呼吸机相关性肺部感染的预防与控制

1、呼吸机相关性肺部感染的预防与控制呼吸机相关性肺部感染是指机械通气(MV)后出现的肺部感染，属 难治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖 于经验用药。呼吸机相关性肺部感染(VAP)的感染因素病原菌在上呼吸道和胃内的定植、吸人和黏附:关于接受机械 通气的患者，由于吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失，加上气管插管过 程损伤气道上皮细胞，气道黏膜基底层暴露，口咽部与下呼吸道的屏 障直接受到损害，黏性分泌物增多，吸引器的使用等因素，使上呼吸道 定植的细菌大大增加，其中革兰阴性肠道杆菌成为主要的定植菌。正 常状况下，由于胃酸的作用，胃内几乎无菌，但在ICU由于常常使用 H2受体阻滞剂或抗酸剂

2、以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值 上升，某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰阴性杆菌如铜绿假单 胞菌等。病原体通过各种方式被吸人后可与气道黏膜上皮细胞发生黏 附。气管插管的直接影响：气管插管为病原菌繁殖提供场所，增加 气道细菌的寄殖和感染。损伤气道上皮和引起炎症反应，刺激气道分泌，促进细菌繁殖, 增加细菌黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过 滤而直接进人下呼吸道。气管导管的套囊对血管壁的压迫，使气管软骨间的血流被阻断 并导致气管黏膜损伤，影响其清除能力。鼻气管插管妨碍鼻窦外引流，容易并发鼻窦炎，增加下呼吸道 吸人机会，鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症，削弱吞咽活动和食管括约

3、肌关闭，导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道。由PVC材料制成的气管导管，细菌易在其表面黏附增殖，大量 分泌胞外多糖，形成气管导管表面生物膜即被膜，具有被膜的细菌定 植不易被抗生素杀灭或被机体本身的防御机制所清除。呼吸机及其辅助装置的污染：呼吸设施污染导致呼吸机相关 性肺部感染(VAP)通常包括两个途径。首先，呼吸机常作为细菌的储 存库。含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。 其次，受污染仪器设备，如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污 染药物，可直接引起微生物在下呼吸道的种植。在呼吸机连接管道中 的冷凝水是细菌生存的主要场所,一旦反流至储水罐造成含菌湿化气 溶胶吸人下

4、呼吸道或转动体位时含菌冷凝水直接流人下呼吸道并发 呼吸机相关性肺部感染(VAP)。原发疾病和治疗措施的影响接受机械通气治疗的患者往往有 严重的原发疾病，伴有昏迷、营养不良和免疫力低下、器官功能衰竭 等，这本身就是上呼吸道病原菌定植的危险因素。激素、冷静剂、制 酸药物、抗生素等大剂量联合使用，常导致菌群失调及耐药菌株的出 现。肺部感染主要的病原菌引起医院内呼吸道感染的病原微生物 有多种，包括革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、厌氧菌、分枝杆菌、军 团菌、念珠菌、衣原体、病毒等。呼吸机相关性肺部感染(VAP)病原 体90%以上是细菌，致病菌中革兰阴性杆菌占50%，其中以铜绿假单胞 菌所占比例最高(40%)

5、,其次是不动杆菌属(20%),第3是克雷伯菌属 (10%)； VAP感染病原菌居第2位的是革兰阳性球菌，近几年来呈.上 升趋势。革兰阳性球菌在ICU获得性感染中的比例显然增加，其中占 首位的是金黄色葡萄球菌，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占金 黄色葡萄球菌的20%50%。还有日益增多的真菌感染是由于广谱抗生 素的大量使用致菌群失调，加之患者病情危重，免疫力低下，致使条件 致病菌大量繁殖。诊断标准插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色可 见细菌。外周血白细胞总数升高大于10X109 /L或较原先增加25%。肺泡动脉氧分压差升高。X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶。气

