DES植入后双联抗血小板治疗的现状与未来

1、DES双联抗血小板治疗的现状与未来CurrentStatusandFuturePerspectiveofDESandDualAnti-plateletTherapy2003年1994年DES是PCI的第三大里程碑PTCAAndreas GruntzigBMSJulio PalmazDESBES1971977年?DES极大降低了血管再狭窄率2005 AHA/ACC/SCAI PCI指南研究时间n干预再狭窄率安慰剂或对照药物STRESS1994410支架 vs PTCA42%32%BENESTENT 1998823支架 vs PTCA31%17%SIRIUS20031058西罗莫司 洗脱支架 vs

2、 裸支架36%9%TAXUS-IV2004428紫杉醇洗脱支架 vs 裸支架27%8%J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47:e1-e121P0.05.DES晚期支架内血栓发生率高76543210DES BMSSES BMS PES BMSP = .22P = .61P = .034Per 1,000 patients 30天支架内血栓发生率76543210DES BMSSES BMSPES BMSP = .014P = .33P = .025Per 1,000 patients 6 个月血栓发生率BMS = bare metal stent;DES = drug-elut

3、ing stent; PES = paclitaxel-eluting stent; SES = sirolimus eluting stent.The American Journal of Medicine. 2006;119:1056-1061.DES置入超晚期支架内血栓增高预后西罗莫司DESn（%）BMSn（%）HR95%CIP支架内血栓形成0-4y10（1.2）5（0.6）2.00（0.68-5.85）0.200-30d4（0.5）1（0.1）3.98（0.45-35.62）0.2330d-4y6（0.7）4（0.5）1.50（0.42-5.30）0.5730d-1y1（1）4（0.

4、5）0.25（0.03-2.22）0.181y-4y5（0.6）0NA0.025NEJM.2007,356:998-1008入选4项Cypher研究和5项TAXUS与BMS相比的随机临床研究，包括RAVEL、SIRIUS、C-SIRIUS和E-SIRIUS研究共1748例；应用TAXUS支架与BMS对照的TAXUS I、II、III、IV、V和VI共3513例，随访4年TCT 2006DES 置入后14年随访结果BASKET-LATEESC 2006TCT 2006引发DES晚期支架内血栓形成争议再次质疑DES疗效明确DES晚期血栓形成风险并指出置入1年后危险最明显展开DES安全性争论，并探寻

5、DES导致ST的原因DES减少新生内皮的形成是增加支架血栓形成倾向的关键西罗莫司/紫杉醇通过抑制血管平滑肌啊细胞迁移和增生从而减少内皮增生。然而药物可抑制再内皮化，诱导组织因子，可预防内皮祖细胞（EPC）归巢和增生Circulation. 2007;115:1051-1058西罗莫司/紫杉醇洗脱支架植入后对在局部血管壁的作用抑制EPC归巢/增生TF诱导抑制再内皮化抑制内膜新生DES血栓形成倾向药物涂层增加TF表达组织因子雷帕霉素mTORPI-3K表面TFVIIa因子凝血块纤维蛋白形成、聚合 JNKKKKs紫杉醇+-+Circulation. 2007;115:1051-1058紫杉醇促进c-J

6、un NH2-末端激酶（JNK）磷酸化，致使TF单表表达增加，并活化表面TF。PI3-激酶及其下游靶点，哺乳动物雷帕霉素作用靶点（mTOR），抑制内皮TF表达，雷帕霉素抑制mTOR导致TF表达增加，NKK指地图激酶（JNK上游调节剂），PI-3K=磷酸肌醇-3激酶延迟再内皮化是晚期ST的基础病生理变化3种支架置入后18个月动脉愈合的过程纤维蛋白沉积炎细胞浸润Circulation. 2007;115:1051-1058尽管BMS在1个月时可观察到支撑物周围炎症，但是到3和8个月时，可见血管完全愈合，并形成新内膜。而Taxus则表现为早期纤维蛋白沉积在支架周围，并持续8个月，是延迟愈合的标志。相

7、反，Cypher支架则显示早期（1和3月）有大量的炎症细胞浸润，包括巨细胞形成（黑箭头），而纤维蛋白沉积在8月时更为明显。术后36个月，DES再内皮化率明显低于BMSJ Am Coll Cardiol 2006;47:210811n=25，共37个病变，BMS vs DES，支架置入后36个月西罗莫司洗脱支架裸金属支架新生内皮未完全覆盖新生内皮完全覆盖0级：支架表面无内皮覆盖1级：可见支架突出管腔2级：隐约可见支架3级：支架完全不可见晚期及超晚期支架内血栓形成的危险因素Circulation 2007;115;813-818;AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA 2007双联抗血小板声明危

8、险因素过早停用双联抗血小板药物病人因素糖尿病、急性冠脉综合征、肾功能衰竭、左室射血分数降低、30天内发生MACE、心肌梗死、对支架药物过敏、抗血小板药物抵抗损伤病变因素C型病变、分叉、钙化、多支、完全闭塞、小血管及其病变、桥血管病变技术因素置入支架后血流缓慢、支架未充分扩张、残余夹层、采用Crush技术临床研究证实：提前终止抗血小板治疗是晚期ST最主要的预示因素ST独立预示因子HR95%CIP全部ST提前中断抗血小板治疗19.215.63-65.510.001急性MI直接支架置入12.211.67-89.710.014总支架长度1.021.001-1.040.037急性/亚急性STAMI直接支

