中医内科临床诊疗指南颤病修订草案

1、tremor disease（稿件类型：专家指导组审核稿（本稿件完成时间： 2017 年 月 10 日）目次前 言 . 引 言 . 指南正. 51 范 . 52 术和定义 . 53 临诊断 . 54 临治疗与推荐意见 . 65 预和调护 . 7附录 A . 9A1 临证据的检索策略. 9A2 文质量评. 9A3 证据评价分级和文献推荐级 . 9A4 指工具的评价. 10参考文. 11附件 1 改的 Jaded 评量表 . 13附件 2MINORS 条 . 附件 3NOS 文质量评价量表. 16前言本标准按照 GB/T 1.1-2009 给的规则起草本标准替代了（ ZYYXH/T28-2008颤

2、病 ZYYXH/T28-2008 相主要技术变化如 下：-删了单方验方（ 见 2008 版的 3.1-删了辨证论治中中药剂量的标注（见 2008 年的 2.1-2.6-增了中成药（见 4.2.1-增了辩证论治中方剂循证医学证据等级（见 4.1-增了其他疗法中艾灸、推拿治疗、太极拳等内容（见 4.2.2-修了中医辨证分型及推荐方药中的内容（见 本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准由泸州医学院附属中医医院负责起草省中医院中药大学附属医院、 安徽中医学院第一附属医院广中医药大学附属第一医院南省中医医院西安中医脑 病医院、辽宁中医药大学附属医院安市中医医院，上海中医药大学附属龙华医院国 中医科学院

3、中国医史文献研究所，广东省中医院中医循证医学与临床研究服务团队等 11 家 单位参加起草。本标准主要起草人：杨思进，白雪，王饶琼，雒晓东，杨东东，杨文明，胡玉英，林亚 明，宋虎杰，海英，张伟，邓兵，王凤兰，郭新峰，丁侃。本标准于 2008 年 7 月首次发， 2017 月一次修订。引言本指南为国家中医药管理局立项2014 年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医 药标准制修订项目之项负责部门中华中医药学会中医临床指南制修订专家总指 导组和中医内科专家指导组的指导督下实施修订过程与任何单位个人无经济利益关 系。本指南主要针对以震颤为主要表现的病证要包括帕金森病帕金森综合征特性 震颤肝状核变性甲状腺

4、功能亢进等所表现出的以震颤为主的疾病供医药的诊断 和治疗建议医床提供参考目是推荐有循证医学证据的颤病中医诊断与治疗， 规范中医临床诊疗过程。目前国内“颤病中医临床诊疗指南”为中华中医药学会于 2008 年布，本次指南制修 订旨在对中医颤病的诊断及治疗做一次梳理确颤病的病名诊断证候诊断鉴诊断及 治疗规范。本指南由中华中医药学会组织医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指 导组的指导、监督下实施，文献评价小组确定筛选证据的标准，并通过检索 CNKI 数库， 筛选出符合纳入标准的文献进行文献质量评价及证据分级据据级别达成专家组共 识，并提出推荐意见，初步制定出针对颤病的中医临床实践指南。本指南是

5、根据中医对颤病的中医药临床研究成果并结合专家经验制定的患者群体 是震颤相关的患者（西医诊断主要包括帕金森病金综合征特性震颤、肝豆状核变 性、甲状腺功能亢进等供中医药为主要内容的诊断和治疗建议。颤病1 范围本指南规定了颤病的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于颤病的诊断和治疗。本指南适合中医科、中医脑病科、神经内科、 老病科等相关临床医师适用。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。颤病 tremor disease颤病是指脑髓失充、肢体筋脉失控而发生以肢体或（和）头部摇动、颤抖，不能自制为主要 临床表现的一类病证。者头摇或手足微颤；重者头部震摇大动，肢体颤动不止，或 兼有项强，四肢

6、拘急，失去生活自理能力。颤病亦称“震颤状 现与西医的帕金森病、帕金森综合征、特发性震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等所表 现出的震颤相类。故以上疾病的中医、中西医结合治疗可参考本指南。3 临床诊断3.1 中医诊断3.1.1 病名诊断颤病是指脑髓失充、肢体筋脉失控而发生以肢体或（和）头部摇动、颤抖，不能自制为 主要临床表现的一类病证。3.1.2 证候诊断基于中医内科学医内科常见病诊疗指-医病证部分及病的临床特 征，临床常见证候如下：3.1.2.1 风阳上扰肢体颤动粗大，程度较大，不能自制，眩晕耳鸣，面赤耳躁，易激动，心情紧张时颤动 加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干

