子宫下段剖宫产疤痕妊娠的早期诊断的临床研究

1、子宫下段剖宫产疤痕妊娠的早期诊断的临床研究【摘要】目的讨论子宫下段剖宫产疤痕妊娠的早期诊断的相关因素。方法回忆性分析2002年1月至2022年12月广东省医学院附属厚街医院收治的剖宫产疤痕妊娠的30例患者的临床资料。结果早期临床表现无特异性，容易误诊漏诊。3例误诊为前兆流产，4例误诊为稽留流产，2例漏诊，其中5例行人流术/清宫术，术中阴道出血大于200l，再次B超检查诊断为剖宫产疤痕妊娠;3例清宫术后阴道少量不规那么出血复诊，B超检查诊断为剖宫产疤痕妊娠，4例行中孕引产出胎后行清宫术，术中阴道活动性出血大于200l，再次B超检查诊断为剖宫产疤痕妊娠。结论阴道彩色多普勒超声检查能较准确及时地在妊

2、娠早期作出子宫下段疤痕妊娠的初步诊断。子宫下段疤痕妊娠(esareanSarPregnany，SP是指受精卵、滋养细胞种植在前次剖宫产切口的疤痕部位，早期临床表现无特异性，容易误诊漏诊。随着妊娠的进展，妊娠物种植在子宫疤痕凹陷处并不断向子宫肌壁开展，可与子宫肌层粘连、植入、穿透，可引起子宫穿孔、破裂，发生难以控制的大出血甚至需行子宫切除术,危及患者的生命，严重影响着孕妇的身心安康，是剖宫产的远期并发症之一，也是一种罕见的凶险型异位妊娠。随着剖宫产率的上升，SP的发生率也相应增加，日益引起临床医师临床的重视。1临床资料1.1一般资料回忆性分析广东医学院附属厚街医院2002年1月至2022年12月

3、收治的SP患者临床资料。患者年龄21-43岁，平均32岁；2例有2次剖宫产史，其余28例均为1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横行切口;剖宫产术后至发病时间最短8个月，最长17年，平均8年；患者均无心、肝、肾及血液病等慢性疾病；均有停经史，停经时间最短37天，最长84天，平均60天；停经后2例无阴道流血，28例有阴道流血，阴道流血时间在停经50-70天；3例少量不规那么阴道出血，4例阴道出血介于200l，4例出血大于500l。1.2临床表现1.2.1病症早期临床表现与正常宫内妊娠相似，无明显特异性，容易误诊、漏诊。停经史：停经时间最短37天，最长84天，平均60天。2例有2次剖宫产史，其余均

4、为1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横行切口。异常阴道流血：量可多可少，早期阴道少量流血。腹痛：一般无明显腹痛，严重患者在子宫破裂盆腹腔内出血时出现腹痛。1.2.2体征早期宫颈形态正常，宫颈内口闭，随着孕龄增加，子宫上部小，下段增宽，如孕囊种植在肌壁见或向浆膜层突出，子宫压痛明显。大出血时因子宫下段积血，可致宫颈阴道段短缩，前穹窿与子宫下段膨出，宫体硬而下段软。1.3辅助检查因早期临床表现无明显特异性，在临床上对有剖宫产的早孕患者初次就诊时要进步警觉，完善相关检查，动态监测其可疑指标。1.3.1妊娠试验尿妊娠实验IPT阳性，血B-HG上升，其上升增长速度与子宫内妊娠相仿或稍偏低。1.3.2B

5、超检查BK-355和AUSNASPN彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5-7.5Hz,腹部探头频率3.5Hz。彩色多普勒超声检查可显示孕囊位置、子宫切口疤痕处肌层回声、厚度、血流分布、流速曲线及两者的分界。1.3.3核磁共振成像RI有较高的软组织区分力，能明晰显示子宫的解剖构造，可多方位多平面成像，可以确定病变准确位置、范围与周围组织器官血管受累情况，因费用昂贵，只有在超声区分不清时行此项检查。1.4治疗结果3例误诊为前兆流产，4例误诊为稽留流产，2例漏诊，5例行清宫术术中出血大于200l行床边B超诊断为SP，行急诊双侧子宫动脉栓塞术UAE；4例行中孕引产清宫术，术中出血大于200l行床边B超

6、诊断为SP，行急诊双侧子宫动脉栓塞术；17例诊断为SP，其中1例行子宫下段疤痕妊娠病灶去除术；13例行UAE和/或TX、米非司酮化疗后在B超引导下或宫腔镜直视下行清宫术，术中出血少于20l。2讨论2.1病因剖宫产术后子宫切口部位妊娠是较罕见的异位妊娠，随着剖宫产率逐年上升，该病的发生率有上升趋势。有关SP的发病病因目前尚不非常清楚，多数学者认为与以下因素有关：剖宫产多采用子宫下段横切口，术后疤痕愈合是通过胶原纤维和纤维蛋白构成，然后肌细胞再生，同时伴血管再生。子宫复旧后疤痕位于峡部，由于峡部肌层薄弱，结缔组织较多，疤痕及周围蜕膜组织发育不良、缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后，此处管腔狭窄，不利与

