版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、Word 康复治疗技术专业毕业设计方案 一、设计方案名目 1.入院病历 入院记录;姓 名: 李某某 诞生地: 湖南省xx市宁乡县 性 别: 男 民 族: 汉族 年 龄: 61岁 职 业: 职员 婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县 联系电话:不详 电子邮件(e-mail): 缺。 入院时间: XX年01月04日11时54分 记录时间: XX年01月04日14时38分 病史陈述者: 患者家属代诉 入院方式: 门诊 主诉:外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。 现病史:患者于XX年发生车祸撞伤头部后消失猛烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院
2、就诊,行头颅ct检查提示急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤,马上予以开颅手术治疗后,患者意识清晰,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、养分神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲惫乏力、言语欠请,无法正常沟通,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清晰,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。 既往史:
3、有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种状况不详。 个人史:生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,育1子,家人体健。 家族史:否认家族遗传及传染病史。 体格检查:t:36.5,p:75次/分,r:21次/分,bp:130/80mmhg,发育正常,养分中等,神志清晰,神志清晰,构音障碍,反应迟钝,查体无法协作。皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓
4、,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁松软,无压痛及反跳痛。murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。左侧肢体肌力约3级,肌张
5、力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。 专科检查:神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、简单计算力减退。双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。 帮助检查:
6、暂缺 入院诊断:1、陈旧性颅脑死 2、急性闭合性重度颅脑损伤术后 1)枕骨陈旧性骨折 2)颅底陈旧性骨折 一、设计方案名目 1.入院病历 入院记录;姓 名: 李某某 诞生地: 湖南省xx市宁乡县 性 别: 男 民 族: 汉族 年 龄: 61岁 职 业: 职员 婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县 联系电话:不详 电子邮件(e-mail): 缺。 入院时间: XX年01月04日11时54分 记录时间: XX年01月04日14时38分 病史陈述者: 患者家属代诉 入院方式: 门诊 主诉:外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。 现病史:患者于XX年发生车祸
7、撞伤头部后消失猛烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤,马上予以开颅手术治疗后,患者意识清晰,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、养分神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲惫乏力、言语欠请,无法正常沟通,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清晰,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明
8、显增减。为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。 既往史:有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种状况不详。 个人史:生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,育1子,家人体健。 家族史:否认家族遗传及传染病史。 体格检查:t:36.5,p:75次/分,r:21次/分,bp:130/80mmhg,发育正常,养分中等,神志清晰,神志清晰,构音障碍,反应迟钝,查体无法协作。皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,
9、直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁松软,无压痛及反跳痛。murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音
10、正常。脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。 专科检查:神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、简单计算力减退。双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭
11、目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。 帮助检查:暂缺 入院诊断:1、陈旧性颅脑死 2、急性闭合性重度颅脑损伤术后 1)枕骨陈旧性骨折 2)颅底陈旧性骨折 一、设计方案名目 1.入院病历 入院记录;姓 名: 李某某 诞生地: 湖南省xx市宁乡县 性 别: 男 民 族: 汉族 年 龄: 61岁 职 业: 职员 婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县 联系电话:不详 电子邮件(e-mail): 缺。 入院时间: XX年01月04日11时54分 记录时间: XX年01月04日14时38分 病史陈述者: 患者家属代诉 入院方式: 门诊 主诉:外伤后反复头晕、言语
12、障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。 现病史:患者于XX年发生车祸撞伤头部后消失猛烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤,马上予以开颅手术治疗后,患者意识清晰,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、养分神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲惫乏力、言语欠请,无法正常沟通,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫
13、及牙关紧闭,精神欠佳,神志清晰,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。 既往史:有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种状况不详。 个人史:生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,育1子,家人体健。 家族史:否认家族遗传及传染病史。 体格检查:t:36.5,p:75次/分,r:21次/分,bp:130/80mmhg,发育正常,养分中等,神志清晰,神志清晰,构音障碍,反应迟钝,查体无法协作。皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋
14、巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹壁松软,无压痛及反跳痛。murpphy征阴性
