2022年度-重症监护室院感质量考核标准

1、重症监护室院感质量考核标准,类别,分值,考核项目,扣分标准,扣分,一、医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求（5分）,5,1、科室内制定并落实相应的规章制度和工作流程。2、健全科内院感监控小组，职责明确，落实到位，能解决实际问题。3、院感监控小组开展日常院感管理工作，定期召开会议，分析、查找本科室院感管理工作中存在的问题，对本科室自我检查和院内监督检查中发现的问题，及时整改，有持续整改措施。（能体现持续整改效果）4、无医院感染责任暴发事件。,1、制度不健全或不完善，每项扣1分。2、持续改进措施不到位，每项扣1分。,1、查看制度和资料,1、制度不健全或不完善，每项扣1分；二、院感知识培训

2、与教育（10分）,10,1、制定全年的院感知识培训计划，严格实施，效果良好。2、科室每月组织全员性院感知识培训，并记录。科内院感知识培训资料、记录保存完整，培训内容充实。每月考试1次，有试卷，资料完整。3、接受院内组织的院感知识培训，出勤率95%，合格率100%。4、医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、标准预防以及与医院感染管理相关的法律法规、规范性文件等知识；应了解本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌及特殊病原体感染患者的防控等。5、卫生保洁人员应该熟知有关消毒隔离知识。,1、无学习计划和培训记录，扣2分。2、现场提问，学习未取得明显效果，1人次扣1分。

3、3、医院组织的培训，出勤率、合格率达不到要求分别扣2分。,1、查看资料,1、无学习计划和培训记录，扣2分；三、医院感染防控措施落实（50分）,5,（一）环境要求1、建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、物和洁、污流向符合要求。2、床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换，住院时间超过一周时，应每周更换；枕芯、被褥、病床隔帘、床垫等应定期清洗与消毒，被血液体液污染时应及时更换、清洗与消毒。3、清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。4、檫

4、拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，檫拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换；不应将使用后或污染的抹布或地巾重复浸泡至清水、使用中清洁剂和消毒剂内，应分别清洁、消毒处理，晾干备用。不同区域的地巾应标记清楚，定点放置。5、病历夹每周至少清洁消毒一次。6、对传染病患者及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。7、落实终末消毒制度。,1、查看现场，1项不符合要求扣1分。,查看现场,1项不符合要求扣1分,5,（二）治疗室、换药室要求1、保持室内物体表面、地面清洁。室内设流动水洗手池、洗手液、干手设备、速干手消毒剂等。2、医护人员进入室内应衣帽整洁。严格执行无菌技术操作。

5、3、空气消毒机或紫外线消毒装置规范使用，并按要求做好监测、登记。4、无菌物品存放符合要求，并在有效期内使用；一次性物品与非一次性物品分层摆放。5、治疗室、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。6、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废弃物袋内并及时密封。7、清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。,1、查看现场，1项不符合要求扣1分。,8,（三）安全注

6、射 1、有安全注射管理制度及安全注射操作流程并落实到位。2、注射环境清洁，操作前半小时应停止清扫地面等工作，严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。3、配药、皮试、注射、免疫接种等操作，严格执行注射器“一人一针一管一用”。切忌只换针头不换注射器。4、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在包装外注明开启时间，提倡使用小包装。6、一次性小包装的安尔碘、酒精、碘伏等皮肤消毒液，一经打开在7天内使用，注明开启时间。7、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开

7、启时间。8、各种注射严格执行一人一针一管一带，止血带一用一更换，用后由供应室统一消毒发放。9、医务人员操作前准备：严格执行手卫生，规范着装，严格按要求进行药品、无菌物品检查。10、注射过程中要求：熟练操作规程，严格无菌操作，正确皮肤消毒，一次性物品正确使用。做好医疗废物的分类，处置符合要求。11、药品保存应遵循厂家建议，不得保存在与患者密切接触区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。,1、查看现场，1项不符合要求扣1分。,查看现场,1项不符合要求扣1分,8,（四）中医临床操作1、进行各项中医操作前，均应做好手卫生。2、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒(

8、消毒液无菌棉球檫拭2遍、消毒范围55cm、消毒棉球一穴一换，不得使用同一个棉球檫拭两个以上部位）；针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三菱针、小针刀等）应做到“一人一针一用一灭菌”或一次性使用。3、进行拔罐、刮痧、中药浴足等操作时，严格执行操作规范，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具（火罐、刮痧板）和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。4、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按照医疗垃圾的分类分别处置；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行消毒或灭菌。,1、查看现场，1项不符合要求扣1分。,查看现场,1项不符合要

9、求扣1分,8,（五）医疗用品使用要求1、使用符合规定的医疗用品并在有效期内使用。2、一次性使用的医疗用品不得重复使用。3、非一次性使用的医疗用品统一到供应室清洁消毒灭菌。4、氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐的湿化液应采用无菌水。5、使用中的呼吸机外表面及面板每日清洁消毒12次；呼吸机外管路及配件一人一用一消毒/灭菌，长期使用者每周更换；呼吸机内部管路消毒符合要求。 ,1、查看现场，1项不符合要求扣1分。,查看现场,1项不符合要求扣1分,6,（六）各种置管后的感染防控措施1、呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染、中心静脉置管相关血流感染防控措施落实到位。2、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加

