发育行为儿科学简介

1、发育行为儿科学简介 柳州市人民医院儿科 陈新发育行为儿科学简介 随着医学模式从生物医学向“生物 心理 社会”三维医学的转变 ，儿科医学的研究范围有了新的变化，儿科学中出现了许多新的研究领域：例如儿童多动，发育迟缓，儿童情绪障碍 ，语言障碍等等，这些给孩子和家庭带来的困扰，正是发育行为儿科学所关注的。发育行为儿科学的缘起 发育行为儿科学(Developmental and Behavioral Pediatrics, DBP )是儿科学的一个新专业，它研究各类儿童正常行为发育、发育偏差、以及发育行为障碍性疾病。 该专业最早产生于美国，主要依托于儿科学、儿童精神病学和儿童心理学的发展而创立，早期曾

2、称为“行为儿科学”。经过多年建设，1999年，发育行为儿科学（DBP）成为美国儿科学的第十三大临床亚专业。 国内发育行为儿科学组的成立 2011年9月，中华医学会儿科学分会在第16届全国儿科学术会议上正式宣布发育行为儿科学组成立，成为儿科学科下第13个亚专业（并列于新生儿、神经、消化、内分泌、呼吸、重症监护、心血管、感染、血液及肿瘤、儿童保健、肾脏、门诊急诊）。上海儿童医学中心金星明教授担任第一任DBP学组组长。发育行为儿科学相关教材1发育行为儿科学 邹小兵 静进2 发育和行为儿科学 沈晓明 金星明发育行为儿科学的内涵与定义 发育行为儿科学的名称中包含着两个关键词：行为、发育。 行为是动物为了

3、维持个体的生存和种族的延续，在适应不断变化的环境中做出的反应； 发育（又称发展）是指儿童细胞、组织、器官和系统随着体积和数量的增加，其功能逐渐演化、成熟的过程。发育行为儿科学关注的重点是儿童的行为，包括正常的行为表现、行为的偏离与行为障碍，同时也认识到发育与行为之间的关系密不可分，彼此互为影响与依赖。发育行为儿科学关注那些统计学上大约5%范围内的“特殊儿童”。举例来说：它关注那些情绪与行为不当的儿童，在校学习困难的学生，饮食、睡眠和排泄功能失调的孩子。发育行为儿科学的基本观点 （一）发育中的儿童正常行为的多样性以孩子出生那天起的气质特征为基础，在环境因素的影响下，儿童发展出各自不同的个性，个性

4、表现在能力、情绪、动机、语言等诸多的心理特征上，但更为明显的是表现在行为上。（心理学家将气质分为四种类型。第一型是容易抚育型(40%)，第二型是缓慢型(15%)，第三型是难以抚育型(10%)，第四型是混合型(35%)，是以上三型各种特点的混合表现。）发育行为儿科学的基本观点 （二）生物因素和环境因素的相互作用决定了儿童的行为发展。1儿童行为的生物和遗传影响：脑炎后遗症、脑瘫、核黄疸、21三体综合征儿童的运动障碍及认知的障碍都充分地说明生物学因素对儿童行为的巨大影响。2 环境因素的影响是复杂的，包括自然环境和社会环境，有充分的证据表明，离婚家庭的单亲儿童、受虐待儿童、营养不良儿童、缺铁性贫血儿童

5、、铅中毒儿童等环境因素与儿童的异常行为有密切关系。教养、文化、伦理、家庭、生活方式、学校、教育、环境污染等因素均与儿童行为发展有密切关系。任何疾病（包括行为和行为障碍）的发生和发展都是环境因素与机体生物学因素相互作用的结果。发育行为儿科学的基本观点（三）发育中的儿童行为的易损性和可塑性。儿童正常行为是多样的，儿童异常行为也客观存在的，在有害生物和环境因素影响下，儿童脆弱的中枢神经系统容易受到损伤，从而表现为发育和行为异常。儿童中枢神经系统尽管容易受损，但是又是可塑的，一方面未成熟脑的某些区域在出生后能够再生新的神经母细胞，另一方面神经连接可以出现有异于正常活动又称神经系统的可塑性。神经系统的可

