格列净类是治疗心衰合并贫血的重要药物(全文)

1、格列净类是治疗心衰合并贫血的重要药物（全文）贫血在心衰患者中很常见，与没有贫血的患者相比，合并贫血的心衰患者生活质量较差，住院率和死亡率较高。心衰患者贫血的原因通常未知，但可能为促红素的绝对或相对缺乏或抵抗所致。等将例有收缩性心衰和轻中度贫血（，）的患者随机分配接受促红素（以达到的目标）或安慰剂。主要终点是全因死亡或因心衰恶化住院的复合终点。结果，促红素组例患者中有例（）和安慰剂组例患者中有名（）发生了主要终点（促红素组的为；，；）。任何次要终点均无显著组间差异。促红素组例患者（）和安慰剂组例患者（）报告了血栓栓塞不良事件（）。纳入了项的汇总分析表明促红素治疗对上述主要终点的影响为中性，但总体

2、可使栓塞事件风险增加。因此，欧美心衰指南都不推荐用促红素治疗心衰合并的贫血。指南建议对所有患者定期进行贫血和缺铁筛查，包括全血细胞计数、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度。贫血和或缺铁的检测应促使进行适当的调查，以确定其原因。对于伴有缺铁的贫血，建议静脉使用羧基麦芽糖铁治疗，而口服补充铁剂一般无效。鉴于心衰合并贫血的患者，使用促红素虽然血红蛋白可以升至正常，但没有预后获益，反而导致血栓事件显著增高，故有学者曾经提出，血红蛋白水平只是心衰预后不良的标志，而不是治疗目标。然而，随着新型治疗心衰的药物特别是格列净类（）的问世，这种观点受到了挑战。所有格列净类在其各自心血管结局试验（）中，均显示血细胞比容

3、适度增加（），这可能独立于其利尿增强引起的血液浓缩。根据格列净类治疗期间促红素水平和网织红细胞计数同时增加，认为格列净类可刺激红细胞生成，。在最近的一项中，恩格列净在治疗个月后增加了血红蛋白浓度和血细胞比容，鉴于同时铁利用增加，这很可能归因于红细胞生成增加而不是血液浓缩。促红素是由肾间质成纤维细胞在缺氧诱导因子的调节下产生的。患者通过增生的摄取过多的葡萄糖，会使肾小管细胞超负荷并增加线粒体耗氧量，以满足为泵提供的高需求，从而导致肾皮质缺氧。在此基础上，近曲小管中的低氧微环境可以解释为什么患者即使肾功能正常，血清促红素水平也较低，并且随着糖基化血红蛋白水平的升高而进一步降低。通过减少葡萄糖重吸收

4、，格列净类可降低近曲小管的代谢负荷并改善小管间质缺氧，从而诱导肌成纤维细胞恢复促红素的产生。最终，格列净类治疗期间血细胞比容的增加表明肾小管间质功能的恢复。根据另一项研究，通过抑制增加红细胞生成涉及铁调素的抑制，铁调素是一种在促炎症条件下增加并可抑制红细胞生成的肽类。在抑制状态下产生的其他机制，可能是传入肾血流量减少，氧气输送减少，远曲小管耗氧活性钠重吸收增加但效率降低，导致缺氧诱导因子的表达和刺激羟丁酸（，一种酮体）使促红素增多。在肾功能正常或降低的患者中，均观察到可增强红细胞的生成。在患者中，抑制与贫血相关结局的风险降低相关。促红素的升高可能是介导格列净类心肾保护作用的重要机制之一。同样，红细胞数量增高可能有助于改善心肌组织氧供应并减轻有冠心病的患者的左室质量，。不仅在患者，而且在慢性心衰和肥胖患者，肾小管近端的均可代偿性增生，故抑制，无论是否并存，都可获益。在对试验数据的事后分析中，估计血细胞比容和血红蛋白的变化分别介导了和的主要终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低，这主要取决于心衰事件的减少。作者认为血细胞比容和血红蛋白的变化是恩格列净治疗降低心衰住院和心衰死亡的最重要介质。格列净类治疗心衰具有多效性作用，无论症状性获益还是生存率获益均非常显著。用于治疗患者，指