头晕的诊断流程建议幻灯稿-于刚课件

1、08-11-01三亚红树林 晨曦 夕阳 会场头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组 山东省立医院眩晕病诊疗中心 于刚 解读： A 头晕是门诊常见就诊主因之一 B 具体数据说明 C 流程制定对快速筛选性诊断的价值-头晕是常见的临床症候，患病率和发病率高， 是主要的门诊就诊原因之一。-欧洲的研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕；人群的前庭性眩晕终身患病率为7.8%、年患病率为5.2%、年发病率为1.5%1。-我国的研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%【2】 头晕的发病随年龄增加而增大，老年人群高发。头晕的病因多种、表现多样，且并无客观检查能可靠地诊断和鉴别

2、诊断各种头晕（此句改为：能可靠地诊断和鉴别诊断各种头晕的检查方法较少。因此，根据常见的头晕病因及临床特征，在繁忙的医疗工作中快速进行筛选性诊断就显得非常重要，这既能提高广大医生对头晕的诊断水平，又能有效地减少头晕患者的疾病及经济负担。二 头晕的概念与诊断 解读： 1 眩晕的含义 -Brain(1938):空间定位觉障碍而产生的一种运动幻觉（illlusion of motion）或错觉,是患者主观空间定向觉错误，能明确叙述自身转动（自动性）或环境转动（他动性）2 病史询问非常重要，“不厌其烦”十分必要，完整翔实的的病史是正确诊断的基础 。3 辅检应用要适宜适时，灵活而非滥用。 4 泛泛准确的鉴

3、别诊断是正确诊断的关键。 5 详细病史+必要辅检+灵巧鉴别诊断 =正 确 诊 断 1.头晕的概念： 就症状学而言,头晕（Diziness）是一组笼统的、非特异的症状，它包括眩晕（Vertigo）、晕厥前（Presyncope）、失衡(unbalance)及头重脚轻感（light-headedness）3。眩晕是特异性症状，是感到周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。2.头晕病史的询问： 不同头晕症状的主要病因并不相同，必须予以区分。因头晕有不同类型且是因人而异的主观感受，缺乏客观旁证，所以患者自身的描述就成为诊断最重要的依据。然而，许多患者（特别是老年或受教育程度不高者）不会或轻视对症状的准

4、确描述，为此医生必须耐心地倾听并予以适当引导，以求最大可能地明确症状之特点。仔细病史询问的意义在于它可以区分90%以上的症状是眩晕或是非眩晕的头晕，可以明确70%80%的头晕的病因【4,5】。 确定眩晕症状后，应再询问眩晕的程度、持续时间、发作频率、诱发因素等病史；要注意了解伴发的恶心、呕吐等自主神经系统症状，特别注意有无神经系统或耳部症状。如果伴其他神经系统症状，且排除了常见的前庭周围性病因后，应考虑为前庭中枢性病变。若没有神经系统症状，对伴有耳鸣、耳聋等，则应首先考虑为前庭周围性病变。对非眩晕的头晕，除需了解神经系统及耳部症状外，更应注意询问患者的系统疾病、药物服用及精神状态等情况。 3.

5、对头晕患者的检查: 基本的系统检查、神经系统及耳科检查很重要，要注意对生命体征、心脏、脑神经、听力及共济运动的检查。对眩晕患者应常规行Dix-Hallpike检查，以快速识别最常见的眩晕病因？。对前庭周围性病变，应适宜适时地进行前庭功能等检查，对有前庭中枢性病变的，应注意结合相关的影像学检查。 许多研究已证明在不加区分的头晕患者与年龄匹配的正常人群间，MRI、听力计及前庭功能等检查的结果无显著区别【5,6】，检查的阳性率不到1%，因此不推荐对未加选择的头晕患者进行各种辅助检查【7】。 4. 头晕诊断与鉴别诊断的要点： 头晕诊断应该是全面地分析患者临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估的过程

6、，绝非仅仅依赖于对临床主诉或症状的分析。其实，头晕的鉴别并非易事，有研究证明患者并不能很好地对头晕症状进行区分，可靠性很低【9】。 另有研究提示完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断，如卒中患者中非眩晕性头晕与眩晕的比例相当、心肌梗死患者中眩晕与晕厥前表现的比例亦相当。因此，必须对患者的临床表现予以全面的分析，特别是要重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析【10】。三 头晕的主要病因 解读：1 病因学诊断实属必要但不应刻意化，症状学诊断适时选择。2 眩晕病中，外周因素甚高于中枢因素，专业外相关知识的学习责不旁待，互取裨益。3 病因学诊断中的科学性（客观性）。 只有了解了头晕的常

