孤独症儿童发展评估表

1、PAGE PAGE 74孤独症儿儿童发展展评估表表一、孤独独症儿童童感知觉觉评估表表评估次数数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期期儿童年龄龄岁月岁月岁月评 估 员代号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线线刺激0-6月月2注视颜色色刺激0-6月月3视觉追视灵活追视视4-6月月4追视飘动动物体6-122月5追视快速速运动物物体12-118月6视觉辨认辨认熟悉悉人物的的面孔（如：爸爸爸、妈妈妈）5-6月月7辨认自己己的影像像12-115月8辨认常见见物品12-224月9辨认1种种颜色16-220月10辨认2种种颜色22-226

2、月11找出两种种不同的的颜色35-338月12视觉记忆及重整指出图形形拼块的的正确位位置34-339月13指出动物物拼块的的正确位位置34-339月14完成物品品拼板45-449月15完成动物物拼图45-449月16颜色积木木配对45-449月17杯下寻物物58-662月18视觉偏好对图画感感兴趣20-225月19表现出使使用惯用用眼30-336月20听觉听觉反应母亲叫名名有反应应0-6月月21对突发声声作出反反应0-6月月22听到两侧侧或身后后响声，头会转转向声源源3-6月月23听觉注意注意声音音0-6月月24专心聆听听音叉响响声5-6月月25专心聆听听秒表8-9月月26听觉辨别别人叫自自己

3、名字字时会作作出反应应，而对对其它名名字则没没有反应应6-122月27聆听响板板声及转转向声源源7-155月28聆听哨子子声及转转向声源源7-155月29聆听摇铃铃声及转转向声源源7-155月30分辨声音音的长、短、强强、弱、块、慢慢24-336月31分辨生活活中和自自然界的的各种声声音24-336月32辨听常见见的乐器器声36-448月33分辨2种种以上的的铃声或或节奏音音48-660月34触觉触觉反应对东西碰碰撞身体体时，做做出适当当的反应应3-6月月35对3种不不同触觉觉刺激作作出反应应 0-122月36对自己的的衣物湿湿了有反反应12-224月37触觉辨别凭触觉配配对物品品24-336

4、月38凭触觉挑挑选常见见物品24-336月39凭触觉区区分轻重重36-448月40凭触觉区区分干湿湿36-448月41触摸物体体的形状状48-660月42触觉记忆触摸物体体按大、小排列列60-772月43触摸物体体按轻、重排列列60-772月44味觉味觉反应对3种不不同味道道作出反反应0-122月45味觉辨别分辨酸、甜味道道12-224月46分辨咸、苦味道道12-224月47辨别食物物的冷热热24-336月48味觉记忆辨别各种种味道的的浓和淡淡（如：甜味）36-448月49辨别食物物的软、硬和滑滑、粗48-660月50识别混合合味道的的食物60-772月51嗅觉嗅觉反应对3种不不同气味味作出反

5、反应0-122月52嗅觉辨别分辨香、臭气味味12-224月53依气味配配对48-660月54嗅觉记忆根据气味味，指出出或说出出常见的的食物 24-336月55根据气味味，说出出两种水水果的名名称24-336月备注：代代表观察察项目 代表观观察或直直接评估估项目 项目号号前面没没有任何何标注的的为直接接评估项项目评分方法法：通过（PP）记1分分，表示示在没有有示范或或协助下下，儿童童能独自自完成某某项目中间反应应项（EE）不计分分，表示示儿童虽虽然未能能完成某某项目，但具有有所要求求动作的的意识；或在协协助、重重复指示示和示范范后，能能尝试完完成某项项目 不通过（F）记00分，表表示即使使有示范

6、范或协助助，儿童童也不能能完成某某个项目目题数 _ _ _级别 通过过 中间间项 未通通过总分 _二、孤独独症儿童童粗大动动作评估估表评估次数数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期期儿童年龄龄岁月岁月岁月评 估 员序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手手离地，转动躯躯干7-8月月2扶桌子由由站转至至坐地10-112月3坐矮凳上上弯腰拣拣拾地上上玩具12-224月4站姿独自站立立5秒12-224月5站立时能能弯腰拣拣拾地上上物品12-224月6单脚站55秒30-448月7单脚站110秒左左右轮流流53-660月8脚尖站88秒

7、43-552月9移动爬灵活爬行行9-100月10爬上楼梯梯12-224月11爬下楼梯梯12-224月12坐臀部移动动9-100月13坐位转圈圈9-111月14站立坐姿站起起12-224月15由蹲站起起12-224月16站姿动作作模仿18-226月17往前跌时时做出向向前踏步步反应12-224月18往侧跌时时做出向向旁踏步步反应12-224月19往后跌时时作出向向后踏步步反应24-336月20单脚站一一边6秒秒，一边边3秒60-772月21行走扶一手走走12-116月22独自行走走5步12-224月23双手抱大大玩具向向前行走走12-224月24侧向行走走21-222月25走直线21-222月2

8、6扶物上楼楼梯18336月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次27移动行走扶物下楼楼梯18336月28在15厘厘米宽的的平衡木木上交替替行走24-336月29两步上一一级楼梯梯（不扶扶物）24336月30两步下一一级楼梯梯（不扶扶物）24336月31一步上一一级楼梯梯36-448月32一步下一一级楼梯梯36448月33踮脚走110步36-448月34在平地上上倒退走走直线55步36448月35脚尖贴脚脚后跟走走3米48-660月36脚后跟行行走3米米48-660月37跳跃手扶弹跳跳10月38原地跳，双脚离离地5 cm24-336月39向前跳

