医疗事故防范、处理、培训制度

1、医疗事故防范、处理、培训制度目的制订医疗事故防范措施，强化医疗事故防范培训和处理，保证医 疗安全。依据医疗事故处理条例适用范围全院使命4.1行政及医务人员：在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、 行政法规、部门规章、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免 发生医疗事故。4.2医疗纠纷办公室：负责对医疗事故的处理。4.3医务部：负责制订预案，监督实施。内容5.1告知执行告知原则；医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医 疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及必须要患者签字的内容，告知后 患者应当签署各项告知同意书。告知对象5.1.2.1 18周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护 人。神志清

2、楚的18周岁及以上患者，可以直接告知患者本人;也可以 告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的病员授权委托 书。因疾病严重程度直接告知患者本人可能产生不利后果的，应当 告知患者本人签署的病人授权委托书的受委托人；因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以 告知患者的监护人或其他近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的 状况应当作记录。关于必须紧急采用高风险的抢救性医疗措施的患者， 患者本人无法表达或为未成年人，且无亲属或与受委托人无法联系的， 医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。经授权的 被告知对象可以是多人，但应当约定其中任何一人的签字均有法律效 律。告知方式：有口

3、头告知、书面告知和见证告知三种。5.1.3.1 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性状况的告知。书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须 知、病历记录等医院单方面出具的书面告知内容及有患者及其亲属签 字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告 知义务但患者及其受委托人拒绝在书面告知文书上签字的状况出现 时可以适用。手术诊治措施的风险告知手术诊治措施指以非药物诊治为主的各种有创的诊断 及治疗措施，包括外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿 刺及活检，各种内镜的诊治，必须要穿刺的各种血管内诊治等。手术过程中可能有手术和麻

4、醉方式变更、术中及术后均 有手术风险发生的可能，应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、 手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。告知后，被告知对象应当在麻醉知情同意书和手 术知情同意书等医疗文书上签字。无被告知对象签字时，医务人员 应当在病历上对请示答复的状况做记录。手术过程中因为新的状况必须要改变手术方案、麻醉方式 或切除未告知组织器官等，医务人员必须将新的状况向被告知对象进 行告知并取得其签字后才干进行手术;但当出现危及患者生命安全的 新状况，必须紧急采用新的抢救性手术治疗措施的，在告知的同时不 应当停止新的抢救性手术治疗措施。手术告知由主持该手术主刀医师总负责，手术告知的内 容

5、应当经主持该手术的主刀医师检察同意；由手术组的医师告知并非手术性诊治措施的风险告知非手术性诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创 伤为主的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。药物不良反应的告知：对可能引起严重不良反应的药物， 医务人员应当履行告知义务，并在门急诊病历或住院病历中作记载。 关于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当具体询问患者 的药物过敏史，并在病历中做记录。化疗方案的告知；以下综合性化疗方案应当预先对患者进行告知，患者在化疗知情同意书上签字后实施化疗方案。对人体损伤较大化疗方案，主要包括对血液病及肿瘤等疾 病适用的化疗；临床上不能获得病理确诊，进行试验治疗的化疗方

6、案；(e)费用昂贵的化疗方案；对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当 告知5.2诊疗过程防范医疗人员上岗资质；所有在岗人员必须持有执业证书和技 术资格证书，执业地点与范围必须符合要求。特别岗位人员还应持有 相应上岗证书。新调入人员经岗前培训合格方能上岗。核心制度规范执行首诊负责制：首诊医师完善检查及时处理，不得推诿。值班及交接班制度，值班人员不得脱离岗位，危重病人 做好床边交接班。三级查房制度：住院医师天天查房不少于2次，主治医 师每周查房不少于2次，手术科室术前、术后至少各查1次，科主任 或病区主任每周一次科室查房。危急重病人抢救制度；涉及多科室协作的危急重病人抢 救的，由医务部组

7、织协调，各科室医务人员必须服从指挥，分工协作。会诊制度、疑难及死亡病例讨论制度；在诊疗过程中遇 到非本科室疾病或复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行 疑难病例讨论会;会诊及疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊 疗时机;死亡病例1周内讨论。术前病人讨论;手术方案确定及手术风险防范。技术准人制度;手术准入的审核和新技术应用的审核。病历书写；应当严格按照病历书写规范如实书写病历； 修改病史必须符合要求，严禁涂改、伪造、销毁病史。病历中涉及诊 疗措施和不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的， 应对及时重新书写；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人 员应当在抢救结束后6小时

8、内据实补记，并加以注明。5.3报告与防范出现医疗事故或可能为医疗事故时，医务人员应当马上向 所在科主任报告，科主任应当及时向医院医务部、纠纷接待部门报告。发生以下重大医疗过失行为的，医院应当在12小时内向 所在地卫生行政部门报告：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗 事故的；导致3人以上人身损害后果的；国务院卫生行政部门和上海 市卫生局规定的其他状况。医疗行政部门接到报告后，应当马上进行调查、核实，将 有关状况如实向医疗院长报告，并向患者通报、解释。发生或者发现 医疗过失行为，科室及医务人员应当马上采用有效措施，避免或者减 轻对患者身体健康的损害，防止损害扩展。5.4纠纷处理病史复印及封启5.

