心肌梗死精品课件

1、关于心肌梗死课件第一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月第二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月2第三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月3 是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。定 义第四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月4 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。病因和发病机理第五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月5动脉粥样

2、硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作第六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月6第七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月7一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈和二尖瓣前乳突肌 LCX：高侧壁、膈面(左优型)、左心房，可累及房室结 LM：左心室广泛梗死右冠脉RCA 膈面(右优型)、后间隔、右心室，可累及窦 房结房室结病理解剖和病理生理左冠脉LC

3、A第八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月8冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病 理第九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月9二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕第十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月10大块心肌梗死累及心室壁全层Q波性MI心肌梗死呈小灶性分布无Q波性MI或仅累及心室壁的内层(心内膜下心肌梗死)坏死心肌向外膨出室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化陈旧性心肌梗死第十

4、一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月111.血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 2.心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克3.泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克心肌梗死后果第十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月12临床表现先兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效全身症状：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差

5、、腹胀，呃逆症 状第十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月13心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞低血压和休克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致心力衰竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降临床表现症 状第十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月14三、体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S4、奔马律10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音临床表现第十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月15面向梗死区的导联出现：

6、宽而深的Q波（病理性Q波） ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线 T波逐渐倒置背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变： R波增高 ST段压低 T波直立并增高ST段抬高性心肌梗死的心电图第十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月16ST段抬高性心肌梗死第十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月17非ST段抬高性心肌梗死心电图心内膜下心肌梗死：无病理性Q波；普遍性的ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高；对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变 第十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月18动态性

7、改变有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期第十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月19 心肌梗死的心电图演变第二十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月20下壁心肌梗塞 （1）第二十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月21下壁心肌梗塞 （2）第二十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月22下壁心肌梗塞 （3）第二十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月23(三)、定位、定范围导联前间隔局限

8、前壁前侧壁广泛前臂下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF第二十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月24梗塞部位 出现梗塞图形的导联 前间壁前壁（局限）高侧壁下 壁正后壁前侧壁下侧壁 广泛前壁 V1、V2、V3V3、V4、V5、aVL、aVFV7、V8、V9V5、V6、aVL、aVF 、aVL V1、V2、V3、V4、V5 心肌梗死的心电图定位诊断第二十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月25一般化验检查 白细胞 血沉血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I

9、/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物 肌红蛋白：2h内升高，12h达高峰，24h内恢复正常-特异性差实验室检查第二十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月26心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dAST6-12hr24-48hr3-6 dLDHTnITnT8-10 hr3-4hr3-4hr2-3 d11-24hr24-48hr1-2 wk7-10d10-14d第二十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月27血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化第二十八张，PP

10、T共七十八页，创作于2022年6月28超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全。心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低放射性核素 心肌显象/血池扫描，对梗死部位范围、程度等作出定量诊断心向量图 其他检查第二十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月29诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化第三十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月30诊断老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，

11、以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大第三十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月31 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I )并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波(2倍) 2） ST-T动态改变.新发的束支阻滞( 2倍) 3） 典型胸痛症状( 2倍) 4） 心脏冠脉介入治疗后( 3倍) 5) 冠状动脉搭桥术后( 5倍)第三十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月32心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(

12、TnT)升高TnI(TnT)升高第三十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月33一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层鉴别诊断第三十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月34心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高或无改变常降低，甚至休克第三十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月35心绞痛与AMI的鉴别诊

13、断鉴别诊断项目 心绞痛急性心肌梗死心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变第三十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月36一、乳头肌功能失调或断裂(50%)二、心脏破裂（1W内）左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔 三、栓塞（1%-6%）四、室壁瘤（5%-20%）五、心肌梗死后综合症（10%）并发症第三十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月37治疗原则保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围处理严重心律失常、心力衰竭

14、和各种并发症第三十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月38一、监护和一般治疗 休息吸氧监测护理第三十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月39二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV可待因或罂粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯第四十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月40三抗血小板即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。氯吡格雷片300mg负荷，继之75mg天必要时GPba受体拮抗剂应用第四十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月41四、再灌注心肌 起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓疗法

