全科医学-上海交通大学医学院精品课程

1、中国社区卫生服务现状和可持续发展策略Status quo and development of CHS in China上海第二医科大学鲍 勇 1社区卫生服务 定义(conception) 历程(course) 现状(status quo) 问题(problem) 发展(development)2社区卫生服务社区卫生服务概念3社区卫生服务（一）社区(community)定义社区是指由若干社会团体或社会组织聚集在一定地域所形成的生活共同体。在中国，城市社区一般指街道和居委会，在农村指乡镇。4社区卫生服务5社区卫生服务6社区卫生服务构成社区的要素是(essential factors of mak

2、ing up of community) 1以一定社会关系(social relationship)为基础组织起来共同生活的人口。 2一定的地域条件(zone condition)。 3生活服务设施(service establishment)。 4特有的文化背景(culture background)、认同意识和生活方式(living fashion)。 5一定的制度和管理机构(system and management institutor)。7社区卫生服务社区卫生服务是社区建设(community construction)的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构领导下，以基

3、层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需要和需求(need and demand)为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基本卫生服务(primary health service )。（二）社区卫生服务定义8社区卫生服务中国社区卫生服务历程Course of community health service in China9社区卫生服务一、启动期(a period of time of

4、startup)1. 96年卫生工作会议2. 97年济南会议二、试点期(a period of time of experimemt)1. 98年14城市试点，医保会议2. 99年十部委会议意见3. 00年八部委会议改革4. 01年成都会议试点总结5. 002年11部委意见三、发展期(a period of time of development)003年2月卫生部三大任务：示范城区、政策研究课题、成立社区卫生服务协会10社区卫生服务10月10日在北京启动11社区卫生服务10月10日成立12社区卫生服务会长李长明司长13社区卫生服务副会长张朝阳副司长14社区卫生服务中国社区卫生服务现状Stat

5、us quo of CHS in China15社区卫生服务（一）政府对社区卫生服务的组织工作比较重视，已经形成“政府领导，部门协调，街道搭台，卫生实施，社会参与”(government leading,department joint,street building,sanitation making,society join)的社区卫生服务组织网络格局，为社区卫生服务的可持续发展奠定了良好的政策基础。 16社区卫生服务市级政府有社区卫生服务文件下发，区级政府有社区卫生服务领导小组，调查框架5千万人口，平均每11万人口有1个中心，3万人口有1个站。重视力度较大的政府有北京、上海、天津、广州、

6、江苏、河北等。17社区卫生服务组织网络是“政府领导，部门协调，社区搭台，卫生唱戏，群众参与”。采取“三给予”政策，即“工作上给以支持、政策上给以倾斜、财政上给以扶助”。实行“三纳入”管理，即“社区卫生服务要纳入所在市经济和社会发展规划，纳入政府和部门的重要议事日程，纳入两个文明建设内容”。18社区卫生服务（二）社区卫生服务运作模式不同，盘活医疗卫生资源是共性，已经初步形成了“以四级网络模式为龙头，各种运作形式齐头并进”(four-grade network model for leading, a lot of models marching )的运作模式格局。19社区卫生服务1。四级网络模式

7、（网络式network model）区医疗预防中心 CHS中心 CHS站 家庭 机构改革（整体转型）功能转换（单一到多层面）效益明显（上海的中心总结）防范能力增强：上海市的非典防控经验20社区卫生服务2。三级网络模式（便捷式convenient model）二、三级医院 CHS中心（站） 家庭优势：启动资金 双向转诊 人力配置范例：保定注意：六位一体的功能协调问题21社区卫生服务3。资源互补网络模式（互补式mutual model） 企业医院纳入区域社区卫生服务规划，提供六位一体服务。优势：资源共享 顺势而就（形势和功能） 发展强劲范例：西安注意：协调和管理 22社区卫生服务4。家庭病床模式（

