中国ACEI专家共识ACEI在心血管病中应用的专家共识课件

1、中国ACEI专家共识ACEI 在心血管病中应用的专家共识北京大学人民医院同济大学医学院胡大一 教授 为什么制订共识？ACEI的治疗价值过去10年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用为什么制订共识？中国ACEI应用现状 ACEI使用不充分临床实践与指南之间存在差距一些存在争议的问题未达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美三甲医院ACEI使用也不充分来自全国12家医院;共1301例ACS患者 中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792/arti

2、cle/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%88.4%北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分别为：70%、73%我国共识出台的意义制订符合中国心血管疾病患者特点的指南应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及对临床实践的指导作用规范ACEI的临床应用，提高ACEI使用率及靶剂量达标率中国ACEI专家共识的特点偏重临床应用章节取舍合理证据力求最新数据准确无误注重客观公正2007年2月共识发表于中华心血管病杂志共识内容简介专家共识：推荐内容的分类分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、

3、有用和有效 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 a有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 b有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用 上海瑞金医院施仲伟专家共识：证据水平的分级分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B证据来自单项随机临床试验或非随机研究 C专家共识和（或）证据来自小型研究 上海瑞金医院施仲伟ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血

4、管紧张素 IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】 D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物 ACEI在心力衰竭治疗中的应用 ACEI 适应证 全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏

5、结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南-2005 ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能级） A 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰

6、竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004 肾功能恶化 重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高30%，不需特殊处理， 但应加强监测 如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高(6329%) 且死亡率相应增加1.52.3倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当CrCl=1030ml/min， 福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的ACEI （ ESC ACEI Consensus ） 起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid依那普利 2.

7、5 mg, bid 1020 mg, bid福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI I 类 ACE-I、 -受体阻滞剂 新列 I 类 ARB- 当不能耐受 ACE-I 时 ARB 亦 = ACE-I 一线治疗亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA神

8、经内分泌抑制剂 2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用 ACE-I + -阻滞剂- 最佳，应尽早联合 ACE-I + -阻滞剂 + ALD Ant. ( I B ) - 警惕高钾血症 - ACE-I 应减量 ARB +ACE-I 有较小效益- II b类 不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用ACEI 专家共识：冠心病急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者ACEI 用于STEMI患者：适应证 类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗

9、死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a类适应证：AMI最初24 h内的所有患者（A） ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议 类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a 类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）类适应证：左室功

10、能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B） 灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识 不同于ESC共识理由单独讨论 “NSTEMI”STEMI和NSTEMI循证医学证据水平不同增加 “STEMI临床应用中的几个问题” 指导各级医师如何开始、维持、调整用药大幅修改 “二级预防”最新试验发表，原有认识微调： 低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者； ACEI治疗对于低危患者仍有一定效益； 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI 。删除 “预防心脏猝死”缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定科学性实用性先进性ACE抑制剂：囊括全部 六项强适应证利尿剂-阻滞剂ACE抑制剂ARB钙拮

11、抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性肾病预防再发中风The JNC 7 Report常见ACEI分类合理用药：常用ACEI 的药理学特性 药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5 100 mg, tid6.25 12.5 mg, tid贝那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*西拉普利10801.25 5 mg, qd0.5 2.5 mg, qd依那普利11885 40 mg, qd*2.5 20 mg, qd*咪达普利82.5 10 mg, qd1.25 5 mg, qd赖诺普利12705 40 mg, qd2.5 20 mg, qd培哚普利3 10754 8 mg, qd1 2 mg, qd雷米普利13 17602.5 10 mg, qd*1.25 5 mg, qd*福辛普利125010 40 mg, qd10 40 mg, qd* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量等分成两次服用 ACEI 用于高血压患者：适应证 类适应证：控制血压（A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（A）灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识 不同于ESC共识理由强调