重症感染临床诊断要点及抗生素治疗策略

1、 临床诊断要点及抗生素治疗策略 重症感染 一、重症感染诊断要点急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010; 38:457463PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 PCT 的参考值说明参考值（ng/ml）说 明PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05 PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小

2、细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素建议应用抗生素 强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet 2010;375:463-74 长时间抗生素治疗后 PCT 不能回复到正常范 围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能 J Nlhon Med Sch，2007，74(3)：236240细菌感染时炎症指标的综合考虑Journal of Infection, 2010: 60, 409-4162. 判断是何部位感染剖学和生理

3、学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位，Henriksen 报道 1713 例全身脓毒症的患者，其中 1077 例（62.9%）是由于下呼吸道感染所导致Crit Care Med. 2015,43(1):13-21.IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177.3. 判断是何病原菌感染WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性

4、菌WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌CRP 高局部细菌感染PCT 高 细菌感染引起全身反应 肺炎时判断是何病原菌感染 （美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43 临床肺炎（X线确认） 无肺外表现 肺外表现 典型细菌性肺炎 动物接触史肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌相对缓脉相对缓脉支原体肺炎衣原体 军团菌土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热（）（）（）（）（）（）根据影像学特点 X线类型 可能病原体肺泡性肺炎肺炎链球菌、

5、军团菌支气管肺炎金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌间质性肺炎肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒空洞金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、厌氧菌、溶血性链球菌、结核分枝杆菌、真菌N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1619-28. 痰直接涂片的 8 大类病原体肺炎链球菌葡萄球菌卡他布兰汉菌酵母样菌G-杆菌黏液型铜绿假单胞菌霉菌嗜血杆菌痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。 N Engl J Med 2015，372;3痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球

6、菌，矛头状或 瓜子仁状排列，形似 肺炎链球菌痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列， 形似葡萄球菌痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌细长大肠、铜绿短小粗大G-杆菌（球杆菌）鲍曼不动杆菌黏液型铜绿假单胞菌红色菌体外包裹一层染色略淡的生物膜 真菌念珠菌曲霉菌：竹节状菌丝 抗酸染色 由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已开始转而寻求一些可用于快速（2h）识别病原体或增加微生物诊断特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。 1.蛋白质分析：电离飞行时间质谱法, 1-2小时 2.

7、免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测 3.多重阵列分析技术 4. VOC（挥发性碳分子）检测技术Kollef,et al. Current opinion in pulmonary medicine. 2015 May;21(3):268-72.开发快速病原菌诊断新技术的重要性4. 判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前 90 天内使用过抗菌药物 65岁来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）多重

8、耐药G-菌感染高危因素汇总细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染长期住院(14天)入住ICU插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气既往接受抗菌治疗尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关碳青霉烯耐药肠杆菌感染意识障碍入院时，基础功能差(肾功能不全)；伴有相关基础疾病(如神经系统疾病,糖尿病)先前接受碳青霉烯类治疗MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉烯类使用MDR铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3)5.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道

9、、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重 + 程度重极危重肺炎 呼衰 休克器官功能障碍指标（1）低血压状态： BP 90mmHg，MAP 40mmHg；心排指数（CI）58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症：氧合指数（ PaO2/FiO2 ）3mmol/L；急性少尿：尿量0.5 mlkg-1h-1，持续2小时以上血肌酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl） 器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：总胆红素 70mol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普： 60秒或国际标准化比值（INR） 1.5腹胀：肠鸣音减少，持续时间24h意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ： 14分 重症社区获

10、得性肺炎（SCAP）的诊断标准 1.中华医学会呼吸病学分会. 2013;20(20):11-15. 2.Mandell LA,et al. Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2合并症是影响 CAP 严重程度的又一重要因素Jordi Rello,et al. Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2Takashi Ishiguro,e

11、t al. Intern Med. 2013;52: 317-324因素n重症OR95%CIP值COPD166341.909(1.194, 3.053)0.007充血性心力衰竭35102.652(1.190, 5.911)0.017糖尿病107252.441(1.434, 4.154)0.001老年痴呆1354.230(1.242, 14.400)0.021PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. Crit Care Med 200

