各级医院等级评审全员应知应会参考手册

1、各级医院等级评审全员应知应会参考手册目录 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 第一章医院评审基础知识2 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 第二章员工如何应对检查5 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 第三章医疗质量与医疗安全管理7 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 第四章医院文化与医院管理49 HYPERLINK l bookmark20 o Current Documen

2、t 第五章各部门重点内容50第一章医院评审基础知识1、医院评审的概念？答：医院评审是指医院按照卫生部医院评审暂行办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。2、医院评审的原则？答：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。3、医院评审的方针？答：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。4、医院评审的主题？答：质量、安全、服务、管理、绩效。5、医院评审方法？答：包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审，评审周期为4年。不定期重点检查是指

3、卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。6、医院周期性评审的方式？答：包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价（DRGS负性事件评价）、现场评价（包括追踪法）和社会评价（第三方满意度测评）等方面的综合评审。7、新评审标准的“三个转变”“三个提高”？答：三个转变：（1）发展方式上：由规模扩张性型转向质量效益型。（2）管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。（3）投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高：（1）提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。（2）提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理。（3）提高待遇：通过改

4、善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。8、江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）指标体系构成？答：共设置7章73节378条标准与监测指标，其中51条核心条款。其中第一章至第六章共67节349条651款标准，（我院第一章至第六章参与评审的有64节331条617款标准）；第七章共6节36条监测指标。9、江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）项目分类？答：基本项目、核心条款和可选项目10、等级医院评审表达方式？答：A优秀，B良好，C合格，D不合格，E不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。11、评审判定原则？答：要达到“B良好”档者，必须先

5、符合“C合格”档的要求，要到“A优秀”，必须先符合“B良好”档的要求。12、标准条款的性质结果：ABCD优秀良好合格不合格有持续改进有监管有机制且能仅有制度或规章成效良好有结果有效执行或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无13、三级综合医院评审结果:项目类别第一章至第六章基本标准其中，51项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等290%260%220%2100%270%220%乙等280%250%10%2100%260%210%14、医院评审的目标？答：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分

6、级管理。15、等级医院评审的目的和意义？答：（1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（2）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。16、医院评审的周期？答：4年17、医院评审自评周期？答：不少于6个月18、医院迎接医院等级评审的领导组织机构？答：医院成立“迎评工作领导小组”及医院复审迎评办公室（创建办）。19、医院评审相关的管理理论与工具？答：（1）PDCA（戴明环）：头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图。（2）追踪方法学：个案追踪、系统追踪。（3）品管圈（

7、QCC）：新QC七种工具系统图、关联图、亲和图、矩阵图、矢线图（箭条图）、PDPC法（过程决策程序图）、矩阵数据分析法。20、追踪方法学及其基本步骤？答：追踪方法学通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。追踪方法学的基本步骤包括三个方面：（1）评估者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展，以及如何进行系统性的风险管理。（2）以个案追踪和（或）系统追踪方式，实地查访就诊者、一线工作人员及医院各部门的执行情况，了解各计划的落实程度。（3）在访查过程中，评估者以会议形式讨论和交换追踪的情况，以确定需要进一步追踪

8、与核实的部分。21、灭火器怎么使用？答：拔掉保险销；左手握着喷管，右手提着压把；将喷嘴对准火源根部2-3米处压下压把。22、消防内部报警电话和院外报警电话分别是多少？答：医院消防监控室电话500050、总值班539120,保安班长550417,报火警11923、医疗设备、水、电、电梯、供氧及负压系统、供气（空调）故障报修电话是多少？答：医疗设备维修：539936用水管道、门窗维修：班长539907配电电路、电器、照明维修：固话500985、500986,班长539887电梯故障维修：管理员539885供氧及负压系统：管理员539949供气供暖：管理员539902空调：管理员61840424、信

9、息故障报修电话是多少？答：拨打50003625、医院投诉电话、投诉部门是什么？答：医院投诉管理扎口于监察室（门诊楼9楼）电话：80683021市卫计委监督投诉电话：8582018126、试述心肺复苏操作的步骤及关键指标？答：评估确认C-A-B而不是A-B-C。单人30:2；按压速率由每分钟至少100次改为100-120次/分钟。成人按压幅度范围由至少5厘米改为5-6厘米。婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一(婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米)按压部位：两乳头之间一儿童患者，用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对于婴儿，用两手指于紧贴乳头连线下放水平按压胸骨。2分钟内完成5个CPR循

10、环第二章员工如何应对检查1、如何应对检查者得提问？.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词

11、，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。2、模拟案例的检查应对：.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范

12、化的诊疗和操作。.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。.会诊医务人员到场，要大声说

13、“我是xx科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。.口头医嘱要复述，操作完成要报告“xx医生(护士)，xx已完成”。.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。3、如何应对评审专家的文件审查：.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。.在文件审查时

