临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书_第1页
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文档简介

1、临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位（章）申请时间临沂市社会保险事业管理处印制-1-填表说明一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求笔迹工整清楚，内容真切。二、申报单位需同时附以下资料：1、书面申请；2、医疗机构执业允许证副来源件,切合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明；3、诊断科目审定表、大型医疗仪器设施清单、上一年度业务进出状况、药占比和门诊、住院诊断服务量；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；员工劳动合同签订登记表原件；员工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）；5、食品药品监察管理部门供给的药品使用质量管理规范确认资料；6、卫

2、生、食品药品监察管理、物价部门供给的无违纪违规证明资料；7、医疗机构内部服务管理制度；8、单位所处地理方向图及地契或租房协议;9、市人力资源和社会保障部门要求供给的其余资料。三、如申请书设置栏目不可以知足填报需求，能够附表形式填报。四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条摆列次序附于申请书后，并装订成册。全部报表同时报纸质二份和电子版一件。-2-单位名称单位地点基法人代表（负责人）联系电话本情联系人联系电话况单位邮政编码开户银行及帐号全部制形式经营性质组织机构代码执业允许证登记号医疗机构类型编制床位实质床位资格医疗机构评审等级服务对象情况诊断科目执业允许证有效期自年月日至年月日养老

3、保险工伤保险参保失业保险劳员工总人数人动员合情医疗保险同签署人数签况订情生育保险况未签署人数-3-人员类型总人数高级职称中级职称初级职称卫生医师技术护士（师）人员构医技人员成情共计况按医疗机构基本标准应配置人数门诊科室科室床位数科室床位数科室床位数科室设置情住院况科室-4-设施规格产品生产价钱启用收费名称型号标准厂家（万元）时间标准大型医疗仪器设备清单上门诊诊断人次（人）次均门诊花费（元）年度住院人数（人）次均住院花费（元）收支人均住院花费（元）均匀住院日情况床位使用率药占比申请单位意（公章）见法定代表人署名：年代日说明：1、定点类型分为：员工住院定点、员工一般门诊定点、居民住院定点、居民一般门诊定点，“申请单位建议”一栏应写明所申请的定点类型；县区审查建议也应写明定点类型。2、大型医疗仪器设施价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设施（不可以知足填报需求，能够附表填报）。-5-定点类型

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