9、110cmm24-336月40站在楼梯梯或台阶阶上往下下跳24-336月41跳上高55cm的的台阶36-448月42跳过高度度及膝的的栏杆48660月43左右跳33次48660月44向前跨跳跳一步48-660月45连续跨马马跃步110步48-660月46连续侧滑滑步3米米48660月47连续向后后跳100次60-772月48连续单脚脚跳8次次48660月49跑5秒内在在3米距离离内来回回跑48-660月50推站立推球球至1.5m远远处24-336月51单手推网网球至11.8mm远宽400cm的的球门内内36-448月52桌上推球球10次次48660月53端单手端半半杯水步步行3米米24-336

10、月54双手端盛盛物托盘盘步行33米36-448月55抛单手-手手过肩向向前抛球球1.22m36448月56双手-手手过肩向向前抛球球1.22m48660月57双手向下下抛球至至1.55m远处处的目标标48-660月58单手向下下抛球至至1.22m远处处的目标标48660月59单手-手手过肩抛抛口袋至至3米远2米宽目目标48-660月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次60移动抛双手过肩肩抛球至至1.55m远的的目标48660月61击垂直挥拍拍击中吊吊球36-448月62横向挥拍拍击中吊吊球36-448月63用球拍向向前发球球1.55m60-

11、772月64踢向前踢球球1米24-336月65踢球至距距离1.8米远远、宽770厘米米的目标标36-448月66跑向球，踢固定定球48660月67接双手接自自1.55米远处处抛来的的球36-448月68双手接自自1.55米远处处地上弹弹回来的的球48660月69扔球后接接弹起的的球68-772月70拍双手连续续向下拍拍球60-772月71单手连续续拍球33次60-772月72左右手轮轮流向上上拍气球球4次60-772月备注：代代表观察察项目代代表观察察或直接接评估项项目代代表同时时考察儿儿童模仿仿能力的的项目项目号前前面没有有任何标标注的为为直接评评估项目目评分方法法：通过（PP）记1分分，表

12、示示在没有有示范或或协助下下，儿童童能独自自完成某某项目中间反应应项（EE）不计分分，表示示儿童虽虽然未能能完成某某项目，但具有有所要求求动作的的意识；或在协协助、重重复指示示和示范范后，能能尝试完完成某项项目 不通过（F）记00分，表表示即使使有示范范或协助助，儿童童也不能能完成某某个项目目题数 _ _ _级别 通过过 中间间项 未通通过总分 _三、孤独独症儿童童精细动动作评估估表评估次数数第 一 次第 二 次第 三 次评估日期期儿童年龄龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次1摆弄物品品用掌心抓抓握物品品0-6月月2用拇

13、指、食指和和中指抓抓握物品品7-9月月3用拇指和和食指捡捡拾物品品12-224月4把物品放放入大容容器中10-112月5把小物件件放入小小瓶中12-224月6基本操作作能力摇晃玩具具6-122月7推动玩具具车9-122月8拉绳9-122月9伸手入容容器中取取物9-122月10瓶中取小小粒食物物12-114月11用食指按按动玩具具开关12-224月12打开盖子子12-224月13一只手拿拿2块积积木12-115月14把形状块块插入形形状板19-224月15标准位置置敲打物物品24-336月166逐页翻书书24-336月17扭动玩具具发条24-336月18双手配合合用双手把把玩物品品4-5月月19

14、积木互击击9-122月200双手拆玩玩具12-224月211双手拼装装玩具24-336月22双手拼装装较紧较较小玩具具48-660月23套圈12-224月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次24双手配合合拧开瓶盖盖24-336月25穿洞板48-660月26手眼协调调叠起2块块积木12-224月27叠起7块块积木24-336月28叠起100块积木木36-448月29穿中号的的珠子24-336月30穿小号的的珠子36-448月31穿微型的的珠子48-660月32穿鞋带36-440月33从洞板中中拿出小小柱子12-224月34将小珠子子放进小小瓶

15、里41-442月35解扣子41-442月36系扣子42-448月37快速对指指48-553月38折纸55-556月39握笔写画画用掌心握握笔12-224月40用拇指、食指和和中指握握笔41-442月41自己握笔笔在纸上上涂鸦12-224月42仿画竖线线23-224月43仿画横线线27-228月44仿画圆形形33-336月45仿画十字字39-442月46仿画正方方形49-550月47连线53-554月48在指定范范围内画画直线36-448月49在指定范范围内画画曲线48-660月50描画曲线线48-660月51线内涂色色48-660月52抄写文字字60-772月53工具使用用用刀切开开橡皮泥泥2

16、4-336月54把橡皮泥泥搓成条条状36-448月55拉开或套套上笔套套24-336月56用胶棒贴贴配对图图形36-448月57盖印章画画36-448月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次58工具使用用剪纸25-226月59剪断纸条条36-448月60延直线剪剪纸48-660月61剪圆形48-660月62剪正方形形48-660月63剪复杂图图形60-772月64用橡皮擦擦掉格子子内字体体48-660月65把纸张放放进文件件袋内48-660月66用直尺划划线100cm60-772月备注：代代表观察察项目代代表观察察或直接接评估项项目代代表同时