6、塑性为我们开展发育行为障碍的早期干预、治疗和康复提供了充分的生物学依据。发育行为儿科学的基本观点（四）以发展的眼光看待儿童的行为问题发育行为儿科学既然将发育与行为如此紧密地联系在一起，就是要强调儿童的行为是在发育（发展）中的，在外界环境因素的影像下，发展可能有多个方向，可能向好的方向，也可能朝着不好的方向。如果环境或教育不当，正常孩子也可能发展为问题行为儿童；用合乎常理的“正常”的教育方法可能不能培养好一个存在特别个性的儿童。儿童注意缺陷多动障碍、学习障碍、阿斯伯格综合症等属于统计学5%范围内的儿童，给予恰当的教育，他们完全可以成为正常人群中的一员。发育行为儿科学的工作范畴1正常儿童的行为发展

7、，儿童养育的最佳环境的构建，儿童早期教养。2. 关注各类儿科疾病，尤其是慢性疾病儿童的情绪行为问题。对诸如早产低出生体重儿童等各类发育高危儿童发育行为障碍的早期识别、预防和早期干预。发育行为儿科学的工作范畴3常见发育行为障碍：学习障碍、多动症是最多见的DBP专业疾病，其他例如进食障碍（厌食、贪食、周期性呕吐）、抽动障碍、排泄障碍(遗尿症、遗粪症)、睡眠障碍（睡行症、睡惊症、入睡相关障碍）、重复刻板行为（吮手指、咬指甲、夜间磨牙症、拔毛癖、习惯性交叉擦腿、撞头、屏气发作）、脆弱儿童综合征、品行障碍、言语和语言障碍（表达性语言障碍、感受性语言障碍、构音障碍、口吃）、品行障碍、发育性运动协调障碍、情

8、绪情感障碍（焦虑症、恐怖症、强迫症、抑郁症、癔症）等发病率也很高。4严重发育行为障碍：精神发育迟滞、脑瘫、儿童广泛性发育障碍是发育行为儿科学专业中几个最重要的疾病。发育行为儿科学的工作方法 （一）咨询与诊断发育行为儿科学作为儿科学的组成部分，病史询问、体格检查、实验室检查等传统儿科学诊断方法依然是专业的基础，尤其在进行疾病的鉴别诊断、排除诊断时。但是发育行为儿科学专业也有自己独特的方法学，它关注全面的生物和环境致病因素的资料获得，在病史询问方面，更重视儿童行为的观察，就诊环境要求尽可能使得儿童表现其自然的行为。儿童行为问题往往需要多次就诊或随访方能获得正确诊断，因此必须保证足够的就诊咨询时间；

9、此外，应该正确合理运用心理测验和量表加强主观问题的客观化。（注重观察、询问、注重鉴别诊断和适当的量表运用）发育行为儿科学的工作方法（二）治疗1早期教育与早期干预2康复治疗手段：运动康复、认知康复、语言康复、作业治疗、职业治疗。3. 行为矫正、认知治疗、家庭治疗和其他心理治疗是治疗儿童发育行为障碍的主要手段。4药物治疗：例如精神振奋剂治疗注意力缺陷、5羟色胺重摄取抑制剂治疗儿童情绪障碍。5多学科协作，家庭、学校和社区共同参与是治疗儿童发育行为障碍治疗最有效的手段。发育行为儿科疾病-抽动障碍 抽动障碍(tic disorders,TD)是起病于儿童期，以抽动为主要临床表现的神经精神疾病。其发病是遗

10、传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果。 发育行为儿科疾病-抽动障碍抽动障碍的临床特征：1 起病年龄以岁最多见，男女之比为-：1。 2 抽动表现为一种不自主、快速、刻板的肌肉收缩，能短时自控。其中运动性抽动是指头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不自主、突发、快速收 缩运动；发声性抽动实际上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通过鼻、口腔和咽喉的气流而发声。 3 病初抽动症状通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩部肌肉，而后波及躯干及上、下肢。抽动形式也可以从一种形式转变为另一种形式，不断有新的抽动形式出现。4 抽动症状常常时好时坏，可暂时或 长期自然缓解，也可因某些诱因而加重或减轻。常见加重抽动的因素

