漯河医专心脏瓣膜病ppt

1、心脏瓣膜病Valvular Heart Disease第三篇 循环系统疾病 漯河市中心医院心内科学时数：1.5学时 掌握二尖瓣、主动脉瓣病变的临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗原则。 目的要求 valvular heart disease:瓣膜性心脏病rheumatic heart disease:风湿性心脏病mitral stenosis:二尖瓣狭窄regurgitation:返流hemoptysis:咯血complication:并发症percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV)：二尖瓣球囊成形术mitral valve prolapse:二

2、尖瓣脱垂 部分专业英语单词 心脏瓣膜病 心瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病。由风湿热引起的风湿性心脏瓣膜病最重要，但其他原因逐年增多。3心脏解剖结构正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常主动脉瓣风湿热定义：主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎症。主要累及心脏、关节和中枢神经系统等。病因及发病机理：风湿热是链球菌感染引起的变态反应，为一种自身免疫性疾病。病理：为结缔组织渗出性和增殖性炎性反应，以阿效夫

3、(Aschoff)结节为特征，反复发作可以引起心脏瓣膜纤维化，导致慢性心瓣膜病。风湿热临床表现：发热，多汗心脏炎，为本病最重要的表现关节炎，为多发、游走和不对称性皮肤病变，环形红斑和皮下结节舞蹈病其他风湿热实验室检查：血常规和血沉血清抗链球菌抗体心肌标记物其他检查风湿热诊断：主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节次要表现：发热和关节痛、急性期反应物质增加、心电图示PR间期延长风湿热鉴别诊断：类风湿心肌炎心包炎风湿热治疗：一般处理控制链球菌感染抗风湿治疗防治并发症风湿热风湿性心脏瓣膜病 简称风心病。是风湿性炎症引起的慢性心脏瓣膜损害，并由此产生不同程度的瓣膜狭窄或关闭不全，或

4、二者同时存在，并导致心脏血流动力学改变，出现一系列临床症侯群。以二尖瓣狭窄为主要特征。风湿性心脏瓣膜病流行病学： 40岁以下多发，女性多于男性，南方高于北方，农村高于城市； 本病二尖瓣受累率较高达95，主动脉瓣为2030。二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis,MS)病因：风湿性其他：老年退行性、先天性、结缔组织病、多发性骨髓瘤等均少见。风湿性二尖瓣狭窄的病理瓣叶弥漫性纤维增厚交界处融合腱索增厚融合1）隔膜型2）增厚型 3）漏斗型病理分型二尖瓣瓣口面积正常4.0-6.0cm2轻度2.0-1.6cm2中度1.5-1.0cm2重度1.0cm2病理生理改变MS左心房排血受阻左心房压力升高左心房扩

5、大肥厚增加左心房排血左心房压力回降MS左心室充盈减少左房代偿期（轻度狭窄）病理生理改变过度狭窄、运动或心动过速左心房排血量不增加或减少左心房压力急剧升高肺静脉及肺毛细血管压力升高肺间质水肿左房失代偿期（中重度狭窄）病理生理改变长期肺淤血肺顺应性下降肺小动脉收缩痉挛动力性肺动脉高压肺小动脉内膜增生肥厚肺小动脉硬化器质性肺动脉高压右心室后负荷过重右心室肥厚扩大右心衰竭右心衰竭期MS 的病理与病理生理左房增大 附壁血栓、房颤二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房压力增高 左房增大 肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭 二 尖 瓣 狭 窄 二尖瓣临床表现症状呼吸困难进行性加重劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸急

6、性心源性肺水肿咯血15-30%大咯血支气管静脉破裂淤血性咯血（支气管粘膜或肺泡毛细血管破裂）急性左心房衰竭急性肺水肿肺梗死咳嗽咳痰肺淤血支气管粘膜淤血水肿增大左心房压迫左主支气管肺部感染多见于夜间、劳累后声嘶较少见扩大左心房和肺动脉压迫左侧喉返神经（5）心悸心律失常（6）胸痛机制未明心外、心理、精神体征二尖瓣狭窄的体征心尖部舒张期震颤，心脏扩大呈梨形有S1亢进、开瓣音（OS）；提示前叶柔顺、活动度好， S1减弱，开瓣音消失，提示瓣叶钙化僵硬。心尖部低调隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。肺动脉高压和右心室扩大的体征P2亢进、分裂相对性肺动脉瓣关闭不全，胸骨左缘第二肋间舒张早期吹风样杂音(Gra

