医院年轻护士临床实际工作能力考核

1、附件 1：案例库格式典型护理案例一、患者病情1717床XX性别：男年龄：86岁籍贯：江苏入院医疗诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1).稳定型心绞痛 (2).心功能级 ；2.心律失常：心房颤动；主诉：胸闷气喘伴胸痛半月余，加重 3 天主诉：胸闷气喘伴胸痛半月余，加重 3 天患者半月余前出现胸闷气喘，多于活动后或情绪激动时发生，伴阵发性胸痛，每次持续约3-5分钟，休息后 可自行缓解，无肩背部放射痛，无左上肢麻木，无头昏头痛，无黑朦晕厥。近3天来胸闷气喘加重，夜间不能平卧， 无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，食纳差，睡眠一般，大小便正常。既往有冠心病病史20年，长期服用万爽力、拜阿司匹林、地

2、高辛。脑梗病史6既往有冠心病病史20年，长期服用万爽力、拜阿司匹林、地高辛。脑梗病史6年（共发3次。否认“糖尿病、高血压病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，有白内障手术史，无食物药物过敏史，预防接种随社会。家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化。发病以来食欲差。56小时。近日夜间不能平卧。11300ml/日。目前需使用便器床上解大小便。动及翻身、活动肢体，自理能力二级。40余年，1包天，无饮酒嗜好。心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等） 感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，

3、担心疾病预后。退休多年，独居、子女轮流照看，与子女关系和谐。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况神志清，精神萎靡，发育良好，营养一般，端坐体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部检查无异常。四肢肌力正常，四肢末端冰冷，双下肢凹陷性水肿。T36.880次/分，R20次/分，Bp160/80mmHg，身高神志清，精神萎靡，发育良好，营养一般，端坐体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅

4、表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部检查无异常。四肢肌力正常，四肢末端冰冷，双下肢凹陷性水肿。血常规、电解质、输血前八项、血气分析无明显异常。血常规、电解质、输血前八项、血气分析无明显异常。1050.0 U/L1805.0 U/L1169 U/L 118.1 390U/L371U/L36.8umol/L17.8178.916.25 mmol/L。26.835.82.1g/L国际标准化比值(INR)2.47，凝血酶时间 16.4 秒，D-二聚体 0.73 ug

5、/ml。床边胸片示：两肺纹理增多紊乱，左肺陈旧性病灶，右肺感染，左侧胸腔积液可能。超声心动图示心功能不全，中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。动态心电图示：动态心电图示：1.异位心律，2.心房颤动伴长 R-R，3.偶发室早，4.大部分时间 ST 压低。四、目前的主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等）患者低盐低脂饮食，给予易善复静脉点滴保肝，呋塞米静脉注射利尿。阿司匹林 0.1g po qn；单硝酸异ft缓释片依姆多30mgpoqd20mgpoqd20mgpoqd易善复2#potid；氯沙坦钾科素亚50mgpoqd0.125mgqd 。五、主要护理问题气

6、体交换受损：与肺部感染及肺淤血有关。胸痛：与心肌缺血有关。体液过多：与体循环淤血所致的水钠储留有关。皮肤完整性受损的危险：与水钠储留及长期卧床有关。 焦虑：与担心疾病预后有关。知识缺乏：缺乏疾病相关知识。六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）4L/min吸入，协助完成日常生活需要。给予低盐（3g）如桔子、香蕉等。期间观察实验室指标、皮肤粘膜有无出血情况。出入量；观察胸闷、咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等症状变化及呼吸音改变、水肿改善情况。观察有无栓塞的症状、体征。1次；给予踝泵运动及床上活动双下肢，每日345部顺时针沿脐周环形按摩腹部促进肠蠕动；活动时观察病人有无

7、胸闷气喘等异常情况。经常与患者沟通，告知病情相关知识及治疗方法，耐心回答疑问，缓解紧张焦虑情绪。做好健康指导：告知所服用药物的知识，疾病诱发因素，指导病人自数脉搏的方法，指导病人戒烟。护理操作：吸氧、心电监护七、专科理论问题（附简要答案）心力衰竭的常见诱因有哪些？（1）感染，特别是呼吸道感染（2）心律失常，特别是心房颤动（3）心脏负担加重，如体力过劳、情绪激动、钠盐摄入过多或输液过多过快等（4）（5）（6）药物，如洋地黄、某些抑制心肌收缩力的药物。如何判断心功能分级？级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。或心绞痛。级：心脏病病人的体力活动明显受限，

8、小于平时一般活动即引起上述症状。级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态下也会出现心衰的症状，体力活动后加重。试述洋地黄中毒的表现和处理措施。1）胃肠道反应，表现为食欲不振、恶心呕吐等（2）神经系统反应：头痛、头晕、视觉改变等0.5分；（3）（4）洋地黄过敏反应。（1）（2）（3）（4）特异性地高辛抗体。附件 2分：案例编写者审核人年轻护士临床实际工作能力考核评分表科室护士得患者情况：床姓名性别年龄医疗诊考核时间：年月日考核操作：2.3.考核能力评分标准病史采集全面（扣分存在问题30分10分50分过敏史、饮食、活动、睡眠、二便、心理社会状态等）评估患者目前的状态方法恰当、全面、准确（包括生

9、命体征、意识状态、疼痛、活动能力、心肺腹部阳性体征、出10入量、引流管有效性、肺部并发症、各种监护仪器的评估、压疮、跌倒风险的评估、患者的生活自理能力等）掌握患者住院以后的治疗情况（用药、手术等）4正确评估病情动态变化（能说出对患者的病情转归及对护4理工作有影响的相关症状、体征、生化等指标变化的过程）汇报病史层次分明、重点突出；语言使用恰当、有针对性2根据评估结果，综合分析（可进行前后比较及检查结果等）得出患者的个性化问题和措施，问题全面，有轻重缓急5对可能出现的并发症了解清楚，明确观察重点5患者的护理级别与患者病情和自理能力相符，床单元清洁3整齐，生活照顾落实好患者体位、饮食符合要求，功能维

10、护措施落实3各项标记放置与患者的情况一致，护士对防跌倒、压疮等3标记能说出放置标记的原因及具体措施并执行各种治疗按规定执行，观察及时3各种引流管引流有效：在位、位置放置合适，符合标准3各种仪器等使用或备用规范，了解仪器的运行状态3健康教育到位有效：患者能叙述，能示范，且按要求主动或被动执行3根据患者的情况提供康复指导，并发症预防措施到位（有3具体内容、及量性要求）各护理过程中人性化措施落实到位，与患者沟通良好，做好心理护理，能及时处理患者临时需求3护理记录客观、准确、完整3护准备工作充分（用物及自身）53：理操作理操作能按已制定的流程和标准实际操作，操作规范操作熟练有效态度认真、关心爱护病人，用物处理正确1023理论回答10 分回答条理清晰，理论基础扎实，熟悉相关理论知识10护理案例分析（护士填写）一、患者病情床号：姓名：性别：年龄：籍贯入院日期：入院医疗诊断：主诉：现病史：过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史：家庭遗传史：日常生活规律及自理程度：日常生活规律及自理程度：饮食情况：休息与睡眠情况：排泄情况：日常活动与自理情况：嗜好：心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）TT，P次/分，R次/