7、。舌质红，苔黄，脉 弦。3.1.2.2 痰热动风头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰 涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。3.1.2.3 气血不足头摇肢颤，面色苍白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体 胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。3.1.2.4 阳虚风动头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或 自遗，大便溏。舌质淡、舌苔薄白，脉沉迟无力。3.2 西医诊断帕金森病、帕金森综合征的西医诊断参照2015MDS 临诊断标准帕森病; 特发性震颤的西医诊断参照2011AAN

8、基于证据的指南更-发性震颤治疗指南; 肝豆状核变性的西医诊断参照2012EASL 床实践指南：肝豆状核变性; 甲状腺功能亢进的西医诊断参 中甲状腺疾病诊治指-甲状腺功能亢进症的诊疗指南 。3.3 中医鉴别诊断颤病与瘛疭的鉴别瘛疭即抽搐见于急性热病或某些慢性疾病急性发作搐呈 持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神 昏等症状；颤病是一种慢性疾病过程，以头、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖 动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状。再结合病史分析，二者不 难鉴别。4 临床治疗与推荐意见4.1 辨证论治4.1.1 风阳上扰证病机：肝阳上

9、亢，风阳侵扰，筋脉失养。治法：平肝潜阳，息风止颤。推荐方药：天麻钩藤饮（出自中医内科杂病证治新义加。推荐强度：，证据级别： II)常用药：天麻，钩藤，牛膝，石决明，山栀，黄芩，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤， 茯神木等。加减：肝火偏盛，头痛面赤加龙胆草、夏枯草；痰多加竹沥、天竺黄；肾阴不足，腰膝 酸软，眩晕耳鸣，用六味地黄丸加减；虚火上扰，口干舌燥用知柏地黄丸或大定风珠加减； 心烦失眠，合酸枣仁汤加减；颤动不止，加僵蚕、全蝎。4.1.2 痰热动风证病机：痰热内蕴，热极生风，筋脉失养。治法：清热化痰，息风止颤。推荐方药：涤痰汤（出自奇效良方卷一绳羚钩藤汤（出自通俗伤寒论卷 二）加减。(推荐强度b，

10、证据级别I)常用药：茯苓，人参，甘草，橘红，胆南星，半夏，枳实，石菖蒲，羚羊角，钩藤，桑 叶，菊花，生地黄，白芍，贝母，竹茹，茯神木等。加减：胸闷，口吐痰涎，加白芥子；心烦易怒，加郁金、天竺黄、黄连、牡丹皮；胸闷 脘痞加蒌皮厚朴苍术神呆滞加菖蒲远志大便不通口苦舌红苔黄腻， 加生大黄茵陈等肌肤麻木不地龙瓜络沥震颤较重加天麻生石决明、 珍珠母、全蝎、地龙。4.1.3 气血不足证病机：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。治法：益气养血，息风止颤。推荐方药：八珍汤加减（出自瑞竹堂经验方推荐强度B,证据级别：I)常用药：当归，熟地黄，川芎，白芍，人参，白术，茯苓，炙甘草等。加减：心悸，失眠，健忘，加远志、柏子

11、仁、酸枣仁；疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃 仁红花胸闷脘痞加半夏芥子胆星等震较重加天麻珍母食少纳呆， 加砂仁后下，炒谷麦芽，焦神曲。4.1.4 阳虚风动证病机：阳气虚衰，失于温煦，筋脉失用。 治法：补肾助阳，温煦筋脉。推荐方药：地黄饮子（出自圣济总录加减。推强度：证级别III)常用药附肉巴天萸肉熟地黄党石斛肉苁蓉五子白芍、 茯苓、麦冬、石菖蒲、远志。大便稀溏，加干姜、肉豆蔻；肾阳衰微较甚，可用真武汤加减；心悸较甚，加远志、柏 子仁。4.2 其他疗法4.2.1 中成药（1）六味地黄丸（地黄、萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮有滋阴补肾之功效， 适用于肾阴虚为主的震颤丸剂每重 9g口服,次 6-8 丸一