14、会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。4、迎检准备中对全院职工的要求.牢记本人岗位职责。.牢记本人岗位相关制度。.熟知本岗位质量标准和改进的方法。.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。.参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。.全员正确掌握灭火器的使用方法。

15、.全员正确掌握心肺复苏技术。.全员正确掌握六步洗手法。第三章医疗质量与医疗安全管理1、病历书写有关注意事项有哪些？答：（1）基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h,首次病程录8h,首次主治查房48h,抢救记录即时完成或6h内补记，普通会诊48h,急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持

16、谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作等知情同意书要由术者、一助签字；手术记录要求术者书写，特殊情况一助书写的，须有术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级评审强调要求：在手术、特殊检查（治疗）等知情同意书中应体现替代方案，手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术：对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；输血治疗后应有输注效果评价记录；出院医嘱要有：康复或健康指导、随访时间。（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；危急值应在6小时内书写相关分析、处置病程记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的

17、告知书中要有医疗替代方案；出院前应有上级医师同意出院的病程记录。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。2,病情评估注意事项：答：新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成：手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。3,病历中需患者知情同意的内容有哪些？答：（1）患者入院后、治疗过程中、出院前。（2）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（3）高值耗材及特殊用药使用前。（4）病重、病危通知。（

18、5）重危病人诊疗转运前。（6）选择或放弃抢救措施，自动出院。（7）有创诊疗、手术操作、麻醉前。(8)输血、手术备血前。(9)其他特殊检查、特殊治疗前。(10)术中变更手术方式，术中谈话；(11)改变治疗方案前。(12)大剂量激素(甲基强的松龙2500mg/天)或疗程25天：放疗、化疗前。(13)其他需取得患者知情同意的情况。说明：原则上知情同意书由病人或其近亲属、法定代理人、关系人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。非患者本人签署的医疗文书，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的身份证明及身份证明复印件；患者不具备完全民事行为能力时，由其近亲属、

19、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，须提供签字人的身份证明复印件并注明与患者的关系。4、病历质量评定标准中的重度缺陷条款答：(D字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改：代替或模仿他人签名。(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。(3)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。(4)缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程记录。(5)诊断不确切，依据不充分。(6)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签。(7)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体

20、新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。(8)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录;记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。(9)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录。缺记录者签名及主持者审签。(10)缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、部位描述错误。(11)缺手术安全核查记录。(12)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。(13)治疗措施不正确或不及时

21、而贻误抢救与治疗。(14)死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。(15)缺特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书或缺患者(被委托人)签名。(16)缺术中扩大手术范围的知情同意书(术前已告知的除外)或缺患者(被委托人)签名。（17）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。（18）缺出院（死亡）记录。5、病程记录中需关注的环节答：（一）日常病程记录要包括1、新入院患者应连续记录三天病程记录（首次病程记录可以算一次）2、手术后患者应连续记录三天病程记录

22、，术后应有手术医师及上级医师查房记录（术后首次病程记录可以算一次）3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。4、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。5、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症患者入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。7、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。8、会诊前后要有病程记录，要有反应会诊意见执行情况的记录。9、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案。10、检验、检查结果异常要有记录，提出分析原因及处理意见。

23、11、各种有创检查、治疗有同意书和记录。12、住院30天以上病例须有科室大查房记录，可以书写为“阶段小结及科室大查房记录”。（-）主治医师首次查房记录应在48h内完成，内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录及家属签字。（三）科主任或副主任医师以上人员查房记录患者入院后院小时内完成,内容包括对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。6、抢救记录的内容答：记录时间及抢救起始时间，具体到分钟。参与抢救的医务人员姓名及职称（职务）。记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等

24、，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见内容与医嘱一致。由经治医师书写、主治或主治以上医师审签。7、有创诊疗操作记录答：指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术（如胸穿、腹穿、各种内镜诊疗操作等）的记录，江苏省手术分级管理目录列为手术者，仍按手术管理制度书写相关记录。操作完成后由操作者即刻书写。内容包括：操作名称；操作时间；操作步骤；操作结果及患者一般情况：操作过程是否顺利及有无不良反应：术后注意事项；操作医师签名。8、患者知情同意的内容答：（一）患者入院前告知（二）患者入院时告知（三）治疗过程中告知（四

25、）创伤性操作前、后告知（五）改变治疗方案之前告知（六）对无行为能力人住院时特别告知9、医院的院、科两级质量管理组织答：（1）院级：医院质量与安全管理委员会；医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、技术委员会、医疗设备及医用耗材管理委员会、医院后勤服务与安全生产管理委员会、医院网络与信息安全管理委员会等。（2）科级：科室质量管理小组。科室质量管理的相关内容：包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。10、检