7、见病因，掌握这些疾病的主要临床特征、才能在日常医疗工作中保持正确的临床诊断思维、有效地区分常见病与罕见病，减少漏误诊率及过度的诊断性检查。 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神经元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】,可能占了前庭周围性眩晕的90%【11】。？ 前庭中枢性眩晕的病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经变性性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现【3,5，12，13】。 非眩晕性头晕的病因众多，绝非只限

8、于神经科或耳科疾病。大量流行病学研究提示大多数慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍（如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关，而短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等）有关【12】。？ 一些队列研究专门观察了不同头晕病因的构成比，对临床诊断思路很有帮助。对神经科与耳科的联合门诊的812例患者的病因分析发现前庭周围性占64.7%（BPPV为36.5%、复发性前庭病19.7%、前庭神经元炎10.5%、梅尼埃病4.4%、病因不明14.8%），精神性占9%，前庭中枢性仅占8.1%，诊断不明达13.3%【14】。 对12项来自于全科医生门诊、急

9、诊或专科门诊的研究进行系统评估【15】，共有连续的头晕患者4536例，发现前庭周围性病因占44%（BPPV占16%、前庭神经元炎9%、梅尼埃病5%、其他14%）、前庭中枢性病因占11%、精神疾患占16%、其他病因占26%、病因不明占13%。 对比在全科医生或头晕专科门诊处就诊患者的病因，前庭周围性最常见（43%对46%）、非前庭非精神性病因次之（34%对20%）、精神性病因不少见（21%对20%）、前庭中枢性病因最少（9%对7%）。 四 头晕病因和诊断的演变 解读： 温故知新 留弃相容 -学会动态观察眩晕头晕病 随着对头晕病因研究的深入，不同疾病的识别率有了明显的变化，不同疾病占头晕病因构成比

10、亦发生了显著变化。 一些疾病随着认识的提高而变得越来越多。（1）随着对BPPV的认识提高，其诊断率明显提高，已成为首位的眩晕病因，而10年前许多医生还很少诊断该病。？（2）近年来的研究发现不少发作性眩晕与偏头痛有关，使得偏头痛成为发作性眩晕的重要病因。以往所称的良性发作性眩晕（不伴随听力或神经系统症状）被认为可能就是偏头痛的等位症【16】。？ 另一些传统的认识和诊断概念则因病因研究的进展而被认为是错误或含糊不清的，已被淘汰。（1）我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为椎基底动脉供血不足（VBI），并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态。而大量前瞻性和回顾性临床研究则证明不伴随其他神

11、经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI引起【13，17】。 国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI，认为它就是后循环系统的TIA而绝非单独且特异的疾病。相信随着“后循环缺血”概念和诊断在我国的推广【18】，VBI这种已渐被淘汰的诊断将越来越少。 （2）“颈性眩晕”也为许多医生所泛用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究，许多是用假设来代替临床证据甚至为证据所反对。迄今为止的相关研究均存在诊断无法核实、没有特异诊断方法、无法解释大量的临床不一致性等弱点，故国际上不推荐使用这种含糊不清的定义和诊断【19】。五 头晕与眩晕诊断流程 出于不同的目的，可以有不同的头

12、晕诊断流程。传统上，习惯于按照病因将头晕分为前庭周围性和前庭中枢性，再按类别予以描述【20】。这种流程的好处是按照病因分类、逻辑性强，但患者和普通医师并不知道所患疾病是前庭周围性或中枢性，而分类流程本身又不能指导如何来区别或诊断，故缺乏临床实用性。 若诊断流程是依据临床表现的不同而逐步诊断，则对更多的医生特别适用。如： （1）根据眩晕持续时间诊断：？持续数秒者考虑为BPPV；持续数分-数小时者考虑为梅尼埃病、TIA或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神性。使用该流程的医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定