11、包括紧张、焦虑、生气、惊吓、兴奋、疲劳、伴发感染、被人提醒等。常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、 情绪稳定等。 发育行为儿科疾病-抽动障碍抽动障碍的诊断 ：主要采用临床描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精神行为表现进行诊断。脑电图、神经影像及实验室检查一般无特征性异常。抽动障碍的临床分型：根据临床特点和病程长短，本病可分为短暂性TD、慢性TD和tourette综合征三种类型。短暂性是最多见的一种类型，病情最轻，表现为种或多种运动性抽动和（或）发声性抽动，病程在年之内。慢性是指仅表现有运动性抽动或发声性抽动（二者不兼有），病程在年以上。tourette综合征又称多发性抽动症，是病情

12、相对较重的一型，既表现有运动性抽动，又兼有发声性抽动，但二者不一定同时出现，病程在年以上。过去常称的 “抽动秽语综合征”。发育行为儿科疾病-抽动障碍抽动障碍的治疗 1 TD的大部分患者到了青春期抽动症状可以明显好转， 甚至完全消失对于，短暂性抽动和轻度的慢性抽动尽量不用药物，定期随访。2 合理安排患儿日常生活，减轻学业负担，同时避免生冷和刺激性的食物、戒除长时紧张刺激的游戏（如电子游戏）。3 心理行为治疗：通过专业和耐心的解答消除家长对症状的紧张感，探询家庭中有无令儿童紧张、不安的因素协助家长共同面对，安排定期随访给予孩子和家庭心理支持。孩子的行为治疗包括：习惯逆转训练、暴露与反应预防、放松训

13、练、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。4 硫必利副作用小，需用药的轻症儿童可首选此药（150-500mg/d，2-3次/d） 发育行为儿科疾病-注意缺陷多动障碍 （ADHD)注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder， ADHD）是指以注意缺陷、多动/冲动为主要临床特征的常见儿童青少年期行为障碍。中国学龄儿童中患病率为4.31%-5.83%，男孩发病明显多于女孩（约3-4 : 1）。 ADHD的临床表现儿童注意缺陷多动障碍 (ADHD)的临床表现：注意缺陷：上课易分心，做事粗心拖拉，心不在焉、似听非听，做事易半途而废，易遗忘、常丢三落四

14、。多动冲动：在应安静的场合活动过多如排队时，上课小动作多，话多、插嘴、过度喧闹，情绪不稳，、易激惹、缺乏自控，行为冲动不顾后果，不守纪律和规则。 ADHD的诊断儿童注意缺陷多动障碍诊断标准（DSM-) （需同时符合ABCDE) A.一种持续的注意缺陷和/或多动-冲动的模式，影响了正常的功能或发育，以下列1和/或2为特征，必需下列症状中的6条，持续时间6个月。对于青年和成人（ 17岁）至少应有5条症状。）ADHD的诊断（DSM-)1、注意缺陷症状a.经常不能注意细节或经常在学校、在工作或在其它活动中犯粗心的错误（如，忽视或漏掉细节，工作不精确）。b.在完成任务或活动中，经常维持注意困难（如，在演

15、讲、谈话或长篇阅读）。c.当和别人直接交谈时，经常似乎没有倾听（如，即使环境并没有明显干扰也经常走神）。d.经常不能遵守指令，并且不能完成功课、家务或工作（如，刚开始工作很快就分心并且容易转移目标）。e.组织任务和活动经常有困难（如，维持任务顺序困难；乱放物品、材料；工作组织混乱；时间管理无序；不能按时完成任务。f.经常回避不喜欢或者勉强从事需要维持脑力的活动（如，学校活动或家务；对于青年或成人来说：准备报告、完成表格、阅读长篇文章）。g.经常丢失完成任务或活动必须的物品（如，学习材料、铅笔、书本；工具、钱包、钥匙、书面作业、眼镜、手机）。h.无关刺激经常容易引起分心（对于青年和成人可以包括无

16、关想法）。i.经常忘记日常活动（如，家务、跑腿；对青年和成人包括回电话、付账单、赴约会）ADHD的诊断（DSM-)2. 多动/冲动症状a.经常扭动不安、坐卧不宁。b.常在需要安坐的场合难以控制（例如，在教室、办公室或其它工作环境或需要坚守的环境经常擅离职守）。c.在不适宜的场所经常奔跑和攀爬（注,青年或成人可限于不安感）。d.经常不能安静地玩耍或从事休闲活动。e.经常不停地“活动”，似“有发动机驱动”（如，在餐馆、会议场所，时间稍有延长就坐立不安，不能与大家同步）。f.经常说话过多。g.经常他人问题还未说完，就急着回答（如，接话茬、插话）。h.经常不能等候（如，排队）。i.经常打断或干扰别人（