7、ham Steell杂音)相对性三尖瓣关闭不全，三尖瓣区全收缩期吹风样杂音，吸气增强。右室扩大时可见心前区心尖搏动弥散（3）其它二尖瓣面容心前区抬举样心尖搏动右心衰竭的体征MS的并发症 房颤 （Af）急性肺水肿右心衰竭血栓栓塞： Af、大左房、栓塞史、心排血量 降低时易发生； 脑动脉栓塞多见 肺栓塞肺部感染感右心衰竭 晚期并发症、主要死因感染性心内膜炎：瓣叶钙化、Af和HF时少见实验室及器械检查胸部X线检查 风湿性心脏病MS 正常心影左心房增大左心缘心腰部消失或膨出右心缘双心房影LAO左主支气管上抬RAO食管下段后移其他胸部X线征象右心室增大、肺动脉干扩张、主动脉结缩小梨形心(二尖瓣型心脏)肺

8、淤血、间质性肺水肿、含铁血黄素沉着胸片后前位（）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常.二尖瓣狭窄 左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。X 线 表 现 A：后前位 B：左侧位 A：心脏呈“二尖瓣”型左房、右室增大，左室段与膈肌垂直相交。B：左室段前移与增大后凸的左房形成鲜明对比。两肺示有中度肺循环高压征象。 A：后前位 B：左侧位 两肺轻度淤血，心脏外形正常范围（A），食管下段仅见轻度微压迹（B）。心电图二尖瓣型P波P波宽度0.12s、切迹、V1ptf0.04ms右心室肥大心房颤动

9、心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大 超声心动图 瓣口面积、跨瓣压力阶差、病变程度手术方式、评价手术效果M型EF斜率降低、A峰消失呈城墙垛样改变后叶前向移动瓣叶增厚超声心动图B型舒张期前叶呈圆拱状后叶活动度减少交界处粘连融合瓣叶增厚瓣口面积缩小呈鱼嘴样MS的超声心动图改变 多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺动脉高压）经食管 附壁血栓 超声心动图鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2用超声心动图评价M

10、S的程度 （正常二尖瓣面积：46 cm） 轻度狭窄中度狭窄重度狭窄二尖瓣口面积（cm）1.52.01.01.41.0平均跨瓣压差（mmHg）204、心导管检查14MS的诊断和鉴别诊断诊断：心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征鉴别诊断二尖瓣相对性狭窄-二尖瓣血流增加AustinFlint杂音左心房粘液瘤慢性肺心病右心室极度扩大致相对性三尖瓣狭窄、且心尖区为右心室取代时缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环MS的诊断与鉴别诊断二尖瓣相对性狭窄： 重度贫血，扩张型心肌病、重症心肌炎、甲亢、先天性心脏病和严重二尖瓣反流等，是由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩大 MS的治疗 一般治疗风湿热的

11、二级预防:苄星青霉素预防呼吸道感染和IE适当活动，定期复查休息、限盐、利尿等并发症的治疗大咯血: 镇静、利尿、止血急性肺水肿：基本同急性左心衰竭扩张静脉系统药物，如硝酸脂类药物洋地黄的使用，减慢心室率扩张支气管利尿剂吗啡 MS的治疗心房颤动：预防栓塞、力争转复窦律、减慢心室率 急性：西地兰、地尔硫卓、阻断剂、电复律 慢性：转复窦律（电、药物）、控制心室率、 注意电复律指证，复律前后服用华法林预防栓塞：长期口服华法林右心衰竭：限盐、利尿、地高辛 MS的治疗 介入和手术治疗解除狭窄、降低跨瓣压差、缓解症状经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）： 单纯MS的首选 注意适应症为中重度单纯MS直视或闭视瓣膜分

