五期课程伤寒论讲座第八课

1、临床医案解伤寒五期第八（201791日炙临床医案解伤寒五期第八（201791日炙桂枝一两十六芍麻黄去节，各一杏仁二十四枚，去皮尖，两仁桂枝一两十六芍桂枝一两十六芍麻黄去节，各一杏仁二十四枚，去皮尖，两仁桂枝一两十六芍杏仁汤浸去皮尖及两仁者，二十四桂枝一两十七铢，去皮芍药一两六铢麻黄十六甘二一【校注一桂枝一两十七铢，去皮芍药一两六铢麻黄十六甘二一【校注一铢，炙 大枣五枚，杏仁十六枚，去皮尖，两仁桂枝一两十六铢去芍药一两六铢 麻黄去节 十六生姜一两六铢，炙 大枣五枚，杏仁十六枚，去皮尖，两仁桂枝一两十六铢去芍药一两六铢 麻黄去节 十六生姜一两六杏仁去皮十六一两二大枣五芍麻炙，各十八铢 大枣四枚，【

2、校注桂枝 芍药炙 麻黄去节，各十八铢铢，大枣四枚，【校注桂枝 芍药炙 麻黄去节，各十八铢铢，大枣四枚，康平本：大阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，（“桂枝去皮 芍药 麻黄大枣擘，四枚 石膏擘，绵裹，二十四炙，二两 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣擘，十二枚【】23、25、27 条三条连23、25、27 条，本病桂枝去皮 芍药 麻黄大枣擘，四枚 石膏擘，绵裹，二十四炙，二两 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣擘，十二枚【】23、25、27 条三条连23、25、27 条，本病桂枝汤与麻黄汤合方合法、变方法之一系列法度条文，但是因为存在着严重的错简寒学术界长期以来含混不清难影响了伤寒经方体系的圆融及续命

3、法的复原，笔者经过考据整理，复原如下宋本原文23病，得日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者欲解也，以其不能得小汗出，身必欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法（蹿入衍文）若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤27病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可汗，宜桂枝二越婢一汤26 条蹿入 25 条之错 25 条的“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法和 26 条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪

4、大者”本为 条一段文字，故此段为蹿入 25 条中重出者即去掉衍文的 25 条条文如下25、若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤错简整合后读23 条与 25 条错简整合后读法病，得日，如疟状（若形似疟），发热恶寒，热多其人不呕圊便欲自可一日二三度（一日再发者汗出必解宜桂枝二麻黄一汤，脉微缓者，为欲愈也23 条与 27 条错简整合后读法脉微而恶寒者病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者），阴阳俱虚（此无阳也），不可更发汗、更下、更吐也，阴阳俱虚（此无阳也），不可更发汗、更下、更吐也，宜桂枝二越一汤错简整合后解23 条与 25 条错简整合后读法病，得日，如疟状（若形似疟），发热恶寒，热多其人不

5、呕圊便欲自可一日二三度（一日再发者汗出必解宜桂枝二麻黄一汤。脉微缓者，为欲愈也解病日当传变，但是不呕、二便正常，正如 56 所言“小便清者知不在里仍在表也”；所以这种传变就没到少阳或已减津液亦伤的营卫不和证，所以虽然发热恶寒，但是以发热恶寒轻微，和典病表邪重的发热恶寒并重不同；营卫不和则往有往来之证，故寒热如疟，一日两三度发作；所以就用两份桂枝紧，沉取又微而又以阴微弱为主，因为表上有寒邪的困束也要是表上的寒邪解了，紧就去了，邪气去了，只要津液恢复就会病脉从“阴微弱”变成了“阴缓和”，（所以下文还会说“脉微而恶者”这个微是一个基础脉，变缓和始为不传），紧者，躁动者”这个微是一个基础脉，变缓和始为

6、不传），紧者，躁动之脉者，安静之脉，“脉若静为不传也”，所以只要津液自和就会痊愈23 条与 27 条错简整合后解法脉微而恶寒者病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者）阴阳俱虚（此无阳也），不可更发汗、更下、更吐也，宜桂枝二越一汤热了但是表还不了了，而且津液，营卫还不和这种情况，表不解而不可汗，虽入里而不可吐下，所以就用两桂枝汤补津液和营卫，用一份越婢汤微清里热微解表束无阳表上卫阳津液凝滞失去温煦防御功能阴阳俱虚阳和营阴，表上不能温煦防御，里面不能营养濡润面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜枝麻黄各半汤解：本证的脉象，也是兼有桂枝汤和麻黄汤两方的特点，阳浮而阴微弱，浮取浮紧，沉取又微

7、而又以浮取浮紧为主，正好桂二越一汤相对应。表证也比桂二越一汤重一些，也就是阳气重故（46 条麻黄汤），所以会有麻黄汤阳气重的一些表现，典型的麻汤证都可以发烦目瞑，这个轻一些，但也会面有热色的。阴弱还有枝汤的津，津液又要向表上充盈，风邪寒邪各自为疟充盈重了会身痛的，这是风寒两感证，既充盈又达不到那种张力和度，充盈重了会身痛的，这是风寒两感证，既充盈又达不到那种张力和度，所以疼痛不起来，就会有身痒的症状。故而用一份桂枝汤和一麻黄汤各取其半双解风寒，既补津液而又散津液以解身痒等表证解表强度比桂二麻一汤芍药倍于麻黄，制约发散桂麻各半汤芍药等量麻黄略强桂二越一汤芍药等量麻黄，又有重于麻黄一倍半量的石膏剂

8、桂麻各半桂枝10 生白芍6 炙桂枝10 生白芍8 炙桂二越一6 生姜6 大枣 8 麻黄6 杏仁6 生姜9 大枣 10 麻黄4 杏仁桂枝此生白芍4 炙4 生姜 6 大枣9 麻黄4 生石膏为续命类方之滥解决了伤寒体系中风寒两感的治法即中风证兼有轻微寒两感者，只要麻黄法津血水法）小于桂枝法（补津血水而表法），既可用在有汗出的情况下经过此法度的延伸，在中风病中，勿论有汗无汗，只要表上有寒邪气困束，就经过此法度的延伸，在中风病中，勿论有汗无汗，只要表上有寒邪气困束，就会用此类方干去解表邪救邪风24【校注【】这一条，有两个需要掌握的知识点桂枝救针引阳在 12 条桂枝汤方看到的法度服一剂尽病证犹在者更作服。

9、若汗不出，乃服至二三剂”，而本条又提出了可以配合针的治疗方案也就是说桂枝证服药一剂不解者按照汤液派本来的法应该是再连续服第二剂和第三剂桂枝汤的如若医者患者畏惧药量过重或仓促间药物尚未煎备影响；也可以用针刺风池、风府的方法来代替桂枝汤发汗解表，响；也可以用针刺风池、风府的方法来代替桂枝汤发汗解表，即扁所谓“，针石之所及也”（扁鹊见蔡桓公）。但此针刺只能替代桂枝汤的发汗解表作用，而不能代替其补津液养血脉的麻黄汤之桂枝汤之为表束而津血卫阳充滞有为表束而津血卫阳温麻黄汤和桂枝汤都会有“烦”，然而病机各异在表束不解之后，麻黄汤之烦为津血卫阳充滞有余之实寒烦；桂枝汤之烦为津血卫阳温之半实（表寒实）半虚（津

10、虚）烦。除了本条，桂枝汤之烦还见在以下两条240烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发宜桂枝汤合【校注二两，炙 人参三粳米六【校注二两，炙 人参三粳米六【】本为阳明中误中“大汗出”、“大烦渴”、“脉洪大”，这个排比句说明患者服药前的症状就有“汗出”、“烦”、“脉洪”脉浮虚”，绝非洪脉），但却是阳明中风，加之六病中风皆有表证共性，医者如果用的是套条文证或方证的方法，就容易陷入误用桂汤的辛温解表的误区。阳明汤的辛温解表的误区。阳明中风本来需要辛寒解表补津液，误用辛风的层面，故而还需要用治阳明中风的白虎加人参汤来救逆。此法29 条的太阴