10、强医院感染监测，定期对病人的分泌物、引流物等作细菌培养，发现感染或疑似感染，应立即采取措施，上报感染管理科。3、不论穿刺、动静脉置管、气管切开护理等均要遵守无菌原则。各种置入体内的导管不宜放置过久，每班严密观察，发现异常及时处理。,1、查看现场，1项不符合要求扣1分。,查看现场,1项不符合要求扣1分,6,（七）多重耐药菌医院感染防控措施1、制定并完善科室内多重耐药菌医院感染管理制度、防控措施和工作流程。2、严格落实多重耐药菌感染的防控措施：手卫生、无菌操作、隔离措施、保洁和环境消毒、医疗垃圾处置等。3、多重耐药菌感染控制有效，抗菌药物使用合理。4、重点科室（重症医学科、肺病科、神经内科、肾病科

11、、心血管科等）了解多重耐药菌发的检出变化情况和感染趋势。,1、查看资料，现场提问，1项不符合要求扣1分。,1、查看现场,1项不符合要求扣1分,4,（八）手术操作1、择期手术患者术前清洁手术部位皮肤，备皮应当在手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。2、对于需要引流的手术切口，应首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。,1、查看现场，1项不符合要求扣1分。,查看现场,1项不符合要求扣1分四、环境卫生学及消毒灭菌效果监测（5分）,5,1、按计划开展空气、物体表面和医护人员手的细菌总数监测，结果符合

12、要求。 2、使用中消毒剂监测染菌量监测：灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；结果符合标准要求。3、使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求；浓度监测应遵循产品说明书；连续使用消毒剂每日使用前应进行有效浓度监测；使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂时，应现配现用，并在每次配置后进行浓度监测，符合要求后方可使用。4、 紫外线灯管强度监测至少每半年一次，符合标准；使用记录规范，灯管使用时间、累计照射时间、擦拭记录、使用人签名完整。5、监测结果记录单保存完整。监测结果不符合要求应及时查找原因，并改进。,1、查看资料和记录，1项不符合要求扣1分。 ,查看资料和记录,1项不符合要求扣1分 五、感染病例监测（5分）,5,1

13、、科内发现医院感染病例时，应24小时内上报医院感染病例报告卡。2、疑有医院感染暴发流行时，及时报告并按照医院院内感染暴发处理流程的要求进行调查处理。3、医院感染发病率、无菌切口感染率、医院感染漏报率应达到标准要求。,1、查看现场，1项不符合要求扣1分。,查看现场,1项不符合要求扣1分六、医务人员手卫生及职业防护（10分）,10,1、按要求配备流动水洗手设备及手消毒设施，手卫生用品满足医务人员手卫生要求。洗手池旁应有六步洗手图，使用干式肥皂或皂液，盛放皂液的容器应当每周清洁和消毒，剩余的皂液应弃去；正确选择干手用品，一人一用；手消毒剂注明开启时间，有效期30天。（即根据说明书要求注明开启时间）2

14、、有手卫生知识的培训计划和培训记录；掌握正确的洗手方法及手消毒方法，普通科室正确率95%，重点科室100%；手卫生知识的知晓率100%。3、医务人员在诊疗护理操作过程中，严格掌握并落实手卫生指征。4、医务人员甲缝无污垢，指甲长度适中。洗手池及水龙头保持清洁。5、正确使用锐器盒，防止锐器伤。如发生针刺伤，将职业暴露不良事件报告表报院感科，再按流程处理。6、提高防护意识，工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、外科口罩、手套、必要时穿隔离衣、戴护目镜等）。7、不得穿工作服出入食堂及其他公共场所。手术衣只能在手术区域内穿着，不得穿手术衣进入病区。,1、查看现场。2、手消毒

15、剂和干手纸的领取记录，符合工作量。3、手卫生属今年单项考核，1项不合格本项目不得分。4、发生职业暴露不良事件未上报，扣2分。,1、查看现场,1、手卫生属今年单项考核，1项不合格本项七、加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测（10分）,10,1、严格按照抗菌药物合理使用管理制度的要求，合理使用抗生素。2、在治疗性应用抗菌药物时，先留取相应标本送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。接受抗菌药物治疗的住院患者， 抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%。发生医院感染的患者， 医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%。接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。,1、查阅

16、病历。2、微生物标本送检率属今年单项考核内容，1项不合格本项目不得分。,查阅病历,微生物标本送检率属今年单项考核内容，1八、医疗废物管理（5分）,5,1、严格执行医疗废物管理办法和医疗废物管理条例。按照医疗废物分类目录正确分类收集。针头、刀片等锐器应放入锐器盒内，外套黄色垃圾袋，锐器盒不得重复使用。2、医疗废物包装完好，无破损，至3/4满时应立即收集，并将填写有种类、重量、科室、日期的标识贴贴于垃圾袋的封口处。3、医疗废物登记本，交接登记清楚，双向签字，记录完整，资料至少保存5年。4、医疗废物日产日清，不得在人员活动区域及露天存放，应专人管理。锐器盒存放不得超过48h。5、特殊感染患者产生的废物应置于双