12、离术人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）常用方法：最常用,是经过穿刺房间隔进行的介入操作；有经过股动脉逆行至左心室和二尖瓣进行的经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV),欧美国家较多应用。我国以前者为主。治疗目的：有效增加患者二尖瓣口面积，减轻左房和肺循环压力，改善症状，提高生活质量，延缓瓣膜置换术时机或避免瓣膜置换术。适应症：以二尖瓣狭窄为主，瓣膜条件适宜，MVA在0.51.5cm2,窦性心律或合并心房纤颤但经证实无左房血栓，左心室舒张内径正常(男性55mm,女性50mm)；年轻者或要求重体力劳动者，可适当放宽指征（MVA1.7cm2）。常见并发症：严重并发症有二尖瓣关闭不全(轻度者15%，重者2%),

13、房间隔缺损（约5%），脑栓塞(约1%)，心脏穿孔(约1%)，死亡(12%)。禁忌症：轻度MS (MVA 1.5cm2)，无症状；合并中重度关闭不全或其它瓣膜病变,须外科手术治疗；左心房内血栓；急性风湿热期间；其它急性感染期。经皮穿刺二尖瓣成形术(PTMC，BMV)经皮球囊二尖瓣成形术何谓二尖瓣球囊扩张术？二尖瓣关闭不全(mitral incompetence,MI) (mitral regurgitation,MR)定义：指二尖瓣装置（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性受到损害，导致收缩期二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 MR的病因 急性腱索断裂感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、

14、腱索和乳头肌断裂急性心肌梗死：乳头肌功能障碍或断裂胸部外伤人工二尖瓣功能障碍MR的病因 慢性风湿性二尖瓣脱垂冠心病退行性变感染性心内膜炎结缔组织病其他二尖瓣关闭不全（Mitral insuffciency） 以瓣膜增厚变硬，卷曲缩短、变形，腱索亦增粗、缩短为主。MR的病理生理急性：左房、左室容量负荷急剧增加 左室舒张末压、左房压急剧增高（左房大小正常） 肺静脉压增高 肺毛压增高 肺水肿 MI 心输出量减少、血压降低 休克（来不及代偿）。慢性：左室容量负荷缓慢增加 左室舒张末压逐渐增高、左室功能衰竭 左房压逐渐增高、左房逐渐增大 肺淤血 肺动脉高压 右室衰竭（代偿失代偿）。病理生理MI左心房与左

15、心室容量负荷增加左心房与左心室肥厚扩大左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭二尖瓣狭窄病理生理 ： 左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低二 尖 瓣 关 闭 不 全 二尖瓣MR的临床表现 症状：（症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异）急性：呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难肺水肿或心源性休克慢性：病程较长疲乏无力，心悸、气促、头昏劳力性呼吸困难、端坐呼吸水肿（晚期、右室衰竭） MR的临床表现 体征心尖部搏动抬举性，增强左室增大，向左下移位，心界向左扩大S1减弱、肺动脉瓣第二心音亢进常有S3心尖部全收缩期吹风样杂音，级以上，并向左腋下及左肩胛部传导。舒张期杂音动脉血压正

16、常，脉搏细弱，右心衰竭体征实验室及器械检查胸部X线检查左心房与左心室扩大肺动脉段突出肺淤血、间质性肺水肿肺泡性肺水肿 二尖瓣关闭不全(MR) 胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。MR的X线表现 A：后前位 B：左前斜位 左房、左右心室及心影均明显增大，两肺轻度淤血。MR的辅助诊断 ECG：左室肥大、电轴左偏、二尖瓣P波、非特异性ST-T改变超声心动图M型左心房后壁活动曲线收缩期出现明显C凹二尖瓣前瓣EF斜率增速B型瓣叶增厚收缩期二尖瓣口多条回

