进一步治疗来我院，门诊拟慢性阻塞性肺病收入我科。近 3 天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重未监测。 身体评估：、入院查体：T36.1 R22 次/分 P78 次分 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。心率 78 次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣

3、音正常。双下肢无水肿。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人 照 顾 较 好 ， 经 济 上 得 到 子 女 帮 助 。 实 验 室 检 查 ： 血 常 规 ：WBC5.87*109/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*1012L,HBG:119gL,PLT:217*109L. 动脉血气分析： ph7. 401,PaO2，PaCO2 ，HCO3 22.3mmol L X 线胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。、慢性浅表性胃炎 、头痛查因：脑动脉硬化？ 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗，于西比灵止眩

4、晕脑蛋白水解物营养脑神经的治疗。【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。1 诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。2 预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35 2 预期目标 病人将能维持有效的换气量。（三）气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。 。诊

5、断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X 线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。预期目标 无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸（四）活动无耐力与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。2 预期目标 病人活动耐力增加（六）睡眠形态紊乱呼吸困难有关，咳嗽有关。1 诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺 i 干湿罗音和哮鸣音 2 预期目标 病人能维持正常睡 1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既1/ .往有反复受

6、凉史，发病后未及时就诊。2 预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复自发性气胸 1 诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。 2 预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。 【护理计划表】日期 护理诊断护理措施 理论依据 效果评估 （问题） 2013-3-13 高危跌倒须陪人陪护病人高龄、病人安全危险 及加床栏 头晕，有得到保障 喘。 低效型呼 1 鼻导管吸主诉胸闷、气促缓解 吸形态 氧12L/min 气促 清理呼吸采取舒适 1 有利于 1.12 周内道无效 痰易咳出，的自食，取膈肌运动痰量减少座位或半

7、及咳嗽排甚至消失； 坐卧位； 痰2给予充足 2 有利于维2.一周后呼的水分或持呼吸道吸音正常，热量，每日粘膜湿润，啰音减少饮水湿化痰液，或消失 1500ML 以促进机体上，适当增病变组织加蛋白质修复和维生素 3 使分泌物的摄入；从远端移 指导深呼向大气道吸和有效随咳痰排的咳嗽，每出，维持气 24H 进行道通畅数次随意 4湿润气深呼吸和道，促使咳有效的咳嗽嗽。如意识 5 控制炎不清，可协症，减少痰助气管内液，缓解支吸痰；气管痉挛，4.按医嘱施行增加通气超声雾化量等吸入疗 6 充分发法挥上呼吸 5.遵医嘱给予道的自然抗生素，痰防御功能，液稀释剂减少呼吸和解痉平道粘膜的喘药刺激 6.保持舒适，洁净的

8、环境，室温维持在 50%60%为宜 低效型呼1 遵医嘱使 1 缓解支病人主诉吸形态用解痉平喘气管痉挛气急程度药2 有利于减轻 2 坐卧位，鼓膈肌下降励深呼吸3 提高动脉 3 吸氧血氧分压12L/min 了解病情 4 评估生命变化体征，神志，4 了解缺呼吸的改变氧，二氧化 5测动脉血碳潴留情气分析况气体交换 1 观察动脉 1 了解通入院后动受损血气的改变气血流改脉血气分 2 持续低流变程度，避析能维持量吸氧免合并症在正常范 3 卧床休息2 改善吸围 4 协助翻身，氧，改善小观察体位改发生高血变对呼吸的氧抑制呼影响吸 5 协助清除 3 减少耗痰液能 6 深呼吸，有4 有利于效咳嗽通气血流改善，缺氧

9、纠正5 维持气道通畅，增加换气量 6 维持气道通畅 活动无耐 1 鼻导管吸 1 提高动2 周后病人力氧 12L/min 脉血氧分能独立进2 鼓励和帮压，纠正低行正常生助病人行有氧血症活料理，并效咳嗽 2 促进排痰下床走动， 3 遵医嘱使3 缓解支气急，乏力用解痉气管痉挛减轻 4 指导缩唇，4 加强膈腹式呼吸肌运动改 5 协助制定善通气合适的饮食 5 增加营计划养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量 呕吐少量遵医嘱使用 、 病人的胃内容解痉 有慢物性胃炎、用药的副作用 体温过高 1遵医嘱给 1 使炎症 1 周内病人予抗生素治尽快消失体温降至疗2了解炎正常 2 每46 周测症情况，评体温和观察估治疗效生

10、命体征果 3 提供舒适，3 促进恢复洁净的环境4 促进散热 4 必要时物 5补充液理降温体和电解 5 鼓励多饮质水，增加进食 6 预防感欲，如不能进染 食则予补液，2L/d 以上 6 做好皮肤，口腔护理 知识的缺 1 改善居住 1 减少呼出院前病乏 人和家属环境，避免吸吸道刺激懂得预防入刺激性气因素再感染的体或过敏物2 减少感措施2 季节变化染机会期间注意保 3增强体暖，预防感冒质3 耐寒锻炼，4 防止疾呼吸锻炼和病进一步增加全身运发展动 5 及时给予 4 有症状时指导和帮及时用药助 5 嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识 睡眠形态 1 睡前协2/ .助 1 促进睡眠病人睡眠紊乱时间增加，放松，取舒适 2 防止缺质量提高坐卧位。氧 2 低氧血症 3 消除支时吸氧气管痉挛 3睡前使用和痰液对支气管扩张睡眠的干剂，或协助清扰除呼吸道分 4降低外泌物 来刺激 4 减少噪音，维持促进睡眠的环境 潜在并发症1 注意观察的 1 气胸发生时无病发症