15、,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。 专科检查:神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、简单计算力减退。双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。右下肢
16、肌力1+级,肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。 帮助检查:暂缺 入院诊断:1、陈旧性颅脑死 2、急性闭合性重度颅脑损伤术后 1)枕骨陈旧性骨折 2)颅底陈旧性骨折 一、设计方案名目 1.入院病历 入院记录;姓 名: 李某某 诞生地: 湖南省xx市宁乡县 性 别: 男 民 族: 汉族 年 龄: 61岁 职 业: 职员 婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县 联系电话:不详 电子邮件(e-mail): 缺。 入院时间: XX年01月04日11时54分 记录时间: XX年01月04日14时38分 病史陈
17、述者: 患者家属代诉 入院方式: 门诊 主诉:外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。 现病史:患者于XX年发生车祸撞伤头部后消失猛烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤,马上予以开颅手术治疗后,患者意识清晰,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、养分神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲惫乏力、言语欠请,无法正常沟通,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及
18、拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清晰,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。 既往史:有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种状况不详。 个人史:生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,育1子,家人体健。 家族史:否认家族遗传及传染病史。 体格检查:t:36.5,p:75次/分,r:21次/分,bp:130/80mmhg,发育正常,养分中等,神志清晰,神志清晰,构音障碍,反应迟钝,查体无
19、法协作。皮肤巩膜无黄染,无皮疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,结膜无充血、水肿,双瞳孔等大等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射正常;耳廓形态无畸形,外耳道无流脓,乳突无压痛;鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛;唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管位置居中,甲状腺不大;颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形;呼吸运动正常,双肺叩诊音清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,各瓣膜区无震颤,无心包摩擦感,叩诊心界稍大,心率75次/分,心律齐,心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。腹部平坦,无胃肠型及蠕动
20、波,腹壁静脉无曲张,腹壁松软,无压痛及反跳痛。murpphy征阴性,肝脾未触及,腹部未扪及包块,移动型浊音阴性,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,棘突无压痛,无叩痛。左侧肢体肌力约3级,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右手握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧膝、跟腱反射亢进,右侧克氏征(+)。 专科检查:神清,构音障碍,定向力正常,近记忆力、简单计算力减退。双瞳孔等大等圆,3mm大小,对光反射灵敏,眼球活动正常,无眼震,视野无缺损。额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,口角歪斜。伸舌稍偏右,舌肌无萎缩、震颤。悬雍垂居中,软腭上抬有力,咽反射存在。颈软。左侧肢体肌力肌力约3级
21、,肌张力基本正常。右上肢肌力2级,肌张力明显增高,右握拳状。右下肢肌力1+级,肌张力稍增高。右侧触、痛、温觉较左侧减退。步态不稳。闭目难立征阳性。右侧膝腱、跟腱反射亢进。右侧克氏征阳性。 帮助检查:暂缺 入院诊断:1、陈旧性颅脑死 2、急性闭合性重度颅脑损伤术后 1)枕骨陈旧性骨折 2)颅底陈旧性骨折 一、设计方案名目 1.入院病历 入院记录;姓 名: 李某某 诞生地: 湖南省xx市宁乡县 性 别: 男 民 族: 汉族 年 龄: 61岁 职 业: 职员 婚 姻: 已婚 住 址: 湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县 联系电话:不详 电子邮件(e-mail): 缺。 入院时间: XX年01月04
22、日11时54分 记录时间: XX年01月04日14时38分 病史陈述者: 患者家属代诉 入院方式: 门诊 主诉:外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余,加重5天。 现病史:患者于XX年发生车祸撞伤头部后消失猛烈头痛、意识障碍,肢体无法行动,急送至当地人民医院就诊,行头颅ct检查提示急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤,马上予以开颅手术治疗后,患者意识清晰,但无法言语、肢体活动障碍,右侧尤甚,伴有头晕头痛,无喷射状呕吐,无视物旋转等,无法下床行走。之后转至长沙市三医院康复治疗,予以改善脑循环、养分神经、言语训练、中医理疗等治疗后,患者仍时有头晕、易疲
23、惫乏力、言语欠请,无法正常沟通,右侧肢体乏力,步态不稳,需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右,生活不能自理,伴有全身抽搐,无口吐白沫及牙关紧闭,精神欠佳,神志清晰,饮食,二便,睡眠基本正常,体重无明显增减。为求进一步康复治疗,遂于今日来我院就诊,收住院。 既往史:有陈旧性肺结核病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认药物及食物过敏史,预防接种状况不详。 个人史:生于原籍,否认血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄结婚,育1子,家人体健。 家族史:否认家族遗传及传染病史。 体格检查:t:36.5,p:75次/分,r:21次/分,bp:130/80mmhg,发育正常,养分中等,神志清晰,神
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 初中二年级上学期生物《腔肠动物》教学课件
- 婚丧嫁娶备案表
- 2024中国金融科技企业首席洞察报告
- 高中化学专题12 工艺流程综合题(原卷版)
- 2.1钠及其化合物-高一化学人教版(2019)必修一课时优化训练
- 上海市静安区风华初级中学2025年初三下学期第二次(4月)月考数学试题含解析
- 中国IC封装行业市场现状调查及发展趋向研判报告
- 选择性必修2 第三十课 课时3 订约履约 诚信为本
- 肉鸡福利养殖环境评价方法--地方标准报批稿
- 微量控制加药机项目节能评估报告模板
- 第14课 丝绸之路的开通与经营西域-2024-2025学年初中历史七年级上册同步课件
- 地球与地球教学课件 2024-2025学年(2024)人教版地理七年级上册
- 《第16课 网络信息辨真假》课件
- 国有企业机构设置及定责定编定岗方案
- (中级)电影放映员技能鉴定理论考试题库(含答案)
- 2024-2030年中国元宝枫籽及提取物行业市场发展分析及投资前景与投资策略研究报告
- 《宁夏中小型水库运行管理标准化手册》
- 光伏发电站集中监控系统通信及数据标准
- 第二单元魅力歌剧《饮酒歌》课件 人音版初中音乐九年级上册
- 景区开发合作协议
- 重大事故隐患判定标准与相关事故案例培训课件(建筑)
评论
0/150
提交评论