17、时考察幼幼儿模仿仿能力的的项目项目号前前面没有有任何标标注的为为直接评评估项目目评分方法法：通过（PP）记1分分，表示示在没有有示范或或协助下下，儿童童能独自自完成某某项目中间反应应项（EE）不计分分，表示示儿童虽虽然未能能完成某某项目，但具有有所要求求动作的的意识；或在协协助、重重复指示示和示范范后，能能尝试完完成某项项目 不通过（F）记00分，表表示即使使有示范范或协助助，儿童童也不能能完成某某个项目目题数 _ _ _级别 通过过 中间间项 未通通过总分 _四、孤独独症儿童童语言与与沟通评评估表 评估次数数第一次第二次第三次评估日期期儿童年龄龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围围评估项目目评

18、估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次1语言与沟沟通前能能力非语言沟沟通能力力目光接触触0-6月月2脸部动作作0-6月月3手部动作作0-6月月4迎合的头头部与身身体动作作6-122月5抗拒的头头部与身身体动作作6-122月6分辨声音音对声音的的位置、音量、音调作作出反应应0-6月月7分辨人的的声音与与其他声声音0-6月月8口腔器官官的运动动双唇的运运动0-6月月9舌头的运运动6-122月10牙齿的运运动6-122月11语言模仿模仿单音音模仿a、i、uu0-6月月12模仿o、e、6-122月13模仿b、p、mm6-122月14模仿h、d、tt、g12-118月15模仿k、

19、f、ll、s、ch、n、zz、c18-224月16模仿j、q、xx、r、sh、zh24-336月17模仿叠音音词模仿爸爸爸、妈妈妈6-122月18模仿嘟嘟嘟6-122月19模仿表示示物品的的词模仿“猫猫”、“狗”、“鸭”、“鹅鹅”的发发音12-118月20模仿“大大”“好好”的发发音18-224月21模仿数量量“110”的发音音18-224月22模仿动词词模仿“跑跑”、“爬”、“打”的发音音12-118月23模仿动物物的叫声声与动作作18-224月24模仿方位位词模仿“上上、下、左、右右、里、外”24-336月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次

20、第三次25语言理解名称指令对自己名名字有反反应0-6月月26理解常见见物品名名称6-122月27理解“你你、我、他”12-118月28指认指认身体体部位9-122月29指认食物物12-118月30指认家具具18-224月31指认餐具具24-336月32指认家庭庭成员12-118月33指认自己己18-224月34指认动物物30-336月35指认上午午、下午午、晚上上36-448月36动作指令令理解肯定定的动作作指令9-100月37理解否定定的动作作指令10-112月38理解“拍拍拍手” 、“跺跺脚脚”、“眨眨眼眼”等并并做动作作18-224月39理解“拉拉车”、“推车车”并做做动作36-448月

21、40理解“宝宝宝睡觉觉”并做做动作36-448月41理解“先先然后”指令48-660月42理解形容容词的含含义理解大小小24-336月43理解多少少24-336月44理解长短短36-448月45理解高矮矮36-448月46理解相同同36-448月47理解最48-660月48理解事物物关系理解整体体与部分分关系24-336月49理解所属属关系36-448月50理解条件件关系48-660月51理解因果果关系48-660月52理解转折折关系60-772月53语言表达表达要求求与回答答问题表达照顾顾者称呼呼9-122月54表达“你你、我、他”24-336月55表达常见见物品18-224月56表达身体体

22、部位24-336月57表达水果果24-336月58表达不24-336月59表达干净净、热、冷24-336月60表达大小小24-336月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次61语言表达表达要求求与回答答问题表达多少少24-336月62表达最24-336月63表达长短短36-448月64表达高矮矮36-448月65表达胖瘦瘦36-448月66表达粗细细48-660月67表达相同同与不同同48-660月68说短语表达数量量的短语语如：两两只狗36-448月69表达颜色色的短语语如：红红气球36-448月70说句子表达自己己活动的的主谓句句子如：宝

23、宝睡睡觉24-336月71表达他人人活动的的主谓宾宾句子如如：妈妈妈抱宝宝宝36-448月72表达有时时间修饰饰的句子子如：早早上妈妈妈抱宝宝宝48-660月73主动提问问主动表达达允许或或请求18-224月74主动表达达特殊问问如：这这是饼干干吗？我我能吃吗吗？48-660月75主动表达达原因的的问句“为什么么”60-772月76复述复述一至至两个句句子48-660月77复述完整整的故事事60-772月78主动描述述描述正在在发生的的事情24-336月79描述已经经发生过过的事情情36-448月评分方法法：通过（PP）记1分分，表示示在没有有示范或或协助下下，儿童童能独自自完成某某项目中间反

24、应应项（EE）不计分分，表示示儿童虽虽然未能能完成某某项目，但具有有所要求求动作的的意识；或在协协助、重重复指示示和示范范后，能能尝试完完成某项项目 不通过（F）记00分，表表示即使使有示范范或协助助，儿童童也不能能完成某某个项目目题数 _ _ _级别 通过过 中间间项 未通通过总分 _五、孤独独症儿童童认知评评估表评估次数数第一次第二次第三次评估日期期儿童年龄龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次1经验与表征按照指令令交出物物件12-224月2在口头命命令下，指出自自己的身身体部位位24-336月3指出玩具具动物的的身体