17、如，粗暴插手于谈话、游戏或其他活动；未经许可随便使用他人物品；对于青年和成人包括干扰或插手别人正在做的事）ADHD的诊断（DSM-)B.症状出现在12岁之前。C.症状出现在两个或更多的场合（如学校，家里，公共场所等）。D.症状明显地影响了社会、学业和职业功能。E.症状不是由精神分裂症或其他精神病性障碍引起；也不能由其它精神障碍来解释（例如，心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、人格障碍、物质依赖或戒断） ADHD的诊断（DSM-) ADHD分型：1注意不集中为主型：满足注意不集中的标准，而不满足冲动/多动者。2 多动-冲动为主型：满足冲动/多动标准，而不满足注意不集中者。3 混合型：同时满足注意不集

18、中和冲动/多动标准ADHD的严重程度1 轻度：存在非常少的超出诊断所需的症状，且症状导致社会和职业功能的轻微损伤。2 中度：症状和功能损害介于轻度和重度之间3 重度：存在非常多的超出诊断所需的症状，或存在若干特别严重的症状，或症状导致明显的社会或职业功能损害 ADHD的鉴别诊断 1与正常儿童的多动的区别正常儿童：强烈兴趣和求知欲，对感兴趣的事物能聚精会神。在陌生的环境里和特别要求下能约束自己，可以安静。多动症儿童：多动症孩子玩什么都心不在焉、有始无终，其行为杂乱多变，不分场合，不计后果，不听劝说，屡屡重犯错误。令人感到无法忍受。2 与学习能力障碍儿童的鉴别学习能力障碍儿童：听、说、读、写、推理

19、计算和社会能力获取利用方面存在缺陷。学习能力障碍儿童是缺乏理解力，听不懂 ，因而出现走神、注意力无法集中。多动症儿童的学习不良主要是因为注意力不集中，多动而致，成绩有波动性。ADHD的鉴别诊断 3与弱智儿童鉴别弱智儿童智商低下，常在70以下，多动症儿童一般则属正常范围，或者略微偏低；多动症儿童学习成绩不稳定，波动性大；弱智儿童学习成绩总是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。 4 与其它疾病的鉴别儿童情绪障碍；适应障碍；特定学习技能障碍；不伴ADHD的品行障碍；儿童抽动症；儿童孤独症；儿童精神分裂症等。 ADHD的治疗 轻度首选心理行为治疗（儿童家庭心理治疗，认知治疗，行为治疗，游戏治疗，角色扮演

20、）重度首选药物治疗（盐酸哌哌甲酯） 发育行为儿科疾病-儿童孤独症儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前，国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向，其诊疗和康复原则基本相同。儿童孤独症的临床表现 (一)起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前，其中约2/3的患儿出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了12年正常

21、发育后退行性起病。 (二)儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状。1.社会交往障碍。儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷，他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣，也缺乏正常的交往方式和技巧。2.交流障碍。儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出，通常是患儿就诊的最主要原因。3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。患儿感兴趣的事物常与众不同。例如，迷恋于看天气预报、旋转的物品、听刺耳的声音。患儿沉湎于一种或多种刻板老套的兴趣中，在强度和专注程度上都是异乎寻常的。例如，毫无厌倦的重复开关门、开关抽屉，一再反复的排列固定物件。儿童孤独症的诊断 儿童孤独症主要通

22、过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断（简易筛查量表-克氏孤独症行为量表（CBS）。儿童孤独症的诊断标准（ICD-10）儿童孤独症的诊断标准（ICD-10）（需同时符合以下1，2，3）1. 3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一：(1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言;(2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展;(3)功能性或象征性游戏。儿童孤独症的诊断标准（ICD-10）2.具有以下(1)、(2)、(3)项下至少六种症状，且其中(1)项下至少两种，(2)、(3)两项下各至少一种：(1) 在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常：1)

23、 不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手来调节社会交往;2) (尽管有充分的机会)不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感;3) 缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损;或不能依据社交场合调整自身行为;或社交、情感与交往行为的整合能力弱;4) 不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就(如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物)。儿童孤独症的诊断标准（ICD-10）(2)交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面：1) 口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图(此前常没有呀呀学语的沟通);2) 在对方对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去(在任何语言技能水平上都可以发生