12、2-3 次(推荐强度： C ,证据级别：II)（2）天麻钩藤颗粒（麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、盐制、益母草、 桑寄生、首乌藤、茯苓有肝息风，清热安神之功效，用于风阳上扰型颤证。每袋装 5g。水冲服，一次一袋，一日 3 次推荐强度C,证据级别：II)4.2.2 针灸针刺治疗：主穴：头部舞蹈震颤控制区、运动区、风池、合谷、太冲、四神聪。 痰热动风证，选取百会、风池、合谷、阴陵泉、丰隆、太冲，百会、风池针用平补平泻法， 余穴用泻法；阴虚风动证，选取百会、风池、合谷、阳陵泉、三阴交、太冲、复溜，百会、 风池合谷陵针用平补平法阴溜针用补法冲针用泻法血足证， 选取百会风内合谷足里三阴交太百会

13、风池针用平补平泻法关、 合谷太针用泻法足三里阴交针用补法肢震颤者内关阳合太， 针用泻法下肢震颤者加内关陵泉三里太冲三里针用补法余穴均用泻法； 四肢紧张、强直挛急、屈伸困难者，加曲池、尺泽、合谷、阳陵泉、足三里、行间，行间、 阳陵泉针用泻法，余穴均用平补平泻推强度C 证据级别II)灸法治疗选关元风太等穴位采取直接灸悬灸方法推强度： C ,证据级别：II)4.2.3 推拿治疗选用通督推拿法、颜面部鱼际揉法、颜面部循经抹法、头面部腧穴捏揉法、点按法，腹 部关元掌颤法等方法进行推拿治疗 参中康复技术等十五” 国家级规划教材）。(推荐强C 证据级别：II)4.2.4 康复训练康复训练包括松弛呼吸训练关运

14、动范围的训练平衡训练姿恢复和肢体舒展训 练、步态训练、日常生活能力训。(荐强度C ,证据级别：II)4.2.5 太极拳建议患者平时锻炼太极拳，有助于改善其运动功能和生存质。(推荐强度E ,证据 级别：5 预防和调护颤病患者应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良刺激 宜清淡、富有营养暴饮暴食及嗜食肥甘厚味除烟酒等不良嗜好；注意加强肢体功能 训练，适当参加体育活动。晚期卧床患者要预防褥疮的发生。避免中毒、中风、颅脑损伤对 预防颤病发生有重要意义附 录 A（料附）指质方学略 临证的索略以“颤病合震 “肝豆状核变性能进， 检索中国期刊全文数据库(CNKI)全数据库优秀博硕士学位论文

15、全文数据库等， 检索年限近 8 年选择中医及西医结合治疗性文献作为评价对象于自同一单位同 一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道择其中一篇 作为目标文献。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本病相关的文献 篇 文质评对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。（1）随机临床试验的评价 Cochrane 偏风险评价工具评价采改良 Jadad 量表评分大于等于 3 分的献作为指南的证据Jaded 评分大于 3 分的 5 篇（2）非随机临床试验的评价：用 条评分。评价指标共 12 条每一条分为 0-2 分。前 8 条对无对照组的研究，最高分为 16

16、 分；后 与前 8 条起针对有对照组 的研究，最高分共 24 分。 分示未报道1 分示报道了但信息不充分2 分示报道了 且提供了充分的信息。选择总分大于等于 13 分的献作为治疗性建议证据，共计 213 篇。很多文献标题是随机对照然内容实质是非随机对照如按就诊顺序分组等此类归于 非随机试验，共计 352 篇。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、 作者非临床医生的治疗报道，直接排除，不必用量表评估。（3 分的评价：采用 AMSTAR 表进行文献质量评价。每个条目评价结果分为 “是或未及”四种，并给予计分，如“是”为 1 分 楚”或“未提及”为 0 分共 1

17、1 分Amstar 量表得 0-4 分低质量， 分中等质量， 9-11 分高质量。选择 5 分以文献为证据，共计 489 。 证评分和献荐别符合前述质量要求的临床研究成指南的证据样本的随机对照试验成果成为高 等级推荐的证据本随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐 的证据。此外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。表 1 文依据分级及推荐级别中医文献依据分级I 大本，随机研究，结果清晰假阳性或推荐级别A 至 2 项 I 级究结果支持假阴性的错误很低II 小本，随机研究，结果不确定，假阳性 B 仅 I 研究结果支持 和或阴性的错误较高III 非机，同期对照研究和基于古

18、代文献C 仅 II 级究结果支持的专家共识IV 非机，历史对照和当代专家共识 V 病报道，非对照研究和专家见文献依据分级标准的有关说明：D 至有 1 项 III 级研究结果支持 E 仅 IV 级 级究结果支持（1）中医临床诊疗指南制修订文献分级方法按ZYYXH/T 华人民共和国中医药行业标 准中临床诊疗指南编制通则分级及推荐强度参考依据汪受传， 虞舜，赵霞，戴启刚，陈争光，徐.证性中医临床诊疗指南研究的现状与策J.中 中医药杂志2012；27（11：2759-2763.”出的“中医文献依据分级标准”实施。 （2）推荐级（或推荐强度分为 A、D、E 级强以 级最高，并依次递减。 （3）该标准的“

19、研究课题分级中，大样本、小样本定义为：大样本：100 例高量的单随机对照试验报道或系统综述报告。小样本： 例高质量的单。（4）III 级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者 级当专家共识指当代专家调查意见达成共识者 级专 家意见”仅指个别专家意见。指工的价AGREE 评测果包括临床领域和方法学方面的专家共计 4 位估员，运用 AGREE 对指南进行评价。 位专家对指南总体评价平均分为 6.62 分并愿意推荐使用该指南。参文1中医内科常见病诊疗指南中病证部,中国中医药出版社2008：138-140.2周仲瑛中内科学M.北京中国中医药出版社2003.3

20、凌希森，王行宽，陈大舜.中医结合内科北京：中国中医药出版社，2001. 4张伯礼，薛博瑜，中医内科M人民卫生出版社2012.5国际帕金森和运动障碍学会2015MDS 床诊断标准帕金森病MOV Disod.2015,10:30(12):1591-1601.6美国神经病学学会，2011AAN 于证据的指南更-特发性震颤治疗指南， Neurology,2011,77(19):1752-1755.7欧洲肝脏研究学会，2012EASL 临床践指南：肝豆状核变性，Journal of Hepatology,2012,56:671-685.8中华医学会内分泌学分会，2008 国甲状腺疾病诊治指甲状腺功能亢进

21、症的诊 疗指南，2008.9李莉天钩藤饮临床应用举J. 国民间疗,2015,(09):49-50.10梁晓鹰.天麻钩藤饮加减治帕金森病睡眠障J. 中国间疗法2012,(01):40-41.11史亚楠,刘岑帕金森病中医治疗进J. 宁中医药大学学报2015,(11):105-108.12裴文慧,刘继馨吴瑞方,娟,何爱邹桂林,王君 基于医传承辅助系 统的治疗帕金森病方剂组方规律分J. 中实验方剂学杂,2014,(03):205-208.13张聪八汤的临床应J. 黑龙中医,2012,(02):57-58.14高曦明，邢世荣，地黄饮子美多巴治疗帕金森病疗效观察，社区中医药2012； 5（1415杨海燕，

22、李燕梅，地黄饮子疗帕金森病的机理与临床探讨，中医学报2011 （2616郭荣兰，张定华，地黄饮子疗帕金森氏病临床观察，兰州医学院学报2002 （2817沈涌罗岚通络胶囊、六味地黄丸与美多巴合用治疗帕金森.浙江中医药大 学学报 2008;32(2):197-8.18刘娜陈梅天钩藤颗粒联合美多巴治疗帕金森病 例疗观.辽宁医学杂 志2012;6(26):314.19陈思岐,陈枫李振彬针联合美多巴治疗帕金森病疗效观.河北中医药学报2013 (1):33-4.20姜拯坤.针刺风府、太冲穴疗帕金森病临床观J:北中医药大学 2011. 21索庆芳,王丽晔彭华电针结合电头针治疗帕金森病 70 例效观察中中医基

23、础医学杂.2015(7):860-1,83.22张海峰,周世江宣华侯.针身柱穴透刺对帕金森病肌僵直的影.中华中医 药学刊 2013;31(12):2745-7.23李颖哲.针刺舞蹈震颤控制配合西药治疗帕金森病的临床研J: 广州医药 大学; 2015.24顾侃刘,陆征宇樊鹏宗蕾针药并用治疗帕金森病临床观.上海针灸杂志 2013;32(12):993-5.25刘丹刘,邵滢如针舞震颤控制区配合药物治疗帕金森病疗效观.上海针灸杂志 2015；(09):1.26夏毅丁,刘卫国康冰.电治疗血管性帕金森综合征 40 例常生活活动能力评 估山中医药大学学报2011;35(6):519-20.27林燕刘.针刺联

24、合药物治疗帕金森病 31 例. 河中. 2015 (06):1430-2. 28陈枫袁,蔡向红“底穴”治疗帕金森病 80 例临床疗效观察.中国中医基础医学杂志 2008;14(9):680-2.29陈枫袁,蔡向红熊云,郭楠陈思岐颅底七穴法治疗帕金森病 114 例临 床观察 中中医基础医学杂.2013；(5):547-8,73.30谭秋红陈勇.针刺配合葛根对帕金森患者肌僵直的临床疗效观.中医临床研究. 2014;6(34):32-4.31雷俊温灸配合美多巴对金森病患者日常活动改善临床观J: 湖北医药 大学; 2011.32伍爱国.温和灸配合美多巴帕金森病患者日常活动改善临床观. 环球医. 201

25、4;7(7):535-6.33钟平许,侯玉茹，符文彬灸法配合药物治疗肝肾不足型帕金森病的疗. 中 老年学杂志 2012;32(13):2720-1.34刘焰刚，赵宇姝，推拿在帕森氏病康复中的应用，中国中医药信息杂志2002； 12（9）.35曾庆云王王泉通督拿法辅助治疗帕金森病山东医药2008（48 27-29.36中医康复技术M.北京：高等教育出版社2008.37张红岩，李佩芳，针刺配合复训练治疗帕金森病的疗效观察，四川中医2013； 10（2038李建兴.太极拳配合美多巴帕金森病患者的运动控制作J:南京中医药大学 2011.附 改的 Jaded 评分表随机序列的产生1 恰：计算机产生的随机

26、数字类似方法（ 分）2 不楚：随机试验但未描述随分配的方法（ 1 分3 不当：采用交替分配的方法单双号（ 0 分）随机化隐藏1 恰：中心或药房控制分配方、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（ 2 分 2 不楚：只表明使用随机数字或其他随机分配方案（ 1 分3 不当：交替分配、病例号、期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以 及任何不能防止分组的可预测性的措施（ 0 分）4 未用（ 0 分盲法1 恰：采用了完全一致的安慰片或类似方法（ 分）2 不楚：试验陈述为盲法，但描述方法（ 分）3 不当：未采用双盲或盲的方不恰当，如片剂和注

27、射剂比较（ 0 分）撤出与退出1 描了撤出或退出的数目和理（ 1 分2 未述撤出或退出的数目或理（ 0 分附 2:MINORS 条目序号1234567条目明确的给出了研究目的纳入患者的连 贯性预期数据的收 集终点指标能恰当的反应研究 目的终点指标评价的客观性随访时间是否 充足失访率低于 5%提示所定义的问题应该是精确的且 与可获得文献有关所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在研究期 间被纳入了（无排除或给出了排 除的理由）收集了根据研究开始前制定的研究方案中设定的数据明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准，同时，应在意向性治疗分析的基础上对终点指标进行评 估对客观终点指标的

28、评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理 由随访时间足够长，使得能对终点指标及可能的不良事件进行 评估应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例根据预测结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其 95%可区间，是否估算了样8且提供的信息能够从显著统计本量学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较912 条适于评价有对照组 的研究的附加标准对于诊断性试验，应为诊断的“金标准”：对于治疗干预性对照组的选择9试是否恰当对照组是否同验，应是能从已发表研究中获 取的最佳干预措施对照组与试验组应是同期进行

29、10步组间基线是否的（非历史对照）不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有11可比统计分析是否相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素用于计算可信区间或相对危险12（ RR的计资料是否与研恰当究类型相匹配附 文质评量病例对照研究注：每一项研究在“选择”和“暴露”上的每一个条目最多可以有一个，而在“可 比性”上的条目最多可以有两个。选择1)病的定义是否充分？a)是并有独立验证（如至少 2 名生共同对病例做出诊断；或至少依据 2 种或 2 次诊断结果；或者查阅了原记录，如 X 线、院病历） b)是并有联动数(如根据肿登记数据中的 ICD 编码来判断是否为病例）或 基于自我报告，

30、但无原始记录c)没说明2)病的代表性a)连收集且有代表性的病例（规定时间内患有目标疾病的所有合格病例；或特定饮水供应区的所有病例；或特定医院或诊所、一组医院、健康管理机构的所 有病例；或从这些病例中得到的一个合适的样本，如随机样本） *b)存潜在的选择偏倚或没有说3)对的选择a)社对*b)医对照c)没说明4)对的定义a)没疾病史（或未发生终点事） *b)没说明来源可比性1)基设计或分析所得的病例与照的可比性a)研控制了_(选最重要的因素，如年龄）（如设计时，病例和对 照按年龄匹配；或两组人群的年龄比较无统计学差异） *b)研控制了其他重要的混杂因（如设计时，病例和对照除按年龄匹配以外，还匹配了其他因素；