25、部部位24-336月4示范使用用物品24-336月5辨认图片片36-448月6指认男孩孩和女孩孩36-448月7说出图片片中东西西遗漏的的部分48-660月8说出图片片名称48-660月9因果关系系简单推理理知道动作作引起的的直接后后果7-144月10明白物品品间的关关系12-224月11示意求助助24-336月12分类物品图片片分类（功能分分类）48-660月13完成简单单拼图60-772月14物品图片片分类（概念分分类）60-772月15配对实物配对对18-224月16两种质地地物品配配对24-336月17排序指出第一一、第二二和最尾尾的位置置48-660月18依长短排排列小木木棍48-6

26、60月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次19概念时间概念念说出一周周包含哪哪些天 60-772月20能分辨图图片中的的时间（早上、晚上）60-772月21说出四季季名称60-772月22回答简单单钟面问问题60-772月23空间概念念掀开盖着着自己脸脸的毛巾巾6-122月24模仿将物物件放进进容器10-116月25找寻隐藏藏的物体体10-116月26伸手抓握握视线内内的物体体6-188月27从容器中中取出物物品12-224月28知道物品品的固有有摆放方方式12-224月29按要求放放置物品品（上面面、下面面）24-336月30按要求摆摆放

27、物品品（里、外）36-448月31按要求取取物品（前面、后面）48-660月32颜色概念念配对红、绿颜色色（外形形相同）24-336月33配对黄、蓝颜色色（外形形、大小小不一）24-336月34基本颜色色分类36-448月35说出颜色色名称36-448月36说出常见见物体的的颜色 48-660月37形状概念念配对三种种基本形形状24-336月38基本形状状分类36-448月39说出形状状名称48-660月40按要求自自行画出出常见形形状60-772月41数前概念念依要求指指出大小小36-448月42指出多少少36-448月43指认长短短36-448月44说出物件件大小36-448月序 号评估范

28、围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次45概念数前概念念区别物体体的轻重重48-660月46辨认一半半和整个个的东西西60-772月47数概念重复2-3个数数字24-336月48按指示拿拿一定数数目（115个个）的物物品48-660月49数出2块块及7块块积木48-660月50唱数48-660月51交出2块块及6块块积木60-772月52认读数字字（1-10）60-772月53重复4-5个数数字60-772月54简单加法法运算60-772月55简单减法法运算60-772月评分方法法：通过（PP）记1分分，表示示在没有有示范或或协助下下，儿童童能独自自完成

29、某某项目中间反应应项（EE）不计分分，表示示儿童虽虽然未能能完成某某项目，但具有有所要求求动作的的意识；或在协协助、重重复指示示和示范范后，能能尝试完完成某项项目 不通过（F）记00分，表表示即使使有示范范或协助助，儿童童也不能能完成某某个项目目题数 _ _ _级别 通过过 中间间项 未通通过总分 _六、孤独独症儿童童社会交交往评估估表评估次数数第一次第二次第三次评估日期期儿童年龄龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次1社交前基本能力社交中非非口语能能力目光注视视社交对对象0-6月月2与熟悉人人3米距离离内身体体接触6-1

30、22月3与陌生人人3米距离离内身体体接触6-122月4陌生人走走近儿童童的身体体12-118月5陌生人走走近儿童童的身体体24-336月6安坐24-336月7认识自己认识镜子子中的自自己6-122月8认识自己己的衣服服18-224月9知道与回回答自己己的年龄龄24-336月10知道与回回答父母母的名字字36-448月11评价自己评价画画画（或其其他行为为）很好好24-336月12控制自己儿童执行行“不准准”指令令24-336月13社交技巧与照顾者者的互动动用微笑回回应照顾顾者0-6月月14微笑或发发出声音音引发照照顾者的的反应6-122月15微笑或伸伸开手臂臂拥抱表表达对照照顾者的的喜爱之之情

31、6-122月16请求照顾顾者帮助助拿自己己想要的的东西12-224月17与陌生人人互动对陌生环环境或对对陌生人人的反应应24-336月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次18社交技巧与陌生人人互动与陌生人人简单交交谈36-448月19维持谈话话48-660月20分享48-660月21社交礼仪近距离打打招呼对别人的的问候（你好）表示惊惊讶0-6月月22用微笑回回应别人人的问候候（你好好）6-122月23伸手或拉拉手回应应别人的的问候（你好）12-118月24用“好”回应别别人的问问候（你你好）18-224月25用“叔叔叔好、阿阿姨好”回应别别

32、人的问问候（你你好）24-336月26握手表达达问候36-448月27用“早上上好、晚晚上好”回应别别人的问问候36-448月28用“叔叔叔好、阿阿姨好”问候，并握手手48-660月29用“你好好”，并并握手60-772月30远距离打打招呼用“叔叔叔好、阿阿姨好”回应，并挥手手36-448月31自我介绍被动介绍绍，“XXX”回回答别人人对自己己名字的的提问24-336月32主动自我我介绍：“叔叔叔好，我我叫XXX”36-448月33近距离的的告别妈妈离开开时，儿儿童盯着着妈妈并并双手臂臂上下摆摆动0-6月月34妈妈离开开时，儿儿童盯着着妈妈哭哭并双手手臂前伸伸6-122月35妈妈离开开时，儿儿