8、直通式family beds model）二、三级医院家床科 家庭优势：继承性 双转性注意：六位一体功能不能到位23社区卫生服务5 信息网络模式(information network model)模式：医疗卫生中心 社区卫生服 务中心 家庭优势：信息传递，速度快，可以远程问题：有一定的硬件和软件范例：深圳24社区卫生服务6 其他模式包括：既往的医疗站转型 专科诊所的转型 预防机构的转型 民营医院的加入优势：早期的补充作用注意：准入 规范25社区卫生服务（三）社区卫生服务的运作机制基本一致，以健康教育(health education)和社区卫生服务调查(investigation of CH

9、S)为切入口，纵向和横向的“六位一体”服务在不同时期各有侧重，但宗旨是形成立体的服务格局26社区卫生服务1.以健康教育和社区卫生服务调查为切入口健康教育机会：义诊、咨询、活动健康教育形式：正式和非正式调查： 对象 应用资料 动态管理 27社区卫生服务2。以健康档案为依据(health file)内容：个人（较好） 家庭（较差） 社区（很差）管理：系统、动态、无纸化管理有待进一 步研究和应用。28社区卫生服务无纸化管理29社区卫生服务3。以医疗服务起步（占大部分，极少部分以预防起步）优势：社区居民容易接受 服务网络容易形成注意：变被动为主动 变门诊为家庭服务 变单一为多种服务30社区卫生服务4。

10、在医疗服务起步的基础上，均在不失时机的逐渐将“六位”功能“一体”提供；同时，很多地区还实施特殊人群特殊服务和特殊地区特色服务。 特殊人群：老人、残疾人、妇女和儿童 服务（济南的儿童系列智力保健） 特殊地区：疾病和行为干预31社区卫生服务5。少部分地区进行家庭医生制度的试点(family doctor institution) 优势：互动关系的延伸 经济效益的支柱 社区卫生服务最终目的 注意：观念问题的解决 运作模式的建立 有效的支持政策32社区卫生服务 （四）社区卫生服务的内容虽然不同，但宗旨不变，纵向和横向的“六位一体”服务各有侧重，已经初步形成了立体的服务格局(three-dimensio

11、nal service pattern)。33社区卫生服务1。平台服务(flat roof service)：原则是“六位一体” 延伸2。柱状服务：特色服务(characteristic service) 老年 儿童 妇女 亚健康人34社区卫生服务（五）社区卫生服务的人力培养正在引起重视，先期培养正在实施，中期培养计划正在制定，正在形成立体培养格局(three-dimensional cultivate pattern)。35社区卫生服务提供社区卫生服务的卫生人员学历基本上是专科以下的人员，职称多为初级（调查认为服务人员应为中级）。有70左右的城市开展过针对医生的全科医学短期培训。60的城市开

12、展了针对社区护理和防保人员的全科医学短期培训。除极少数几个城市外，培训工作均未按卫生部的要求进行全科医生正规培训。36社区卫生服务正在实施适应多层次需要的全科医生培养模式(Gp cuitivate pattern) 转岗培养（即学即用）； 成人教育； 学历教育； 高层次教育。 37社区卫生服务 （六）对社区卫生服务筹资的认识一致，筹资渠道正在扩展，筹资力度正在加强，政策有所保障，正在完善多渠道、多层次的补偿机制格局(compensate mechanism patterns)。38社区卫生服务1。投资主渠道：政府 投资项目：启动、预防、健教 投资额度：0.5-15元, 最多25元2。中心和站点

13、的创收3。医疗保险（50%地区）39社区卫生服务中国社区卫生服务问题Problems of CHS in China40社区卫生服务 （一）观念和认知问题(conception and cognization)1地方政府。认为社区卫生服务是卫生行政的事情。文件已经下发，但执行是另外一回事，检查和评价没有标准，配套支持政策多为空白。2卫生行政。存在一起轰，低水平，和高校缺乏整合性，多为短期行为，缺乏可持续发展性。3医务人员。体制未改变，观念未改变，全科医学素质低，服务缺乏深层次。4社区居民。观念正改变，健康保障缺乏可信度，需要开发服务项目，实行菜单服务。41社区卫生服务（二）社区医务人员的培养问

