三级医院科室自查条款目录

1、三级医院评审科室自查条款目录序号章节条款督查科室11-3-6-1 优先合理使用基本药物。B1：科室对医师使用国家基本药物情况有自查。药剂科21-3-6-2优化质量，改进服务，降低成本，有效控制医疗费用不合理增长。C3：科室有具体落实计划。党政办32-1-5-1 有门诊各类相关突发事件处置应急预案，并有效实施。B1： 科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查、记录。门诊、应急办42-5-2-1 及时向患者说明医疗风险、替代治疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属或授权委托人说明，并取得其书面同意。B1：科室有自查，对存在问题有改进措施。医务处53-2-5-1 医院

2、建立医务人员的医疗技术资格许可授权制度、程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。C4：有医疗技术档案与授权动态管理的数据资料。B1：科室有自查，对存在问题有改进措施。医务处63-2-5-2 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术实行重点管理。B1：科室对权限使用有自查。医务处74-1-1-3 科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与安全管理工作。B1：管理小组对科室质量与安全进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施并落实执行。医务处84-2-1-1 医院制订有质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目

3、、考核标准、考核办法等，以及相 配套制度。B1：科室对质量指标考核项目自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。医务处94-2-1-2 有医疗质量关键环节重点部门管理制度与措施。B1：科室有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录。医务处、护理部、院感处104-2-2-1 建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度。B1：科室对制度执行与落实情况有自查与整改。医务处114-2-2-2 应用临床诊疗指南和规范，指导和规范临床医务人员的诊疗行为。B1：科室对临床诊疗指南和规范执行情况有自查。医务处124-2-4-1 医院针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案。B1：科室有

4、自查，对存在问题有改进措施。医务处134-4-1-1 由具有法定资质的医务人员进行患者评估。B1：科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改进。医务处144-4-2-2 根据病情，选择适宜的临床检查。B1：科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价。医务处154-4-2-3 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案。B1：科室对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改进。医务处164-4-5-1 住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理。B1：科室对诊疗工作有自查，对存在问题有整改。医务处174-4-5-2 根据病历书写基本规范

5、，对住院病历质量实施监控与评价。B1：科室对病历质量进行自查，有分析、有改进措施。医务处184-4-5-3 住院患者有适宜的诊疗方案，由诊疗小组组长负责审阅签名。B1：科室有自查，对存在的问题及时整改。医务处194-4-6-1 有院内会诊管理制度与流程。B1：科室有自查，对存在的问题及时整改。医务处204-4-7-1 出院患者有出院记录，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。B1：科室有自查，对存在问题有改进措施。医务处214-4-7-2 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度，对特定患者（根据临床/科研需要） 采用多种形式定期随访。B1：科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性

6、服务。回访中心224-4-8-1 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。B1：科室每月对平均住院日完成情况进行自查。医务处234-5-1-1 有手术患者评估与术前讨论制度。B1：科室对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有自查、分析、整改。医务处244-5-1-3 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。B1：科室有自查、分析、整改。医务处254-5-2-1 有重大手术报告审批制度。B1：科室有自查，对存在问题有改进措施。每月有案例分析报职能部门备案。医务处264-5-3-1 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。B1：科室对手术记录与术后首次病程记录

7、落实情况有自查、分析、及整改。医务处274-5-5-1 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。B1：科室定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势有自查、分析、整改。医务处284-5-5-2 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。B1：科室对“非计划再次手术”有自查、分析、整改。医务处294-5-7-1 开展日间手术，提高医疗卫生资源的利用，缩短住院患者等待时间。B1：科室对日间手术有定期自查和评价，对存在问题有整改。医务处304-6-2-1 有患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论制度。B1：科室有自查，对存在问题有改进措施

8、。医务处314-6-2-2 有麻醉意外与并发症处理规范。B1：科室定期对麻醉意外和并发症有自查。医务处324-6-2-3 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。B1：科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有定期自查、分析、整改。医务处334-6-2-4 有麻醉效果评价。B1：科室能定期对麻醉效果资料记录。医务处344-6-3-2 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。B1：科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。医务处354-6-3-3 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。B1：科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改医务处364-6-4-1 建立术后镇痛治疗管理 的规范与流程，

9、能有效地执行。B1：科室对术后镇痛治疗规范执行有自查，对存在的问题有分析和整改。医务处374-6-5-1 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。B1：科室定期对手术中用血、自体血回输有自查、分析、整改。医务处384-6-6-1 定期分析麻醉管理评价指 标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。C3：定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。B1：1、科室定期开展麻醉质量评价，根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。医务处394-14-5-3 严格执行国家有关围手术期预防性应用抗菌药物管理的相关规定，落实各类手术（特别是类清洁