33、童迈步步追，并并向前伸伸开手臂臂12-118月36妈妈离开开时，儿儿童迈步步追并抱抱住妈妈妈的腿18-224月37妈妈离开开时，儿儿童亲妈妈妈的脸脸表达再再见24-336月38妈妈离开开时，说说“拜拜拜”但表表情显出出不愿意意36-448月39妈妈离开开时，说说“拜拜拜”并挥挥手48-660月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次40社交礼仪近距离的的告别妈妈离开开时，说说“拜拜拜”并挥挥手，但但对妈妈妈提出某某些要求求60-772月41电话告别用“妈妈妈，再见见”回应应妈妈的的告别24-336月42用“妈妈妈，再见见”，并并有亲电电话（代代

34、替亲妈妈妈）表表示告别别36-448月43用“妈妈妈，再见见”告别别的同时时表达想想念“想想你”48-660月44表示感谢拿到别人人给的东东西，双双手作揖揖表示感感谢18-224月45拿到别人人给的东东西说“谢谢叔叔叔”24-336月46表示抱歉弄坏别人人的东西西，会说说“对不不起”36-448月47表示称赞当别人做做事做的的好时，口头称称赞别人人或通过过动作称称赞别人人36-448月评分方法法：通过（PP）记1分分，表示示在没有有示范或或协助下下，儿童童能独自自完成某某项目中间反应应项（EE）不计分分，表示示儿童虽虽然未能能完成某某项目，但具有有所要求求动作的的意识；或在协协助、重重复指示示

35、和示范范后，能能尝试完完成某项项目 不通过（F）记00分，表表示即使使有示范范或协助助，儿童童也不能能完成某某个项目目题数 _ _ _ 级级别 通过过 中间间项 未通通过 总总分 _七、孤独独症儿童童生活自自理评估估表评估次数数第一次第二次第三次评估日期期儿童年龄龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次1进食吸吮吸吮奶瓶瓶内的液液体0-6月月2合唇吃汤匙里里的食物物0-6月月3喝喝汤匙里里的水或或饮料6-122月4用吸管喝喝饮料12-224月5自己用杯杯子喝水水24-336月6咀嚼咀嚼软的的固体食食物16-221月7咀嚼硬的

36、的固体食食物16-221月8进食方式用手指把把食物放放进口中中12-224月9用汤匙进进食25-330月10用叉子取取食物24-336月11把食物扒扒入口中中36-448月12用刀切软软的食物物36-448月13将饮料从从小水壶壶里倒出出来48-660月14用筷子夹夹食物48-660月15撕开食物物的包装装袋48-660月16如厕表示如厕厕需要如厕前以以手势、沟通图图或声音音表示如如厕需要要12-224月17主动说出出如厕的的需要24-336月18主动到厕厕所里排排尿、排排便36-448月19如厕技能坐便盆如如厕16-118月20如厕前自自己拉下下裤子及及内裤24-330月21如厕后自自己拉上

37、上裤子及及内裤30-336月22如厕后自自己洗手手24-336月23分辨男女女厕所的的符号36-448月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次24如厕如厕技能大便后，撕下所所需的卷卷装厕纸纸，折叠叠好，准准备清洁洁60-772月25大便后用用厕纸清清洁干净净60-772月26穿衣脱将脱到脚脚掌部的的袜子完完全脱掉掉12-224月27推脱鞋子子24-336月28脱拉袜子子24-336月29脱下长裤裤24-336月30脱外套或或衬衫24-336月31拉开拉链链24-336月32解开大纽纽扣36-448月33脱T-恤恤48-660月34穿穿鞋子36

38、-448月35穿长裤36-448月36穿外套或或衬衫36-448月37扣合大纽纽扣36-448月38穿T-恤恤48-660月39穿有脚后后跟的袜袜子48-660月40拉合拉链链48-660月41梳洗擦用毛巾擦擦嘴12-224月42用毛巾擦擦手12-224月43洗手会擦擦干24-336月44用毛巾仔仔细擦脸脸48-660月45刷用牙刷粗粗略的刷刷牙24-336月46用清水漱漱口24-336月47用挤有牙牙膏的牙牙刷刷牙牙48-660月48洗用肥皂洗洗手36-448月49拧干湿毛毛巾48-660月50洗毛巾48-660月51洗脸48-660月52自己洗澡澡60-772月53梳头发自己用梳梳子将头头

39、发梳理理整齐60-772月54睡眠睡觉规律律16-118月55安静入睡睡18-224月56睡觉安稳稳21-224月57睡觉不尿尿床48-660月序 号评估范围围评估项目目评估记录录（P、EE、F或或X）参考年龄龄备注第一次第二次第三次58其它日常常自理能能力（家家居）物品归位将自己的的玩具放放在固定定位置24-336月59将鞋、袜袜放在平平时的指指定位置置24-336月60将自己的的物品挂挂在指定定位置36-448月61将外套挂挂在衣架架上48-660月62开关将门关上上24-336月63开关电灯灯24-336月64扭动门把把手开门门36-448月65收拾餐具饭前摆放放餐具48-660月66饭