6、管吸出物定量培养阳性，菌落计数10 /ml,假设痰培养作为 细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞25个，鳞状上皮细胞 10 个。预防措施切断外源性传播途径:近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素 的应用使医院内感染发生率(包括VAP)呈上升趋势，并出现了多重耐 药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增 加外,亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视有关。所以医务人 员应强化无菌意识，特别注意以下几点。洗手：医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现 不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的定植。医护 人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达 1

7、03105cfu/cm2,假设不洗手就接触另一患者,极有可能导致病原菌在 患者之间的传播。器械的消毒灭菌污染的器械如呼吸机纤维支气管镜纤支镜、 雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感 染与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要 来源。这主要是医务人员在常规改换呼吸机管道时，污染了管道系统, 从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。传统方法是每24h更 换1次管道，目前认为呼吸机管道以27 d改换1次为宜。呼吸机雾 化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿 化器是应用热湿化原理，温度应在50 C左右。较高的温度可防止几 乎所有病

8、原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化 器温度常偏低，一般应坚持在45 C 50C之间为宜。湿化器和波纹 管、湿化水每日至少彻底改换1次。患者及病原体携带者的隔离：呼吸道合胞病毒RSV传播可引 起爆发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患 者应采用隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔 离衣,此法可有效阻止部格外源性医院内病毒性肺炎的流行。病室管理：由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界 直接相通,丧失了，上呼吸道的湿化.温化、过滤作用。外界环境中的 异常菌群易侵人下呼吸道而并发感染。因此，将患者安排在单人监护 病房，医护人员进人病房应衣帽穿戴

9、整齐；严格控制探视，必要时家属 应穿隔离衣,戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染;病房按时开窗通风, 每日紫外线消毒2次,地面用“84消毒液拖擦2次。因为潮湿是各 种细菌孳生的优良环境；医院环境，特别是重症监护室均应坚持干爽， 监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸人：气道管理:上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成 部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促 进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及 呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保证作用。 正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸人气体有加温柔湿

10、化作用。机械通气时， 气流通过上呼吸道直接进人气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发 增加。如果湿化不够，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠 或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅,肺的防 御功能降低，均易发生VAP。具体措施:首先是痰液观察。观察痰液的 量、颜色、气味、性状(稀薄、有无痰痂等)和黏稠度，同时还须观察 口腔内有无菌斑形成。其次，充分气道湿化。强化气道湿化是预防VAP 发生的主要措施之-,其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响， 采纳20ml生理盐水+a糜蛋白酶1支(4 000 IU),23 ml/(12)h气道 内直接注人，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加

11、每次注人液量，并缩短 间隔时间。恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气, 减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进人呼吸道后温 度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求, 预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。雾化器是利用 射流的原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于5 u um,容易沉淀到呼吸道壁，不易进人下肺单位;而湿化器产生的水蒸 气以分子结构存在于气体中。雾化器容易让患者吸人过量的水分，而 湿化器则不会。恒温湿化器与雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的 不够。临床实验结果说明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动 力雾化吸人，其

12、气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发 生率及VAP的感染率低。第三，正确吸引分泌物。使用一次性吸痰管, 为提升分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气 管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要 轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。对不能耐受缺氧的患者，吸引前后 分别将吸人氧浓度(FiO2)调至100%；酌情控制一次吸引时间(W15s), 并避免连续多次吸引而增加损伤与感染概率，间隔时间依据患者分泌 物多寡酌情掌握。第四，正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应 充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染 加重。口咽部管理：由于胃管损伤胃

13、肠括约肌的功能且刺激咽部而引 起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进人下呼吸道，即存 在胃一咽一下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁 逆行上移至咽，再进人下呼吸道。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨 碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管四周经声门下漏进入呼吸道等 可造成口咽部细菌下移而提升VAP的发生率。因此，在气管插管或气 管切开前用0. 02 %峡喃西林、0.02%氯已定交替漱口或擦洗2次;气 管插管后口腔内导管四周用峡喃西林纱布堵塞,4h改换1次；气管切 开者切口四周每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。控制胃内容物反流：第一，减少或消除口咽部及胃腔病原菌的