10、切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。B1：科室对抗菌药物预防应用有自查，对存在问题整改。医务处404-18-1-1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。B1：临床科室针对输血管理制度落实开展自查。医务处414-18-3-1 开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。B1：输血科和各临床用血科室每季度对医师合理用血有自查。医务处424-18-4-2 建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。B1：血液接发的科室和部门有自查。医务处、护理部434-18-5-2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。B1：输血科与临床用血

11、科室对上述制度的落实情况有自查、分析、整改。医务处444-19-4-2 实施重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。B1：科室有自查，对存在的问题有总结、分析、报告机制，有改进措施。院感处454-19-8-2 医务人员在临床诊疗活动中遵循医务人员手卫生规范有关要求。B1：科室对手卫生执行情况有自查。院感处464-25-4-1 对非住院患者输液实施统一管理，保障患者治疗安全。B1：科室对输液工作管理有自查，对存在问题有改进措施。医务处474-26-2-1 按照病历书写基本规范，书写门诊、急诊、住院病历，病

12、历书写符合规范B1：科室对患者基本信息的记录与病历建立有自查，对存在的问题与缺陷有整改医务处484-26-2-2 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合病历书写基本规范，确保病历质量。B1：科室定期对病历质量进行自查，对存在的问题与缺陷有整改。医务处494-26-4-1 按医疗机构病历管理规定保存病历资料，以保证病历及时归档，保障病历安全。B1：科室对病历归档有自查，对存在问题有改进措施。医务处504-27-3-1 科主任是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与安全管理工作。B3：管理小组对科室质量与安全进行定期自查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问题和相关

13、管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施与落实执行。医务处514-27-3-2 医疗质量控制工作运行良好。B1：按照省级质控指标、科室质控标准履行日常监管，定期进行自查，运用质量管理工具对存在问题分析整改；并有记录。医务处525-1-1-1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。B1：科室对护理目标落实情况有监管及督查。护理部535-1-3-1 依据法律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。B1：科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，措施落实有效。护理部545-2-4-1 各层级护理人员岗位培训落实江苏省实施医院护士

14、岗位管理的指导意见的要求， 实施临床护士能力考核。B1：科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。护理部555-3-1-1 根据综合医院分级护理指导原则的要求，实施分级护理，落实护理措施。B2：科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与监管，并评价、分析存在的问题。护理部565-3-2-1 实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，患者对优质护理服务满意度高。B2：科室对优质护理落实情况有检查与监管。护理部575-3-3-1 有院-大科-科室护理质量管理组织体系，职责明确，落实到位。C2：大科、病区有护理质量管理小组，落实相关工作，有自查、分析和整改。护

15、理部585-4-1-1 正确识别患者身份，落实护理各项查对制度，并使用“腕带”作为识别患者身份的标识，确保对正确的患者实施正确的操作。B1：科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。护理部595-4-2-1 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压力性损伤、管路滑脱、用药错误、保障转运安全等。B1：科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改护理部605-4-3-1 临床护理技术操作常见并发症和紧急意外情况的有预防及处理规范并落实。B1：科室对对上述工作有检查、分析、整改护理部615-4-4-1 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。B1：科室对主动报告护理安全（不良）事

16、件、护理安全（不良）事件管理有检查、分析、整改。护理部626-9-7-1 消防安全管理。B1：科室、部门对消防通道、员工消防知识和技能、防火器材等有自查，且责任到人后勤保障部636-9-7-2 加强特种设备管理。B1：科室对所拥有的特种设备制度落实、维护等自查。后勤保障部646-10-3-1 按照患者安全管理目标和医疗核心制度要求，有医学装备临床使用安全控制与风险管理、医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告相关制度和流程。B1：使用部门和医学装备管理部门对医学装备、医疗器械安全管理有自查，有风险程度分析和使用情况的分析，有记录。医学工程部、护理部656-10-3-4 定期校正放射诊疗设备及其相关设备，技术指标、安全和防护性能符合有关标准与要求。B1：使用科室对放射诊疗设备使用情况有自查。医学工程部666-10-3-5 加强计量设备检测管理。B1：使用科室对计量设备使用情况有自查，有记录。医学工程部676-10-4-1 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。B1：科室对培训情况和效果有自查。医学工程部、医务处、护理部686-10-6-1