15、第四十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月42溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA A、 适应证：1.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV。2.ECG提示新发的左束支传导阻滞。3.发病12小时者。4.年龄75岁。第四十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月43B、禁忌证近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉严重高血压，血压180/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）出血性疾病或有出血倾向严重肝肾功能不全或恶性肿瘤1月内的创伤史、3周内的外科大手术

16、史和妊娠第四十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月44查血常规、血小板、出凝血时间及血型。尿激酶或链激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 rt-PA：先15mg静脉推注，30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟内滴注35mg。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。 C、静脉溶栓方法第四十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月45冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小

17、时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。第四十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月46(二)其它再灌注疗法冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)外科手术：CABG再灌注心肌第四十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月47介入治疗直接PC（住院分钟内）补救性PC溶栓再通者的PC已逐渐开展，多数研究显示效果优于药物溶栓，但要求设备及技术条件较高第四十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月48第四十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月49左冠状动脉前降支近端95狭窄第五十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月

18、50球囊扩张支架植入术后狭窄消失第五十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月51第五十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月52第五十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月53第五十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月54第五十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月55再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时PCI: 低分子肝素的应用第五十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月56五其它药物治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂:防猝死抗凝剂：低分子肝素

19、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ARB）：改善重构，减少心衰和死亡率。他汀类药物极化液、低分子右旋糖酐、促进心肌代谢药物 第五十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月57六、消除心律失常室性期前收缩或室性心动过速：利多卡因、胺碘酮室颤：尽快非同步直流电复律缓慢心律失常：阿托品、短期内应用肾上腺皮质激素。药物治疗无效时宜行人工心脏起搏第五十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月58七、控制休克周围血管张力不足：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血浆、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氢钠经上述治疗血压不升，周围血管明显收缩者，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥

20、拉明主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压第五十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月59八、治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP尽量避免梗死后hr内应用洋地黄制剂第六十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月60右心室梗死的治疗 右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在1518mmHg，可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水，24h内输液总量可达30006000ml。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏第六十一张，PPT共七十八页，创作于2022年

21、6月61非ST段抬高性心肌梗死治疗治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主中危（持续或反复胸疼，心电图无变化或ST段压低1mm左右）和高危组（并发心源性休克、肺水肿或持续低血压）以介入治疗首选第六十二张，PPT共七十八页，创作于2022年6月62 A Aspirin、Ticlid、ACEI B -阻滞剂 C 调脂治疗ABC用药方案第六十三张，PPT共七十八页，创作于2022年6月63急性心梗处理原则第六十四张，PPT共七十八页，创作于2022年6月64无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有AS病变，但较轻或

22、侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病第六十五张，PPT共七十八页，创作于2022年6月65合理调节饮食 降低每日胆固醇摄入量药物治疗 可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等药物治疗适当体力活动和锻炼 血脂增高者可给予降血脂药物治疗戒烟防 治第六十六张，PPT共七十八页，创作于2022年6月66缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴

23、别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病第六十七张，PPT共七十八页，创作于2022年6月67缺血性心肌病型冠心病防治：改善供血营养心肌控制心衰和心律失常改善重构（ -阻滞剂）第六十八张，PPT共七十八页，创作于2022年6月68猝死型冠心病猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）第六十九张，PPT共七十八页，创作于2022年6月69冠心病诊断流程图第七十张，PPT共七十八页，创作于2022年6月70 ECG高度怀疑缺血（ST段

24、下移，T波倒置） 缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST段抬高或新发BBB正常或非特征性ECG开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗 有无缺血/梗塞证据 开始再灌注治疗作常规血液检查 全血细胞计数 血脂 电解质ST段抬高开始再灌注治疗出院 无嚼服阿司匹林300mg测基础血清心肌标记物10分钟评价溶栓的禁忌症检测血清心肌 标志物作超声心动图观察8至 12小时 目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA第七十一张，PPT共七十八页，创作于2022年6月71二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette