常见发热病因

1、发热的病因概 论 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态 平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原 因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超出正常范围，称为发热原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。FUO 病因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%510%不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼

2、吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。血沉参考值男性：0-15mm/h 女性：0-20mm/h一、常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、

3、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热感染、肿瘤、结缔组织病最常见 稽留热：体温恒定的维持于C以上，达数天或数周，小时体温波动范围不超过C，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 弛张热：体温常在C以上，波动幅度大，小时内波动范围超过C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。 间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期

4、反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热：体温逐渐上升达C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。 回归热：体温急骤升至C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。 热 型根据口表体温的高低可分为正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C，肛温36.537.7C，腋温3637 C。低热：体温37.338 C中等度发热：38.139C高热：39.141C超高热：4

5、1C以上高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5 C而未明确致病病因者，少于两周为急性发热长期低烧：低烧超过1个月以上发热的诊断病因实验室及辅助检查：支原体、衣原体、军团菌、结核杆 菌等抗体均阴性,艾滋病、流感、巨细胞、麻疹等病毒抗体均阴性。类风湿因子(RF)、抗核抗体谱(ANAs)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等均阴 性。3次痰找抗酸杆菌均阴性,纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性。复查胸部CT显示两肺弥漫性磨玻璃影(图2),同时行高分辨率CT(HRCT)显示两肺均 匀分布大小一致的粟粒结节影(图3)。诊断：急性粟粒性肺结核。 一、感染性疾病（一）细菌感染1结 核 病病因：结核分枝杆菌诊断

6、金标准：找到结合分支杆菌结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常3肝脓肿不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实2膈下脓肿 以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。抽血培养示金黄色葡萄球菌超声心动图：提示二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣前叶穿孔。 复查CT示右脑多发缺血性改变4感染性心内

7、膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌及L型细菌培养不典型病例：5其他细菌感染大关节游走性剧烈疼痛、多汗布氏杆菌病，注意牛、羊病畜接触或食未熟畜肉史；呼吸道感染症 状兼消化道和神经系统症状肺军团菌感染 皮肤暴露部位出现水肿、水疱、溃疡、出血性坏死、黑色干痴炭疽病，注意皮肤与牲畜、畜皮毛接触史 （二）病毒感染特 点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离面赤、

8、全身发红、仅数日退热、退热后症状反而加重，呈现少尿，尿中排出膜状物流行性出血热，避光、恐水、怕风、多汗、流涎狂犬病 咽痛、咽炎、扁桃体炎、无痛性淋巴结肿大、异型淋巴细胞增多传染性单核细胞增多症 睾丸肿大或疼痛流行性腮腺炎巨细胞病毒、布尼亚病毒 （三）原虫、立克次体、衣原体等感染特 点：流行病史临床确诊仍依赖病原体分离寒战明显、典型间歇热、白细胞减少、脾略大疟疾双峰热型、鼻出血、贫血、脾大明显、白细胞减少黑热病 发热并发网膜络膜炎应想到弓形虫眼病、弓形虫病 主要发生于南方沿海、恙螨幼虫叮咬处呈现红色丘疹、转为水疹及焦痴、周有红晕、血清OXk阳性恙 虫病被蜱叮咬后发热、叮咬处有焦痴、血清OX2阳性

9、、发生于北方北亚蜱性斑疹热 （四）真菌感染痰、瘘道或病变处分泌物发现硫磺样小颗粒放线菌感染 咳出条状、支气管样、橡皮样痰栓，咳出后哮喘减轻、缓解变态反应性支气管肺曲病病 反复咯血、肺内示球形阴影周围有新月形透光区，或于致密的阴影内可见透光区肺曲菌球病 二、结缔组织病及过敏性疾病诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。复发性血栓、血小板减少、习惯性流产抗磷脂抗体综合征 结膜角膜炎、阴部溃疡、口腔溃疡、皮肤结节针刺处出现红点或脓疤白塞病 光敏、雷诺现象、脱发、口腔溃疡结缔组织疾病， 尤其是系统性红斑狼疮手、足小关节对称性肿痛，第一指间或掌指关节明显，呈梭形肿伴有

10、畏僵类风湿性关节炎；肌无力及肌痛、上睑或眶周紫红色水肿、四肢关节、掌指关节、指间关节伸面呈紫红色斑丘疹并覆盖鳞屑皮肌炎鼻塞、鼻出血、鼻分泌物增多、咽部溃疡、听力下降韦格内肉芽肿 1.变应性亚败血症（成人Still病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能2. 药物热致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等交叉反应高敏状态药物热药热的临床特征：潜伏期起病常为原发疾病所致发热掩盖药物疹、关节肌肉疼痛病程嗜酸性粒细胞

11、增多鉴别-停药三、可致发热的血液病 1溶血性贫血2恶性组织细胞增生症(恶组)3反应性噬血细胞综合征4淋巴瘤5急性非淋巴细胞白血病7型6出血性疾病7嗜酸粒细胞增多症8骨髓坏死9血液病治疗相关性发热10血液病合并感染性发热进行性贫血、白细胞减少、肝脾大、淋巴结肿大、较快恶化恶性组织细胞病；贫血、 轻度黄疸、血间接胆红素增高、尿胆素强阳性、血中有红细胞碎屑、网织红细胞增多、Coombs试验阳性自身免疫性溶血性贫血；食蚕豆后呈现 溶血性贫血一蚕豆病，有家族发病因索；无皮疹的皮痒，饮酒后淋巴结部位出现疼痛霍奇金病；微血管血栓性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经精神症状、发热、肾脏受累等“五联症”血栓性血小板减少性紫癜；四、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。急性肿瘤溶解综合征 阵发性心跳、心动过速、大汗、皮色发白、血压升高嗜铬细胞瘤 原因末明的发热、进行性贫血、进行性肝大、肝功能异常、GGT增高、血小扳增多、高钙血症 Stauffer综合征，即肾源性肝功能异常综合征多发于肾癌 五、内分泌疾病伴有发热 1下丘脑综合征 2甲状腺疾病 3肾上腺疾病 4痛风性关节炎 5更年期症侯群 6糖尿病伴感染 六、功能性低热排除性诊断饮热水试验多有神经功能紊乱血白细胞及中性比例增高提示细菌感染，淋巴比例增高提示