17、声或筛孔状多普勒二尖瓣左心房侧和左心房内探察到收缩期反流束最大反流束面积4cm2轻度，4-8cm2中度，8cm2重度彩色多普勒最大射流面积轻度MR：8cm2（1）二维超声心动图见二尖瓣回声增强，瓣叶增厚，瓣膜收缩期不对合不佳，有时可见缝隙。（2）M型超声心动图心底波群后左房后壁可 见C凹。（3）脉冲多普勒取样容积 置于二尖瓣左房侧，见有收缩期湍流。（4）左房、左室增大。（5）左心声学造影时，见造影剂在收缩期由左室返回左房。二尖瓣关闭不全超声诊断要点心超二尖瓣弥漫后叶增厚前叶、后叶脱垂21诊断和鉴别诊断诊断:根据症状、杂音和辅助检查鉴别诊断：三尖瓣关闭不全：RV显著扩大时室间隔缺损主动脉瓣狭窄：

18、胸骨左缘收缩期喷射性杂音生理性杂音相对性二尖瓣关闭不全MR的并发症 房颤感染性心内膜炎栓塞心力衰竭MR的治疗 急性：内科治疗一般为术前过渡措施血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明 静脉用强心剂、利尿剂 主动脉内球囊反搏术（IABP）外科手术MR的治疗 慢性：内科治疗：预防感染和风湿热，无症状无需治疗心衰者限盐，利尿剂、洋地黄和ACEI改善心功能；BB,房颤手术治疗（瓣膜修复术、置换术）二尖瓣返流的最常见病因为二尖瓣脱垂，若可能修复，无症状病人宜予手术者计有下列情况： 射血分数（EF）45mm 房颤 肺高压（静息时动脉压50mmHg方法：瓣膜修复和瓣膜置换（MVR）；术前应详细进行超声心动检查，以评价瓣

19、膜修复的可能性。时机无症状者仅在出现左室功能不全（EF60%和/或左室收缩末径45mm）时考虑行二尖瓣修复术；左室功能正常者应临床随访，每612个月随访超声心动图，少数出现房颤或肺动脉高压者可考虑手术治疗；重度MR但无症状者，如运动试验良好，且心室功能良好（EF70%,收缩末径40mm,收缩末容积40ml/m2），则可每612个月随访超声心动图；但如患者年龄75岁）一般应在有症状时才考虑手术治疗，因为手术死亡率高。重度MR 合并中重度症状（NYHA心功能，和级），一般应手术治疗。超声心动提示重度MR而EF 1.00.751.050AS的诊断与鉴别诊断典型杂音时不难诊断确诊有赖超声心动图与产生相

20、似杂音的其他疾病相鉴别合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病65岁者，退行性老年钙化性病变多见34诊断和鉴别诊断鉴别诊断其他左室流出道梗阻疾病肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣狭窄先天性主动脉瓣瓣下狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损AS的治疗一、内科治疗 确定狭窄程度，观察狭窄进展，为手术选择合理时机1. 预防感染性心内膜炎；2. 无症状者定期复查；3.心衰的治疗。4. 心律失常的治疗5.心绞痛的治疗可用硝酸酯类；重度AS但无症状者：应密切注意与AS相关症状的发生；严重AS者应避免剧烈运动和体力活动；注意预防感染性心内膜炎；定期复查超声（轻度梗阻者2年复查一次，重度无症状者612月复查一次，尤其注意监测左室

21、功能的改变）；有症状者禁忌负荷运动试验。左室容积增加或EF降低可考虑使用洋地黄制剂；体液聚集时可使用利尿剂，但应避免低血容量，因后者可降低左室舒张末压，减少心输出量，导致体位性低血压应避免使用-阻滞剂，因其抑制心肌功能，诱发左室衰竭。AS者近10%者发生房扑或房颤，可能与左房扩大有关，还应考虑有无二尖瓣病变。房颤快速心室率可导致心绞痛及严重低血压，故应迅速治疗，常需电转复心律，还需了解先前有无二尖瓣病变。成人重度AS拟行手术治疗者应做冠造。临床情况与超声所见不一致时应行左心导管检查。治疗方法取决于患者年龄、瓣膜病变类型和左室功能。儿童和青少年先天性AS且无钙化者（常为主动脉瓣二叶畸形）可行直视