7、孕卵继续发育，如妊娠继续开展，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，形成肌层内妊娠并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，发生大出血。可能是胚泡通过穿透剖宫产术后疤痕部位的微小缝隙着床所引起，与剖宫产切口缝合错位、间距过宽或感染致切口愈合不良、疤痕宽大有关。疤痕组织形成缝隙或空洞有利于受精卵在此着床，此处肌层薄弱，部分孕囊无肌层覆盖，如此处血管断裂，断裂的血管因周围肌层收缩差而不能自然关闭，难以到达压迫止血的作用，出现大出血。可能与孕囊运行过快或发育缓慢，在通过宫腔时未具种植才能或剖宫产术后峡部恢复与疤痕位于前壁有关或宫内环境不利于孕卵着床等因素有关。2.2临床特点剖宫产多采用子宫下段横切口

8、，子宫复旧后，疤痕与周围蜕膜组织发育不良，孕囊着床后绒毛易植入肌层，此处管腔狭窄，不利于孕卵继续发育，故常在妊娠早期出现不规那么阴道流血，在刮宫时胎盘不能完全剥离，断裂的血管因肌层收缩差而不能自然关闭，故发生阴道大出血。2.3诊断随着剖宫产率的逐年上升，SP由罕见的远期并发症逐级上升为较常见的并发症，如何早期诊断成为一个重要的问题，它关系到随后的处理，是保守治疗成功的关键，为非手术治疗创造了条件和时机。转贴于论文联盟.ll.2.3.1B超近年来随着阴道超声的应用，尤其是阴道彩色多普勒超声检查的广泛开展，SP可在早期被诊断，使临床及时药物保守治疗成为可能。目前认为阴道彩色多普勒超声检查是诊断SP

9、最根本的检查技术，据文献报道其敏感度为4.6%。SP声像图表现为：妊娠囊生长在子宫峡部剖宫产疤痕处。妊娠物与膀胱之间肌层厚度变薄，血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。宫颈为正常形态，内外口紧闭，宫颈管内无妊娠囊。宫腔内无妊娠囊。国内外专家多以此为诊断标准。2.3.2宫腔镜检查宫腔镜检可直视宫腔内孕囊种植情况，可到达临床确诊的目的，但有报道对B-HG较高者，说明绒毛活性较高，直接行宫腔镜下病灶去除术易导致大出血。采用药物保守治疗或子宫动脉栓塞术后于宫腔镜下行病灶去除术可直接去除病灶，减少阴道大出血的发生。2.3.3DSA影像学DSA影像学显示动脉期见双侧子宫动脉增粗、迂曲，以一侧子宫动脉增粗为明显；

10、本质期见子宫下段染色增浓并见子宫肌层局限性造影剂浓染、外溢，形态不规那么。2.3.4病检B超引导下或宫腔镜直视下病灶去除术标本病检，见绒毛或胚胎组织是确诊SP的金标准。2.4鉴别诊断早期临床表现无特殊，需与前兆流产、稽留流产、不全流产鉴别。清宫术后可出现反复阴道流血，需与滋养细胞疾病鉴别。2.5治疗SP一旦确诊，应及时终止妊娠。治疗包括保守治疗和手术治疗。对SP的治疗，过去采取在输血输液条件下行清宫术，但易发生大出血、子宫破裂，甚至需行子宫切除术。目前保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保存子宫为目的。方法有甲氨喋嶙TX、5-氟尿嘧啶5-FU、米非司酮等药物治疗和双侧子宫动脉灌注与栓塞结合。手术

11、治疗以去除病灶、控制出血为原那么。部分切除疤痕部位妊娠病灶，进展疤痕修补、保存子宫被认为是一种较好的治疗方法。经子宫动脉TX灌注与栓塞结合应用后，不仅进步了部分的药物浓度和对相应胚胎组织的杀死作用，而且TX部分用药，用药剂量小，全身副反响轻。其次，栓塞子宫动脉也使胚胎组织缺血缺养坏死，同时栓塞，亦有止血的效果。经过UAE及TX杀胚和栓塞后，一周后B超引导或宫腔镜直视下清宫术,能彻底去除剩余组织，防止子宫切除，且创伤小，病人恢复快，值得临床推广。总之，对有剖宫产史的早孕患者，应进步警觉，常规行彩色多普勒阴道超声检查，争取早期诊断，防止误诊、漏诊，防止盲目宫腔操作，及早药物治疗和/或多子宫动脉灌注

12、与栓塞，减少阴道出血量、保存患者子宫，不影响生育功能和生殖内分泌功能，进步患者的生活质量。参考文献1焦光琼，凌梅立.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产疤痕妊娠的价值.上海医学影像杂志,2022;13(2):16.2王含必.子宫疤痕妊娠的诊断与治疗.中华妇产科杂志,1999;34:315-7.3白骏，徐望明，杨青，等.剖宫产术后子宫切口愈合情况的B超临床监测.中华妇产科杂志,1997,32:195-197.4GdinPA,BassilS，DnnZJ.Anetpipregnanydevelpinginapreviusesareansetinsar，Fertilsteril,1997,67(2):398-400.5许学岚.子宫疤痕妊娠临床分析J.实用妇产科杂志,1996,12(4):203.6GdinPA,asariansetin.Fertirlityandste