14、题(cultivate)1。地方政府。仅少数城市有培养政策，多数城市是 空白；配套支持政策也多为空白。 2。卫生行政部门。和高校缺乏协调性，培养多为 短期行为，缺乏可持续发展性。 3社区医务人员。学历层次低，总体素质差，观 念陈旧，知识匮乏，技能单一或欠缺。42社区卫生服务（三）经济补偿问题(economy compensate)1地方政府。未按10部委意见和指导意见精神执行和执行不力，社区卫生服务“守门人”的地位未确定。2卫生行政部门。缺乏和各部门积极协调的主动性。3医务人员。没有进行经常性的社区居民经济补偿问题调研，工作缺乏可持续性。43社区卫生服务（四）考核问题(assessation)

15、 1地方政府。考核自己？考核别人？ 2卫生行政部门。会同何部门？制定何措 施？考核何 种人？ 3。社区医务人员。考核细则？奖惩细则？44社区卫生服务（五）可持续发展问题的排序(sustainable)政策是基础、 观念是导向、 人才是发展、 经济是支柱、 法律是保障。45社区卫生服务Development suggestion of CHS in China社区卫生服务发展建议46社区卫生服务（一）加强领导，政策配套；改革体制，引入竞争；综合管理，协调互动；加强宣传，持续发展。（strengthen leading,join competition,enhance propagandizati

16、on）47社区卫生服务政府的责任和配套政策医疗保险政策的推广社区的一揽子规划部门协调发展如何引入竞争机制实实在在的进行宣传48社区卫生服务（二）继续探讨和发展不同的社区卫 生服务网络模式(development different network models of CHS in China)49社区卫生服务1在大城市：完善四级网络模式，不断向纵深发展；2在较大和中等城市：完善三级网络（便捷式）模式；3在小城市：完善直通式网络模式； 4. 在有大企业的城市：完善互补型网络模式； 5. 农村逐步实行乡村一体化形式； 6. 规范和完善其他类型的服务网络。相互补充、相互协调、不断完善、共同发展50社

17、区卫生服务（三）心系社区居民、完善服务、深化服务、可持续服务(perfect service,deepen service,sustainable service)51社区卫生服务1动态探索社区居民的实质性卫生服务需求。 2紧扣时代脉搏，引导社区居民健康需求。 3. 完善、规范所提供的高质量社区卫生服务内容和 程序。 4. 动态评价服务需求和利用，达到三赢（卫生行政部 门、医务人员、社区居民）。 52社区卫生服务53社区卫生服务四、开展特色服务(chracteristics service) 1。医学信息服务 2。家庭病床 3。家庭保健合同制 4。临终关怀 5。儿童保健 6。中医药进入社区服务

18、 7。慢性病干预 8。社区卫生服务研究 9。亚健康服务54社区卫生服务（五）积极多层次培养全科医学人才cultivate GP 模式多维化，思路超前化基本理论连贯性，基本知识层次性临床技能通科化，社区技能社会化。55社区卫生服务（六）加强规范化管理(strengthen standardization government)组织管理规范化运作实践特色化资料管理科学化科学研究系统化质量评价企业化常效管理法制化基本原则56社区卫生服务组织管理规范化 standardization in organization government1.社区卫生服务机构是非赢利性机构；2.机构由设区的地市级卫生行政部门批准；3.社区卫生服务机构以社区卫生服务中心为主体；4.社区卫生服务中心的配置按区域卫生规划进行配置；5.社区卫生服务中心内部的人力、物品按卫生部的要求。57社区卫生服务运作实践特色化characteristics in working practice1.平台服务“六位一体”；2.立体（特色）服务；（1）调查（2）保健合同（3）家庭病床（4）儿童保健（5）妇女保健（6）老年保健（7）亚健康保健58社区卫生服务资料管理科学化scie