13、亦非诊断的重要依据，其他的表现甚至更为重要。 （2）根据眩晕发作频度诊断：？单次严重眩晕应首先考虑前庭神经元炎或血管病变；反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环TIA；反复发作性位置性眩晕应首先考虑BPPV。 （3）根据伴随症状诊断：不同疾病还可伴随不同症状，包括耳闷、耳聋、耳鸣、耳痛、头痛、面瘫、失衡、明显畏光和畏声或其他局灶性神经系统体征。 （4）根据诱发因素诊断：有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压、外伤或持续用力后发病。 本建议推荐的诊断流程（图）主要依据患者的主诉和重要（听觉和神经系统）症状的有无来进行分流检查和诊

14、断，特点是可行性强，非专科医生亦可参考使用。当然，头晕的病因复杂，不可能有一种既简便又能包罗万象的诊断流程，能对绝大多数头晕进行较为简捷准确的诊断，即具有临床实用性才是最重要的。六 头晕的治疗 引起头晕的疾病众多，相关的治疗内容亦多，但终究不属于本诊断流程建议所涵盖内容，故不予解释。总体上应包括病因治疗、对症治疗和前庭康复三个基本部分，建议读者参考其他相关文献和指南【21】。参考文献（略）常见头晕疾病的 诊断流程图 有病史及体格检查（必须）非眩晕性头晕见下页有CT扫描（必须）颞部骨折，颅内岀血，颅内压增高，其他头部外伤无发热有 中枢神经系统感染，其他CT和/或MRI正常：基底型偏头痛，TIA，

15、其他异常：脑肿瘤，脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他耳科检查鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等听觉症状有梅埃病 迷路炎，突发性聋伴眩晕，迷路漏管管管管漏管，其他Dix-Hallpike检查阴性：前庭神经元炎，其他阳性：BPPV眩晕伴随神经系统症状或体征无其他眩晕：偏头痛性，其他无无异常生命体征有无脱水，血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压，等胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史是EKG(必须)无站立时头晕是体位性低血压，（？）氧饱和度，（？）血红蛋白无新增用药或用药改变？抗惊厥药物是无神经功能缺陷药源性因素测定血药浓度是CT和/或MRI检查神经系统疾病精神障碍，甲状腺疾病，其他无非眩晕性头疼精神障碍、甲

16、状腺病 其它无Do you like? 相关问题讨论BPPV 梅尼埃病颈性眩晕前庭神经元炎其他眩晕的临床诊断分类 定位诊断 1 周围性眩晕 2 中枢性眩晕 3 其他类型眩晕：颈性眩晕 偏头并眩晕定性诊断定性诊断 1 血管性 2 外伤性 3 占位性 4 炎性 5 中毒性 6 代谢性 7 退行性变 8 遗传性 9 躯体疾病 10 癫痫 11 其他前庭功能与眩晕眩晕是一侧前庭急性病变的结果 源于外周-迷路或前庭神经 源于中枢-脑干或小脑耳毒药物或肿瘤致慢性进行性一侧或双侧 病变慢性进行性或双侧对称性前庭病变没有眩晕周围性眩晕有听力障碍 1 梅尼埃病与迟发性膜迷路积水 2 迷路炎 3 突发性耳聋伴眩晕

17、 4 继发性BPPV ？ 5 双侧前庭病 ? 6 迷路瘘管 7 其他周围性眩晕无听力障碍 1 前庭神经元炎 2 原发性BPPV 3 迷路震荡 4 双侧前庭病 5 前庭神经肿瘤 6 其他中枢性眩晕前庭神经核脑干小脑大脑颈性眩晕的主要弱点 1 无法确立诊断 2 没有特殊的实验室检查 3 颈痛等与眩晕之间没有对应关系前庭颈反射！？！BPPV的定义良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种阵发的由头位变化引起的，伴有特殊眼震的短暂的的发作性眩晕，是最常见的前庭疾病。只有与重力垂直线夹角有变化的头位变动才能出现症状Macular hair cellsin the utricle.At rest the ut

18、riclecilia stand upstraight.Tilting of the headallows pull fromgravity to pull onthe gelatinous capand bend the haircells.Dix-Hallpike test亦称Barany或Nylen-Barany试验是BPPV最常用的诊断方法步骤 患者坐于检查床上，检查者位于病人前方或后方，双手把持其头部向右转45（体位a），并将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬于床沿外，与水平面呈30（体位b），头位始终保持右转45不变，保持30秒，观察眼震及眩晕等情况。恢复坐位时可再现眩晕或眼震（方向相反）。稍息，再重复