22、下瓣膜分离术,但现在多由球囊主动脉瓣成形术BAV取代。手术指征为重度主动脉瓣狭窄,瓣口面积0.8cm2(或0.5cm2/m2体表面积),无论有无症状。成人钙化性AS者直视下瓣膜修复术多难取得良好效果，须行主动脉瓣置换术（AVR）。外科治疗(瓣膜修复术/主动脉瓣置换术)先天性AS无钙化病变的儿童、青少年和年轻成人接受球囊主动脉瓣成形术（BAV）并已并取代主动脉瓣分离术；成人AS有钙化性病变者球囊成形术价值有限。BAV可使瓣口面积增加，跨瓣压差降低，左室EF增加；术前压力阶差大、左室收缩功能储备良好及女性患者生存率高。一组老年重症患者（674例均龄78岁）接受BAV术，术中死亡率3%，30天死亡率

23、14%，一年死亡率45%。严重并发症（心肌穿孔，心梗及严重主动脉瓣返流）发生率为6%。成人明显钙化性AS者BAV术的主要缺点是再狭窄，其6个月发生率50%；症状复发率6个月30%。故建议BAV术仅用于不能耐受即刻AVR者的过渡性治疗。AVR指征：有重度梗阻的血液动力学依据（瓣口面积0.80.9cm2或0.50.6cm2/m2体表面积）,有相关症状；虽无症状但有进行性左室功能不全或者运动时出现低血压；重度狭窄同时需做其它心血管手术者（冠脉搭桥，主动脉或其他心脏瓣膜手术）；左室EF35%者手术危险较高，预后较差，但仍可从手术获益；八十岁老年患者合并左心功能不全者AVR术后生存亦有改善。但严重充血性

24、心衰或心梗后左室功能不全者例外。有作者将AVR指征定为：（即55定律）。左室EF 55ml /m2主动脉瓣关闭不全 (Aortic Regurgitation,AR) AR的病因急性感染性心内膜炎创伤主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压人工主动脉瓣功能障碍病因慢性主动脉瓣疾病风心病男性多见常合并狭窄及二尖瓣病变单纯性少见主动脉瓣疾病感染性心内膜炎先天性畸形二叶主动脉瓣主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎Marfan综合征强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张严重高血压和/或动脉粥样硬化AR的病因慢性瓣叶风湿性主动脉瓣二叶瓣畸形主动脉瓣脱垂强直性脊柱炎感染性心内膜炎退行性病理生理AI主动

25、脉返流左心室容量负荷过重左心室代偿性扩张肥厚失代偿左心衰竭肺淤血肺水肿肺动脉高压右心衰竭AR的病理生理主动脉瓣返流 左室舒张末压增高 左室舒张末容量增加 左室收缩功能减低左室射血分数（LVEF）减低、心输出量减低 低血压、休克左房压增高 肺淤血、肺水肿二尖瓣狭窄病理生理： 左心扩大与左心衰竭 AI 舒张期主动脉血液返流 相 对 性二尖瓣狭窄 脉 压 增 大 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣AR的临床表现症状：慢性：心悸、头部搏动感，心前区不适心绞痛猝死呼吸困难 心力衰竭体位性头晕急性：心绞痛心力衰竭体征主动脉瓣听诊区或主动脉瓣第二听诊区高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位身体前倾深吸气后屏气较清楚Au

26、stin-Flint杂音相对性二尖瓣狭窄体征S1减弱，A2减弱或缺如，可闻S3心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，可有抬举性心尖搏动周围血管体征毛细血管搏动水冲脉股动脉枪击音(Traube征)动脉双期血管杂音(Duroziez征)点头状运动(De Musset征)实验室及器械检查胸部X线检查左心室增大升主动脉扩张靴形心（主动脉型心脏）肺淤血心源性肺水肿主动脉瓣关闭不全(AI)“主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。 X 线 表 现AR的辅助检查ECG：左室肥厚不伴有狭窄时，主动脉瓣开半速度可增快，开放幅度正常或增大，关闭呈双线；M型二尖瓣前叶或室间隔曲线可见舒张期纤细扑动。舒张期主动脉瓣不能完全合拢，主动脉瓣叶增厚，回声增强或伴有主动