40、后收拾拾碗筷，将碗、碟分别别放好48-660月67洗碗60-772月备注：代代表观察察项目 代表观观察或直直接评估估项目 项目号号前面没没有任何何标注的的为直接接评估项项目评分方法法：通过（PP）记1分分，表示示在没有有示范或或协助下下，儿童童能独自自完成某某项目中间反应应项（EE）不计分分，表示示儿童虽虽然未能能完成某某项目，但具有有所要求求动作的的意识；或在协协助、重重复指示示和示范范后，能能尝试完完成某项项目 不通过（F）记00分，表表示即使使有示范范或协助助，儿童童也不能能完成某某个项目目题数 _ _ _ 级级别 通过过 中间间项 未通通过 总总分 _八、孤独独症儿童童情绪与与行为评评

41、估表评估次数数第一次第二次第三次评估日期期儿童年龄龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围围评估项目目评估记录录（A、MM、S）备注第一次第二次第三次1依附情绪绪行为回应行为为反应对成人的的行为作作出反应应2依恋情绪绪行为与照顾者者分离时时的反应应3情绪理解解情绪识别别分辨成人人的语气气4理解成人人的表情情5回应他人人安慰和帮帮助别人人6分享别人人的快乐乐7情绪表达达与调节节表达情绪绪用行动表表达正面面情绪8用行动表表达负面面情绪9用语言表表达正面面情绪10用语言表表达负面面情绪11调节情绪绪调节正面面情绪12调节负面面情绪13忍受挫折折，寻求求帮助14要求得不不到满足足时忍耐耐15关系与情情感物品

42、运用用对镜中自自己影像像的反应应16接纳亲近近对身体接接触的反反应17引发社交交沟通向测试员员求助18社交反应应对测试员员的声音音的反应应19目光接触触20关系与情情感社交反应应情感21恐惧的反反应22察觉测试试员的存存在23与测试员员合作24对社交奖奖励（赞赞赏）有有反应25适应转变变对干扰的的忍耐力力序 号评估范围围评估项目目评估记录录（A、MM、S）备注第一次第二次第三次26对物品的的兴趣运用物品品及身体体对绳子的的反应27单独玩耍耍28探索测试试房间的的环境29检查测试试材料30测试时的的行为31专注力长长短32对物质奖奖励有反反应33内在动机机34动作及动动静35感觉偏好好视觉视觉兴

43、趣趣和灵敏敏度36听觉对哨子声声的反应应37对摇铃声声音的反反应38听觉灵敏敏度39触觉检查触觉觉块40对被瘙痒痒的反应应41对轻掐的的反应42对质感的的兴趣43味觉对味觉的的兴趣44嗅觉对嗅觉的的兴趣45特殊行为为特殊反应应不会过分分活跃或或过分安安静46不会情绪绪不稳，波动很很大47不会对自自己、别别人或物物品作出出伤害或或攻击48没有不服服从或不不合作行行为49特殊习惯惯没有固执执或重复复的行为为50不会进行行一些没没有明显显意义的的古怪行行为或动动作51不会对某某些话题题或事物物有狭隘隘或过分分强烈的的兴趣52不会鹦鹉鹉学舌的的说话备注：代代表观察察项目 代表观观察或直直接评估估项目

44、项目号号前面没没有任何何标注的的为直接接评估项项目评分方法法：没有(AA)孩子的的行为是是与其年年龄相适适应的轻度(MM)孩子的的行为明明显不适适应，但但很可能能在比他他年龄小小的儿童童身上看看到这些些行为重度(SS)孩子的的行为在在强烈程程度、性性质、特特点上明明显地表表现出不不同与特特异依附情情绪行为为题数 _ _ _ 级级别 没有有 轻轻微 严重情绪理理解 题数 _ _ _ 级级别 没有有 轻轻微 严重情绪表表达与调调节 题数 _ _ _ 级级别 没有有 轻轻微 严重 关系与与情感 题数数 _ _ _ 级别 没没有 轻微 严重重 对物品品的兴趣趣题数 _ _ _ 级级别 没有有 轻轻微

45、严重 感觉偏偏好 题数 _ _ _ 级级别 没有有 轻轻微 严重特殊行行为 题数 _ _ _ 级级别 没有有 轻轻微 严重孤独症儿儿童发展展评估记记录表第一次评评估记录录孤独症儿儿童发展展情况剖剖面图孤独症儿儿童情绪绪行为表表现图孤独症儿儿童评估估结果分分析表领 域域能力现状状描述优劣分析析训练目标标感知觉优势：劣势：粗大动作作优势：劣势：精细动作作优势：劣势：语言与沟沟通优势：劣势：认 知知优势：劣势：社会交往往优势：劣势：生活自理理优势：劣势：情绪与行行为优势：劣势：孤独症儿儿童发展展评估记记录表第二次评评估记录录孤独症儿儿童发展展情况剖剖面图孤独症儿儿童情绪绪行为表表现图孤独症儿儿童评估

46、估结果分分析表领 域域能力现状状描述优劣分析析训练目标标感知觉优势：劣势：粗大动作作优势：劣势：精细动作作优势：劣势：语言与沟沟通优势：劣势：认 知知优势：劣势：社会交往往优势：劣势：生活自理理优势：劣势：情绪与行行为优势：劣势：孤独症儿儿童发展展评估记记录表第三次评评估记录录孤独症儿儿童发展展情况剖剖面图孤独症儿儿童情绪绪行为表表现图孤独症儿儿童评估估结果分分析表领 域域能力现状状描述优劣分析析训练目标标感知觉优势：劣势：粗大动作作优势：劣势：精细动作作优势：劣势：语言与沟沟通优势：劣势：认 知知优势：劣势：社会交往往优势：劣势：生活自理理优势：劣势：情绪与行行为优势：劣势：孤独症儿儿童康复