11、外干姜汤证，误用桂枝汤攻表后还需干汤救逆之法道理相通洪脉皆主里之实如里热或里实里除了 25 条的错简为误写，仲景书中脉洪大只见于里之实邪伤寒论里实里结金匮白术 茯苓各三两 大枣【校注茯白术各三白术 茯苓各三两 大枣【校注茯白术各三27【】遵循清代宗金鉴中的观点去芍，即为桂枝去芍药加茯苓白术汤。其实去桂是去芍，以从伤寒经方体系的表里观、四饮观、药症等法度来考量的随表里阴阳治之，随表里阴阳治之，在饮病系列方中，有苓术配伍桂枝的，如苓桂术汤，五苓里饮得苓术而解，才能达到表里同治表里同解的功效是被津液这个一所涵盖，所以除了伤阳气之外的营血也会跟伤损。真武汤证可以筋惕肉膶，振振欲辟地；当归芍药散的那个水

12、个阳药，向上向外可以达表。五苓散可以治 “病在阳，应以汗解之”；苓桂术甘在饮病中的应用规律就是“水饮+表邪不解”28 条的症候是“服桂枝汤，或下之”表仍不解汤以更好的去解表“心下满,微痛,小便不利,”里面的淡饮内停导致“心下满,微痛,小便不利,”里面的淡饮内停导致的症状加茯苓术这个配伍是仲景治淡饮的基础方干这个28的症候，可以理解成一个装满水的茶壶，要想把里面1、上面的进气孔通畅2、下面的出水口通畅28 条有表证表邪困束外在毛窍闭塞表束不开就攻表所以不能再用酸敛的芍药了。所以就要用桂枝汤去芍药，使这方子能无有挂碍攻表；这样那个紫砂壶出水的第一个条就具备了；茶壶出水的第二个条件要下窍（溺窍）通畅

13、，故而二两，炙 芒硝半升【校注二两，炙 芒硝半升【校注【】伤寒证是不会自汗出的这里用伤寒这个称谓是因为这组症候【】伤寒证是不会自汗出的这里用伤寒这个称谓是因为这组症候中的脉浮，恶寒，发烦，肢体拘挛甚至拘痛这组症状给人的第一感像伤寒的表现。但是医者已经注意到还伴有自汗出的症状了所以知道这不是伤寒证而如果只注意到而弗顾其它并不真正的“用思精”者。所以只是看到表证+自汗=中风这一层面就为这中风证了，而用了桂枝汤（阳旦汤）去解表证攻邪风医者忽略了患者还有另外一个非常重要的症状小数，故而差之毫厘谬以千里！所在临床四诊资料一定做到无微不至，细致入微才行！绝不放过一丝一毫症候症状，绝不汗之与溺，同为津液之去

14、路也，故伤自汗必审小便状桂枝汤症候群：脉浮缓或浮数或浮弱，发热恶风寒，自汗出痛身痛，小便基本正常桂枝汤证病机表上津液丢失+营卫不和+邪风气逆桂枝汤证病机表上津液丢失+营卫不和+邪风气逆桂枝加黄芪汤证病机：表上津液丢失+卫气亏虚+邪风虚热+饮血痹黄汗桂枝加附子汤症候群脉浮虚而涩(据桂枝附子汤条补入)，恶风汗漏不止，四肢微急难以屈伸，小便难 干姜汤症候群：脉浮大（据30补入），微恶寒或微热，自汗出，脚挛急，小便数干姜汤证病机：表上津液丢失+胃虚寒+中不制下29 条的“自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”是由于胃的。本来就是里虚寒而津虚液少血弱了，应该表而补津液再去用发散攻表的桂枝汤就会导致阳干姜

15、汤去温里津液虚冷四肢厥逆的。津液丢失多了濡润不及还会咽中干、烦躁；胃虚重了不制下，下焦的浊饮浊气上逆就会呕逆。这时的救逆，还得姜汤，因为误治后的这组症状还没有跑出太阴外证的范畴干干汤用四，二两干姜，四是仲圣急补津液的常用量，当液亏损，还达不到少阴病的层面时，多用四来急补津液以复阳，代表方就是这干姜汤甘能补益、甘能缓和、甘能饮，可补津液、益胃气、缓急迫；干姜温胃中虚冷而治里虚寒为太里证之正药偏温；配伍起来倍于干姜，说明此方即是以甘补甘缓甘益里证之正药偏温；配伍起来倍于干姜，说明此方即是以甘补甘缓甘益为主而干姜汤即可以通过恢复胃气而补益津液。胃虚冷了，阳气恢复，中能制下了自然就不吐逆了，小便也就不