14、定植和吸人。第二，控制胃内容物反流。胃腔病原菌是引起气管插管 患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流 很常见。尤其是患者处于平卧位,放置鼻胃管或胃中含有大量内容物 时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采用半卧位，可能是减少 胃内容物反流进人下呼吸道的简单有效的方法。强化机体免疫防御功能，合理使用抗生素：全身或局部免疫防 御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应强化重症患 者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞 毒药物。对建立人工气道患者，创造条件及早拔除插管的同时，合理 使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。肺部医院感染的预防及护理

15、：减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入:做好声门下分 泌物的引流。充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物，将简易呼吸器 与气管套管相连，在患者的吸气末轻轻挤压简易呼吸器，使肺充分膨 胀。在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，使气 体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积储于气囊上 方的滞留物吹至咽部，马上充盈气囊防止滞留物反流，迅速用吸痰管 将滞留物吸出。操作前后均应吸纯氧3min，此法可重复操作。不断地 声门下吸引和预防咽部细菌定植已被证实可成功地降低VAP的发生。强化口腔护理:依据口腔pH值选用清洗液,pH值高选用2% 3% 硼酸液擦洗，pH值低选用2%碳酸氢钠液

16、擦洗,pH值中性时1%3%过氧 化氢双氧水或生理盐水擦洗。控制胃内容物的反流:仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入 的机会，与肺炎的发生密切相关。为减少胃食管反流和肺吸入的发生, 将患者直起45 半卧位可预防VAP的发生。采纳易弯曲小口径胃 管进行有间隔的分顿喂食。半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能 避免肺误吸。空肠喂养胃管顶端通过幽门可减少胃容量，使肠道内 细菌的上行迁移减少。胃容量增加及排空延迟，胃肠活动性降低与胃 内革兰阴性菌过度生长、胃食管反流及呼吸道的吸入寄植密切相关， 所以机械通气MV患者应用胃肠道促动力药物以及胃黏膜保护药是 预防VAP的有效措施之-。气管导管表面生物膜的清除:及

17、早拔除导管或改善导管的生物 材料可减少或消除导管表面生物膜的形成。亦有使用大环内酯药如 阿奇霉素以减少生物膜的形成，增加生物膜对其他抗生素的通透性, 减少细菌在生物膜内定植，降低VAP的发生。4强化呼吸环路管理：呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位，通 过连续、同步、多部位细菌培养及分型证实，环路的污染源来自患者 气道寄植菌的逆行扩散，频繁地改换气道管道(2448 h)不仅无益于 减少污染，而且VAP发生率增加了 3倍，目前认为1周改换1次为宜。 关于呼吸重症监护病房(RICU)内机械通气患者，每48h改换1次呼吸 机气路管道将是危险的，至少应每24 h改换消毒1次。因此，机械 通气的患者，如果已

18、经发生了下呼吸道感染，同样应该增加改换管道 的频率。环路冷凝液是高污染物质，应避免倒流人肺和定期排空收集瓶， 并应按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交叉感染。加热式湿 化器可有效地消除空气细菌污染，但易产生较多的冷凝液和细菌寄居。 有报道呼吸机管道的24、48h细菌污染率分别为56.0%和85.0%。热 湿化器的人口、出口也易被污染，建议采纳一次性管道,采纳密闭消毒 过湿化和密闭式加湿化水。热湿交换器可有效防止环路中的污染，但 可增加通气阻力及死腔，可能对有些患者(如脱水、低温等)不能提供 足够的湿化。强化气道的管理:合理吸痰和雾化吸人。俞琬如等提出，肺部 感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。因此，不应频繁吸痰，只有 当呼吸道分泌物增多确必须吸痰时才吸。如果应用开放性吸痰系统，则 应使用消毒的一次性导管；如遇分泌物黏稠，所用导管必须再次进入患 者下呼吸道时，则必须用无菌溶液冲洗导管。冲洗液及盛装容器应及时 改换。肺部痰液不易吸出时可经纤支镜指导下吸痰。吸痰时严格无菌 操作，遵循先气道后口腔的原则。雾化吸人也应适时进行。增加宿主的廓清机制：传统的清除气道分泌物方法包括廓清 技术(