47、复训练效效果评估估表一、孤独独症儿童童感知觉觉训练效效果评估估表评估次数数第 一 次第 二 次评估日期期训练时间间月天月天评 估 员代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1注视光线线刺激2注视颜色色刺激3灵活追视视4追视飘动动物体5追视快速速运动物物体6辨认熟悉悉人物的的面孔（如：爸爸爸、妈妈妈）7辨认自己己的影像像8辨认常见见物品9辨认1种种颜色10辨认2种种颜色11找出两种种不同的的颜色12指出图形形拼块的的正确位位置13指出动物物拼块的的正确位位置14完成物品品拼板代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效15完

48、成动物物拼图16颜色积木木配对17杯下寻物物18对图画感感兴趣19表现出使使用惯用用眼20母亲叫名名有反应应21对突发声声作出反反应22听到两侧侧或身后后响声，头会转转向声源源23注意声音音24专心聆听听音叉响响声25专心聆听听秒表26别人叫自自己名字字时会作作出反应应，而对对其它名名字则没没有反应应。27聆听响板板声及转转向声源源28聆听哨子子声及转转向声源源29聆听摇铃铃声及转转向声源源30分辨声音音的长、短、强强、弱、块、慢慢31分辨生活活中和自自然界的的各种声声音32辨听常见见的乐器器声33分辨2种种以上的的铃声或或节奏音音34对东西碰碰撞身体体时，做做出适当当的反应应35对3种不不同

49、触觉觉刺激作作出反应应 36对自己的的衣物湿湿了有反反应代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效37凭触觉配配对物品品38凭触觉挑挑选常见见物品39凭触觉区区分轻重重40凭触觉区区分干湿湿41触摸物体体的形状状42触摸物体体按大、小排列列43触摸物体体按轻、重排列列44对3种不不同味道道作出反反应45分辨酸、甜味道道46分辨咸、苦味道道47辨别食物物的冷热热48辨别各种种味道的的浓和淡淡（如：甜味）49辨别食物物的软、硬和滑滑、粗50识别混合合味道的的食物51对3种不不同气味味作出反反应52分辨香、臭气味味53依气味配配对54根据气味味，指出出或说出出常见

50、的的食物 55根据气味味，说出出两种水水果的名名称备注：1、在第第一次、第二次次对应训训练项目目下打“”，表示此此次训练练的项目目。2、在第第一次、第二次次对应训训练效果果（显效效、有效效、无效效）下打打“”，表示示此项目目的训练练效果。训练前前“中间间反应项项（E）”训练练后评估估为“通通过（PP）”为为“显效效”；训训练前评评估“未未通过（F）”项目，训练后后评估为为“中间间反应项项（E）”则为为“有效效”；各各项目训训练后没没有变化化的为“无效”。二、孤独独症儿童童粗大动动作训练练效果评评估表评估次数数第 一 次第 二 次评估日期期训练时间间月天月天评 估 员代号项 目训练项目目训练效果

51、果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1坐姿双手手离地，转动躯躯干2扶桌子由由站转至至坐地3坐矮凳上上弯腰拣拣拾地上上玩具4独自站立立5秒5站立时能能弯腰拣拣拾地上上物品6单脚站55秒7单脚站110秒左左右轮流流8脚尖站88秒9灵活爬行行10爬上楼梯梯11爬下楼梯梯12臀部移动动13坐位转圈圈14坐姿站起起15由蹲站起起16站姿动作作模仿17往前跌时时做出向向前踏步步反应代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效18往侧跌时时做出向向旁踏步步反应19往后跌时时作出向向后踏步步反应20单脚站一一边6秒秒，一边边3秒21扶一手走走22独自行走走5步2

52、3双手抱大大玩具向向前行走走24侧向行走走25走直线26扶物上楼楼梯27扶物下楼楼梯28在15厘厘米宽的的平衡木木上交替替行走29两步上一一级楼梯梯（不扶扶物）30两步下一一级楼梯梯（不扶扶物）31一步上一一级楼梯梯32一步下一一级楼梯梯33踮脚走110步34在平地上上倒退走走直线55步35脚尖贴脚脚后跟走走3米36脚后跟行行走3米米37手扶弹跳跳38原地跳，双脚离离地5 cm39向前跳110cmm40站在楼梯梯或台阶阶上往下下跳代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效41跳上高55cm的的台阶42跳过高度度及膝的的栏杆43左右跳33次44向前跨跳跳一步4

53、5连续跨马马跃步110步46连续侧滑滑步3米米47连续向后后跳100次48连续单脚脚跳8次次495秒内在在3米距离离内来回回跑50站立推球球至1.5m远远处51单手推网网球至11.8mm远宽400cm的的球门内内52桌上推球球10次次53单手端半半杯水步步行3米米54双手端盛盛物托盘盘步行33米55单手-手手过肩向向前抛球球1.22m56双手-手手过肩向向前抛球球1.22m57双手向下下抛球至至1.55m远处处的目标标58单手向下下抛球至至1.22m远处处的目标标59单手-手手过肩抛抛口袋至至3米远2米宽目目标60双手过肩肩抛球至至1.55m远的的目标代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次