9、架置入74.225.89-864.450.001总支架长度1.041.01-1.080.048晚期ST提前中断抗血小板治疗24.797.51-81.840.001肾衰8.401.81-39.090.007Am J Cardiol 2006;98:352356n=1911,置入DES患者，随访19.4个月，共15例出现ST，11例为晚期ST停用氯吡格雷后DES支架内血栓形成明显多于BMSBASKET-LATEJ Am Coll Cardiol 2006;48:258491n=746,共置入1133例支架,置入支架后6个月且无主要心血管事件的CVD患者，停用氯吡格雷后随访1年012n1020304

10、0距停用氯吡格雷的事件（天）随访中位数116（15-362）天DESBMS晚期血栓事件聚焦双抗最佳疗程临床病生理再内皮化延迟增加血栓形成倾向规范DES适应证避免过早停用双抗双重抗血小板治疗的最佳疗程AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA 2007双联抗血小板声明双抗科学建议：DES植入后，连续应用双抗12个月，提前终止抗血小板治疗是危险的但亦有研究表明，服用双抗超过6个月并没有获得预期的临床收益1.02.03.0支架内血栓发生率（%）0.20.7900p=0.120.10.080.911.760.070.0800.720.140.202.1000.060.11p=0.48p=0.73p=0.

11、8p=0.11p0.001p=0.37p=0.72p=0.02p=0.83p=0.71p=0.004p=0.63p=0.84p=0.71停用双抗仅停用阿司匹林仅停用氯吡格雷均未停用30天31180天181365天366548天549730天Circulation.2009;119:987n=10 778，西罗莫司DES，随访2年j-Cypher RegistryREAL-LATE及ZEST-LATE研究联合分析:对双抗疗程的再探讨REAL-LATEZEST-LATE阿司匹林入选两个研究中置入DES并服用双抗、且至少12个月未发生ACCE12 年终点设置：心肌梗死或心源性死亡R氯吡格雷+阿司匹林

12、N Engl J Med 2010.3月15日在线版N=1,357N=1,3442010 ACC年会01233657300P=0.17阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林随访时间（天）累积发生率（%）随访2年后继续服用双抗主要终点发生率无显著差异REAL-LATE及ZEST-LATE研究HR=1.65,95%CI 0.8-3.36N Engl J Med 2010.3月15日在线版心肌梗死或心源性死亡长期双抗支架内血栓形成发生率亦无显著差异随访时间（天）3657300012P=0.76阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林累积发生率（%）REAL-LATE及ZEST-LATE研究N Engl J Med 2010.

13、3月15日在线版支架内血栓发生率双抗的最佳疗程：依然存在争议1 year15 m6 mj-Cypher RegistryTRITON-TIMI 38支架内血栓形成的风险增加与停用双抗相关而与单独停用噻吩吡啶类药物治疗无关主要终点获益多于出血事件，并未涉及支架内血栓REAL-LATE及ZEST-LATE既有预后终点又有支架内血栓形成的评价ACCF/AHA联合声明强调：ACCF/AHA联合声明强调临床医生应重视对氯吡格雷代谢不良的高危人群的识别，推荐对该氯吡格雷代谢不良的高危人群选择替代抗血小板治疗；定期对血小板功能进行随访是进一步确保充分抑制血小板功能的先决条件J. Am. Coll. Card

14、iol. published online Jun 28, 2010;抗血小板的时间和停药要点抗血小板的时间至少一年停药时突然停药会增加出血的危险应当逐渐停药，每月减1/3量 PCI 围手术期血小板减少流行病学联合应用抗栓PL减少增加单用氯吡格雷0.6联合应用GPIIb/IIIa2.5 5.6肝素诱导的PL板减少210。 血小板减少的分类假性血小板减少 EDTA阿司匹林相关性血小板减少免疫抑制药物对血小板的毒副反应氯吡格雷相关性血小板减少单纯血小板减少0.20.6血栓性血小板减少性紫癜(TTP,0.02)多发生在氯吡格雷应用后两周之内稀释性血小板减少：输液氯吡格雷引起血小板减少停用氯吡格雷评估

15、血栓形成风险改用其他的抗栓药物血浆置换是TTP治疗的最有效可以去除引起ADAMTS 活性降低的抗体，补充新的DAMTS冷沉淀和新鲜冰冻血浆免疫抑制剂，如糖皮质激素、利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、环孢菌素GP IIb/IIIa受体拮抗剂相关性PL减少发生率：0.55，为免疫介导的反应发病特征：接触药物几小时内发生，停药后数小时消失出血会很快恢复，危害性小处理措施：阿昔单抗诱导的，换用替罗非班或依替巴肽未明确原因，可以给予直接凝血酶抑制剂肝素诱导的血小板减少发病率：普通肝素发生率为210低分子肝素发生率较低主要表现：血小板减少、血小板激活和血栓形成。分型：型为：非免疫介导，一过性轻微下降，随着肝

16、素的继续应用血小板计数逐渐上升，多发生在接触肝素的12天内发生，预后好型：自体免疫介反应，表现PL减少和血栓形成，称为白色血栓综合症血小板明显减少（100109/L）和严重的动、静脉血栓形成，常发生在第一次肝素接触后614天或二次接触后数小时临床诊断：HIT抗体的检测ELISAs测定血清中与PF4/肝素复合物结合的HIT抗体血小板聚集试验洗涤血小板聚集试验肝素诱导的血小板活化(HIPA)和血清素释放反应测定处理立即停用肝素和低分子肝素给予其他抗凝药物：如来匹卢定、比伐卢定、阿加曲班或者磺达肝葵钠禁止输入血小板华法林加重皮肤坏死等严重并发症，不推荐使用 总结随着介入治疗的增加, 肝素诱导的血小板减少并