16、数了们山则，用病机去统摄诸法，而不是单纯的以药对病和见山所以讲到这里大家就会明白，这个“复其阳”的实质就是去恢津液，恢复津液的温煦、濡养作用干姜汤作为方根还可见于泻心汤、理中汤、小青龙汤逆汤、甘姜苓术汤、生方汤经方之法，津液为本。仲圣是在津液的基础上来阐释阴阳以津液既不单纯是阳气（津)，也不单纯是阴液（血）。在仲圣体中，津液既含有阳气和阳的概论最独特的概念也含有阴血和阴的概念，是为伤表：曰曰曰津里：曰营（荣曰曰可见津液本为一体，只是在不同的部位，叫做不同的称谓而已而它们之间是可以互根互用、相互转换的。譬如同为人方驻防的时候叫地拥军爱民（荣）；在边防的时叫边防军，保家卫国抵御外侮（卫）；而同样都

17、方驻防的时候叫地拥军爱民（荣）；在边防的时叫边防军，保家卫国抵御外侮（卫）；而同样都是人，内涵一样的。但由于在不同的部位能发挥不同的作用，所以它们会有不的称谓，而它们是根源一致、作用交互、相互交换的。这就比如说边防发生战乱了，边防军需要从地方上抽调地去补充兵源（液补充卫津）；地方发津补充营液）了，边防军也可以撤回来维持治安（这个津液的概念体系不同于任何前而本蕴于伤寒书中请大家熟记于心，以之校读仲圣之书，每可言下顿悟29 条，就没有离这个药，为什么？津液在表的，既要表，又要补充津液的，用桂枝汤；津液寒而虚，既需要救津液又虚的，加个干姜干姜汤嘛。那么，津液偏阳的气的恢复以后液偏阴的一面相对来说了，

18、然后就用芍汤用下去以后，津液恢复了嘛，津液恢复了以后，虚寒的一面，因为毕竟经过桂枝攻表，丧失了一部分了，会出来四逆汤证，阳气不能温煦了，不能去防御了，这个阳的现象又会出来，还是得用草为主加上附子就行了然后这个时候阳气回了胃家受不了了人就好了那么，你会发现，这几个方子，都是为主的，调胃的基在哪里？。干姜汤、太阴外证的基础在哪里汤养津液怎么养。四逆汤的津液怎么补的？附子，在哪里？。干姜汤、太阴外证的基础在哪里汤养津液怎么养。四逆汤的津液怎么补的？附子，一直是这个主线在转，这就是推一及十的读经方法接着解条文，29 条中接下来的部分，由于是 30 条的简略版很多过程和细节体现在 30 条中并密不可分，

19、所把它放在 30 条中一。【校注【】这一条，完全是解释和补充 29 条的，增【】这一条，完全是解释和补充 29 条的，增补描述了 29 条中省而未叙述的那一部分治法和过程这些条文是伤寒书中不可多得的以直白得窥仲圣学术思维和临证轨迹并且可以得知仲圣当的教学活动也是边做临床边做学术的和现在脱离临床做学术的中教育大有不同因为29是太阴外证，症候群像是阳旦汤（即桂枝汤）证，用咽中干，或胫脚挛急，或谵语，学生去请教老师该怎样救逆，老师干姜汤与之并且说服药后阳气恢复手足就会热起来厥逆就会好的。“师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。经过验证，果然不出老师所料。学生就问老师道理所在，老师说：第一个阶段：

20、“干姜汤与之，以复其阳”。此病的寸口虽浮但是大而中空，浮虽然一般规律上是邪风在表的表病，但是“大为劳”（金匮），浮大中空的脉是里极虚的表现。津液亏虚可以产生微风大为劳”（金匮），浮大中空的脉是里极虚的表现。津液亏虚可以产生微风微热的表现（轻的比如太阴中风的邪风虚热，重的就后导致了厥逆，咽中干，烦躁（接 29 条）“吐逆者，干姜与之，以复其阳”。胃气和阳气恢复了后，手足都暖了，这是第一救逆成功。但是由于本来有微热，再加上服用温药的作用，表上的液也会被热耗失，就会“两胫拘急”的，这个时候，就用芍汤四急补津液，配伍缓拘挛的芍药去补津缓急，“重与芍汤，尔乃胫伸”（与 29 条“若厥愈足温者，更作芍其脚即伸”说的是同一件事情汤与之第二个阶段：“