54、第一次第二次显效有效无效显效有效无效61垂直挥拍拍击中吊吊球62横向挥拍拍击中吊吊球63用球拍向向前发球球1.55m64向前踢球球1米65踢球至距距离1.8米远远、宽770厘米米的目标标66跑向球，踢固定定球67双手接自自1.55米远处处抛来的的球68双手接自自1.55米远处处地上弹弹回来的的球69扔球后接接弹起的的球70双手连续续向下拍拍球71单手连续续拍球33次72左右手轮轮流向上上拍气球球4次备注：1、在第第一次、第二次次对应训训练项目目下打“”，表示此此次训练练的项目目。2、在第第一次、第二次次对应训训练效果果（显效效、有效效、无效效）下打打“”，表示示此项目目的训练练效果。训练前前“

55、中间间反应项项（E）”训练练后评估估为“通通过（PP）”为为“显效效”；训训练前评评估“未未通过（F）”项目，训练后后评估为为“中间间反应项项（E）”则为为“有效效”；各各项目训训练后没没有变化化的为“无效”。三、孤独独症儿童童精细动动作训练练效果评评估表评估次数数第 一 次第 二 次评估日期期训练时间间月天月天评 估 员代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1用掌心抓抓握物品品2用前拇指指、食指指和中指指抓握物物品3用拇指和和食指捡捡拾物品品4把物品放放入大容容器中5把小物件件放入小小瓶中6摇晃玩具具7推动玩具具车8拉绳9伸手入容容器中取取物10瓶中取

56、小小粒食物物11用食指按按动玩具具开关12打开盖子子13一只手拿拿2块积积木14把形状块块插入形形状板15标准位置置敲打物物品16逐页翻书书17扭动玩具具发条代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效18用双手把把玩物品品19积木互击击20双手拆玩玩具21双手拼装装玩具22双手拼装装较紧较较小玩具具23套圈24拧开瓶盖盖25穿洞板26叠起2块块积木27叠起7块块积木28叠起100块积木木29穿中号的的珠子30穿小号的的珠子31穿微型的的珠子32穿鞋带33从洞板中中拿出小小柱子34将小珠子子放进小小瓶里35解扣子36系扣子37快速对指指38折纸39用掌心握握笔

57、40用拇指、食指和和中指握握笔41自己握笔笔在纸上上涂鸦42仿画竖线线43仿画横线线代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效44仿画圆形形45仿画十字字46仿画正方方形47连线48在指定范范围内画画直线49在指定范范围内画画曲线50描画曲线线51线内涂色色52抄写文字字53用刀切开开橡皮泥泥54把橡皮泥泥搓成条条状55拉开或套套上笔套套56用胶棒贴贴配对图图形57盖印章画画58剪纸59剪断纸条条60延直线剪剪纸61剪圆形62剪正方形形63剪复杂图图形64用橡皮擦擦掉格子子内字体体65把纸张放放进文件件袋内66用直尺划划线100cm备注：1、在第第一次、第二

58、次次对应训训练项目目下打“”，表示此此次训练练的项目目。2、在第第一次、第二次次对应训训练效果果（显效效、有效效、无效效）下打打“”，表示示此项目目的训练练效果。训练前前“中间间反应项项（E）”训练练后评估估为“通通过（PP）”为为“显效效”；训训练前评评估“未未通过（F）”项目，训练后后评估为为“中间间反应项项（E）”则为为“有效效”；各各项目训训练后没没有变化化的为“无效”。四、孤独独症儿童童语言与与沟通训训练效果果评估表表 评估次数数第 一 次第 二 次评估日期期训练时间间月天月天评 估 员代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效1目光接触触2脸部动

59、作作3手部动作作4迎合的头头部与身身体动作作5抗拒的头头部与身身体动作作6对声音的的位置、音量、音调作作出反应应7分辨人的的声音与与其他声声音8双唇的运运动9舌头的运运动（打打响舌）10牙齿的运运动11模仿a、i、uu12模仿o、e、13模仿b、p、mm14模仿h、d、tt、g15模仿k、f、ll、s、ch、n、zz、c16模仿j、q、xx、r、sh、zh17模仿爸爸爸、妈妈妈18模仿嘟嘟嘟代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效19模仿“猫猫”、“狗”、“鸭”、“鹅鹅”的发发音20模仿“大大”“好好”的发发音21模仿数量量“110”的发音音22模仿“跑跑

60、”、“爬”、“打”的发音音23模仿动物物的叫声声与动作作24模仿“上上、下、左、右右、里、外”25对自己名名字有反反应26理解常见见物品名名称27理解“你你、我、他”28指认身体体部位29指认食物物30指认家具具31指认餐具具32指认家庭庭成员33指认自己己34指认动物物35指认上午午、下午午、晚上上36理解肯定定的动作作指令37理解否定定的动作作指令38理解“拍拍拍手” 、“跺跺脚脚”、“眨眨眼眼”等并并做动作作39理解“拉拉车”、“推车车”并做做动作40理解“宝宝宝睡觉觉”并做做动作41理解“先先然后”指令代号项 目训练项目目训练效果果第一次第二次第一次第二次显效有效无效显效有效无效42理