9、4.1. 1患者有权复印以下病历资料：门诊病历、住院患者的入院录。体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料、病理资料。特别检查同意书、手术同意书。国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。以下资料不同意患者复印：住院患者的病程记录、上级医师查房记录。会诊看法。疑难病例讨论记录。死亡病例讨论记录等。档案管理；医务人员应当采用必要提防措施防止患者或其 家属抢夺病历资料的原件，发生抢夺病历原件的状况时，应当及时向 医院保卫部门汇报。病史封存；发生医疗事故争议时，对不同意患者复印的病 历资料应当在患者在场的状况下进行封存及启封;封存的病历资料可 以是复印件，由医院

10、储存。实物证据封存疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在医疗纠纷 处理办公室的主持下，在患者在场的状况下对现场实物进行封存，封 存时双方应当填写实物封存单，封存的现场实物由医院储存。必须要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资 格的检验机构进行检验;双方无法共同指按时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，必须要对血液及输血相关物品进 行封存的，医疗纠纷处理办公室应当马上通知血液中心站的人员 到场，由患者、医院和血液中心站等三方在实物封存单上签 字后送有法定资格的检验机构进行检验。尸检申请5.4.5. 1患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，应当 在患者死亡后48小时内进行尸

11、检。尸检应当经死者近亲属同意并填写尸检同意书；同意 尸检的，由医院或患者患者向市卫生局指定的尸检机构填写尸检申 请单，医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的，必须在尸 检申请单中注明。患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的，但患 者近亲属拒绝尸检并拒绝签字，医院医疗纠纷处理办公室可以请第三 方到场作证并填写拒绝尸检证实书，第三方可以是公安部门或律 师。拒绝或者拖延尸检，超过规按时间，影响对死因判定的， 由拒绝或者拖延的一方承当责任。5.5医疗事故处理途径协商处理医院在初步推断属于医疗事故的条件下可以与患者亲 属进行协商解决争议；医疗事故争议的协商由医院医疗纠纷处理办公 室负责。协商一致

12、时，医院与患者亲属必须签署医疗事故赔偿 协议书，协议书应当写明医患双方的基本状况和医疗事故的原因、 双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并 由双方当事人在协议书上签名。严禁医疗行政部门、各科室及医务人员在未签署医疗 事故赔偿协议书的状况下与患者及其家属私自了结医疗事故争议。医疗事故争议的行政调解发生医疗事故争议，医患双方自行协商不能达成一致， 在患者自愿的条件下，双方可以共同书面申请卫生行政部门进行调解， 双方必须填写医疗事故争议处理申请书。医院原则上不单方面申请卫生行政部门进行医疗事故 争议调解。医疗事故争议的行政调解由医院医疗纠纷处理办公室负责 处理。医疗事故争议诉讼

13、医院接到法院送达的诉讼材料后，可以自行应诉，也可 以委托律师应诉。接到法院送达的诉讼材料后，应当在3日内组织医 疗行政人员、涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行 案例讨论，提出应诉措施。在本院就诊的患者，医院应当向法院提供患者的病历资料。疑是输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，现场实物封存 在医院的，医院应向法院提供检验报告或向法院提出检验申请。未明确为医疗事故的案件，医院应当在举证期限内向法院书面提出医疗事故鉴定申请。由法院主持调解的，调解书的内容必须经过医院医务部 的同意；医院委托的诉讼代理人不得未通过医院同意，擅自答应患者的 调解要求。对法院的判决，医院医务部在听取各方看

14、法尤其是律师 的看法后，有权决定服判或上诉。医院在医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起7 日内由医院医疗纠纷处理办公室向卫生行政部门作出书面报告，并附 具“医疗事故赔偿协议书。5.6医疗事故鉴定发生医疗事故争议时，在双方协商阶段，在患者同意的条 件下，医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定；医院单方面不得申请 医疗事故鉴定。医院对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，应当自收到首 次鉴定结论之日起15日内向卫生行政部门提出再次鉴定的申请。对已经申请医疗事故鉴定的案例，医院应当提交医疗事 故技术鉴定答辩书，答辩书的内容应当经过律师检察。5.7培训及 考核法律部分培训的重点内容。刑法中有关医疗事故罪的内容。民法通则中有关健康损害侵权的内容。执业医师法。医疗机构管理条例。医疗事故处理条例。上海市医疗卫生工作人员职业道德规范。卫生部、国家药监局、上海市卫生局和药监局的相关规 章和制度。业务部分的重点内容为；上海市诊疗护理常规。医院应当制定医疗事故防范和处理培训制度及计划。医院每位医疗行政人员、医师及护理人员应当接受有关医 疗事故预防及处理的基础知识培训。培训采纳书面笔试的方法，新入院的医务人员在考试合格 后才干上岗。5.8奖惩；因下述原因，医务部将状况上报考评会，必要时对当 事人将做出行政处分。因医务人员脱岗而造成医疗事故的。科室间因推诿病人而失去抢救时机导致医疗事故的。抢