12、8; 36Suppl.:S17S27BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估心率、神智、尿量、血压老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质肺炎重症肺炎重症感染 Severe sepsis 和 Septic shock血流感染、心内膜炎、中枢感染粒缺伴发热 总体把握感染的严重程度 危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加合并症的存在、多种相关生命体征评分、器官功能评分某些实验室指标、监控参数、指数都是重症感染需要全面考虑的不同侧面6.抗生素的选择对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂一般

13、可根据有关指南来选择推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 二、重症感染抗生素治疗策略经验覆盖责任菌（把握高危因素和临床表现）争分夺秒抢时间（早期）剂量用法争达标（PK/PD个体化）联合用药可考虑 （吸入、腹腔感染等）力争转向目标菌（病原学诊断）临床疗效靠评估（抗感染疗效）及时转换下阶梯（降阶治疗）尽量实现短疗程（猛打快停）1.争分夺秒抢时间 起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy） 对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性 起始

14、适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌 不充分治疗Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌 More is better Less is more正确的给药途径：静脉正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间 2. 正确的给药方法Cmax 峰浓度Cmin 谷浓度t1/2 半衰期V (or VD) 分布容积AUC 曲线下面积Cl 清除率蛋白结合与抗生素相关的重要药代动力学参数正常人群分布容积增加心输出量增加肝、肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗重症患者Sepsis 患者血浆药物浓度变化70%2

15、3.7% Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 重症患者抗菌治疗的主要误区Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-12410大误区仅根据体外活性选择抗菌药物处方时忽视药物PK/PD特性处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平分布容积改变者，未调整剂量急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况忽视当地耐药现状未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程不

16、必要地延长抗菌治疗时间MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-32445Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177. 抗生素的初始剂量或开始治疗 24 小时内的给药 剂量，可能决定重症患者的预后及 MDR 病原菌发生的风险。 危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、长效 抗生素均需要增加初始剂量。增加抗生素初始剂量改善临床预后 第三间隙体液分布增加 水肿 胸、腹腔积液 毛细血管渗漏 液体复苏治疗 肥胖增加抗生素初始剂量Expert

17、Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177. 针对高耐药菌 持续体液丢失或分布容积增加 外科引流 持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿 AKI 启动CRRT 肾功能恢复期，尿量增多 药物清除率升高 心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？增加抗生素维持剂量Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177.肝肾功能受损须减量时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量Marta Ullde

18、molins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220病人资料：如性别、年龄、民族、体重指数等病情状态：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通 气、CRRT 等感染资料：T、血象、CRP、PCT、ESR等临床诊断：微生物培养结果：可选用的抗生素：相应达标率：建议：首选抗生素采用给药方法；次选.浙医二院药敏及达标率申请、报告单 以上由临床医生填写 浙二医院微生物检测中心3.疗效评估治疗 72h 疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药，临床是否耐药治疗无反应的分析 诊断是否正确

19、？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ . .临床事实最重要！4. 尽可能降价治疗 5. 抗生素治疗疗程ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为714天；如果证实存在 MDR 病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。6.治疗无反应时的考虑社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别肺炎经验治疗+有效无效 诊断正确 诊断不正确 考虑： 肺水肿 宿主因素 药物因素 致病

20、原因素 肺不张 气道阻塞 药物选择不当 耐药菌 肺肿瘤 无力咳嗽 剂量、用法不当 分枝杆菌 针对性 非感染性肺 免疫低下 依从性 真菌 治疗 间质性疾病 混合感染 不良药物反应 病毒 肺栓塞 脓胸 或相互作用 其它病原菌 肺嗜酸性粒 迁徙性病灶 痰菌（） 深 细胞浸润症 部痰培养，改用与原 全身性疾病 抗菌药无明显交叉耐 肺部表现 药或不同抗菌谱的抗菌药 病原学结果无反应肺炎诊断错误药物不能覆盖产生并发症免疫功能损害 三、多重耐药菌感染抗生素的选择 尽早经验性覆盖及时目标性治疗 重视个体化方案关注群体化耐药 依据临床转归判别实验室意义 “准确”就是最好的“重拳”P=0.02不恰当抗菌治疗方案恰

21、当抗菌治疗方案 患者相关的存活概率随访时间(天) 针对 MDR 菌感染不恰当治疗方案显著增加患者死亡率 A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.碳青霉烯类是硫霉素基础上研发的新型 内酰胺类抗生素具有广谱、强效、对 ESBLs 及绝大多数内酰胺酶高度稳定药敏可靠，接种物效应小，临床疗效好对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强 耐受性良好，不良反应发生率较低是治疗危重感染、混合感染、耐药菌感染和初始抗生素治 疗失败患者的常用抗菌药物之一肠杆菌科细菌

22、肺克 大肠 四、主要 MDR-GNB 感染与碳青霉烯抗生素的选择既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)医院获得性感染住院时间14天入住ICU插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 产 ESBL 肠杆菌感染的高危因素A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESB

23、Ls肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001)2013 年 16 家医院 16794 株大肠埃希菌耐药率（%）2013年CHINET监测网2013 年 16 家医院 12121 株克雷伯菌属耐药率（%）2013年CHINET监测网碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。我国产超广谱

24、-内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。在已上市的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 其他抗菌药物 氨基糖苷类可作为产 ESBLs 细菌严重

25、感染时的联合用药之一。 喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。 头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产 ESBLs 细菌的次选药物， 需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而 出现耐药。 青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌 素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期不同抗生素对产 ESBLs 肠杆菌科重症感染患者死亡率起始充分治疗的产 ESBL 肠杆菌血流等重症感染 97 例患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其 21 天死亡率最低Tumb

26、arello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 下降80%碳青霉烯类其他抗生素 碳青霉烯类是产 ESBL 肠杆菌重症感染的首选治疗药物 产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333ESBLs 重症感染经验治疗的推荐意见产 ESBLs 细菌常引起 HAPVAP、肝脓肿、胆道感染、 腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等重症 感染；经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖ESBLs；重症感染患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，-内酰胺/酶 抑制剂作为次选

27、并需加大剂量使用。AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83非发酵菌铜绿、不动MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数MDR铜绿假单胞菌(n=40)对照组(n=212)OR(95%CI)P值化疗13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮质激素治疗19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.001中性粒细胞计数500/mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0

28、.001全身营养14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001住院时间41 2320 290.001中心静脉插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588.40)0.001机械通气21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001经鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)0.001尿路插管24 (60)56 (26.4)4.17 (1.959.02)0.001既往接受抗菌治疗31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.36)0.001Tumbarello M et al. E

29、pidemiol. Infect. .2011;139:17401749.一项回顾性病例对照研究。病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。MDR铜绿假单胞菌2013 年 16 家医院 8257 株铜绿假单胞菌耐药率（%） 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）体外研究显示，亚胺培南对铜绿杀菌速度快，1h杀菌活性达 98.2%1h杀菌活性(%)Matsuda K et al. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667

30、-71.亚胺培南对铜绿杀菌速度更快一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 常用抗假单胞菌药物评价MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素参数非MDR-AB(n=25)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值鲍曼不动杆菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 感染前住院时间3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌药物14 (56) 24 (100) 0.001

31、抗菌药物数量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 经鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心静脉插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 机械通气4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 评分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌

32、感染的高危因素Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素Lee YT,et al.Clin Infect Dis. 2012;55(2):209-15.14天死亡率(%)鲍曼不动杆菌菌血症病情严重度与 14 天死亡率APACHE 评分AB感染菌血症患者感染越严重(APACHE评分升高)，14天死亡率越高25APACHE评分35分时，患者14天死亡率约为41.9%；APACHE评分35分时，患者死亡率约为78.6

33、%敏感致病菌重症感染初始抗菌治疗的死亡风险我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度）舒巴坦 单用/联合4g/d，可增至68g，分34次（国外）头胞哌酮/舒巴坦 单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类 单用/联合IMP 或 EMP 1g q8h 或 q6hCNS中EMP 可加至 2g q8h多西环素 联合100mg q12h 静脉或口服氨基糖苷类（丁卡） 联合1520mg/kg/d（国外） 0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常 加至0.8/d多粘菌素E 联合2.55mg/kg/d或200400万u，分24次替加环素 联合100mg首剂，以后50mg q

34、12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85病原菌治疗方案主体联合用药XDR-AB以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类2011年 MDR-专家共识推荐治疗方案 Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259.对于重症感染的 MDR 阴性菌感染的推荐建议 病