26、查重要事项（-）模拟三级查房：查房1、准备工作：（1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而来。（2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。2住院医师：（1）详尽汇报病史，突出病史特点。（2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。（3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。（4）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。（5）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。3、主治医师：（1）对下级医师汇

27、报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。（2）对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）并提出解决主要问题的方案。（3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。（4）基本技能考核（选择相应项目：如查体，相关检查结果的阅读、判断）。4、（副）主任医师：（1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价（归纳、评价的水平和能力）。（2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。（3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。（4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。（5）检查护理质量（病人的舒适度，基

28、本护理质量及专科护理质量）。（6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。病房交接班：（1）医务人员着装整洁，站立端正。（2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。（3）医师对重点病人补充交班内容。医疗措施落实：（1）医嘱开具规范，内容清楚、完整。（2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）.（3）治疗医嘱执行到位、规范。说明：由评审组抽内、外科各一例现诊病人，内科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3天的病人。（二）模拟案例：（模拟急诊病人从接诊至手术的过程）1给定情况，考核：（1）即时迎接；（2）即时查生命体征、判断病情；（3）通知

29、医师（医生到达时间）；（4）开通绿色通道；(5)病人处置(吸氧、监护、输液等)；(6)病史采集规范、体格检查准确；(7)急诊病历书写；(8)检查前病情交待、知情谈话；(9)中途护送；(10)叫上级医师、会诊；(11)有创治疗知情谈话；(12)有创治疗操作规范；(13)重新评估病情；(14)再次与家属沟通；(15)修正诊断；(16)麻醉科会诊；(17)开通绿色通道：(18)术前谈话；(19)术前准备:(20)护送至手术室：(21)手术室交接班。11、改进住院流程(1)病人需要转科、转院流程是什么？接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别(两种方法：病人姓名和床位号)和登记工作。转科前需告知病人及

30、家属转科的目的和签字同意。住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录及转科记录；3天(含3天)，转出科须写主任医师查房记录。(2)危重病人转运程序是什么？病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。(3)出院病人随访、预约管理制度是什么？主管医师作为实施随访工作第一责任人。随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。随访的间隔

31、时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。(4)患者享有哪些权益？A病人的权利与合作义务病人与医疗团队充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医疗环境。B病人的权利有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。在诊疗过程中透露病人资料，医生都会予以保密，未经病人同意，

32、不会向无关人员透露。有权决定是否在病危时实施抢救。有表达减轻疼痛的权利。有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。在征得医院和医生的同意之后，病人有权复印自己病历。有权知道相关医疗服务的收费情况。若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。C病人的合作义务为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员病人的健康状况，真实的病历资料。请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。对经双方同意的医疗计划和程序，您应严格遵守并与医护人员密切合作。请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提

33、供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。D诊疗知情同意履行知情同意签字手续的应为具有医院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务处或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方式的，应在手

34、术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患者家属解释和说明，征求其意见并签字。12、中国医院协会（CHA）提出的十大患者安全目标是什么？（一）确立查对制度，识别患者身份.医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写转科病人交接记录单。.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕击作为核对

35、患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤L新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。口头医嘱处理流程：.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。.流程：医生下达口头医嘱，接收

36、口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安甑，事后补记医嘱内容。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。.手术安全核查由手术医师和麻

37、醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行

38、并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手

39、消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用六步法,手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。.快速手消毒剂擦手：使用六步法。（五）特殊药物的管理，提高用药安全.放射性药品有防护装置。.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。.发现严重、群发不良事件应

40、及时报告并记录。（六）临床“危急值”报告制度（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人姓名、住院号、病区、床号、检查项目、送检人、“危急值”结果、报告人、接收（听）时间（精确到分钟）、接收（听）人等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员，检查科室记录以上项目和接听人员的姓名。（2）接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生），夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，确认后迅速给予病人有效的干预措施或治疗，并将处置情况及时记录在危急值登记本上。护士根据医嘱积极处理并及

41、时准确记录O（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）临床科室接到危急值电话报告后，必须在半小时内完成报告流程。（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（1）途径：不良事件报告系统：（2）上报内容：按照不良事件类别填写表单，填写内容包括报告时间、事件发生时间，A患者资料，B不良事件情况，C不良事件类别，D事件发生对病人或家属的影响，E事件发生后及时处理与分析。（3）上报时间：一般不良事件要求2448小时内报告，重大事件、紧急情况应在处理的同时口头或电话上报，由职能处室核实后再上报分管领导；（4）各不良事件主管部门根

42、据上报的不良事件进行评价，并提出持续改进措施；（5）报告不良事件是为了分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，并视具体事件，对上报者给予适当奖励。（十）患者参与医疗安全.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。13、江苏省JS

43、PHA患者安全目标有哪几项？答：（1）最大限度减少诊疗操作错误；（2）努力提高检查、用药的安全；（3）严防意外受伤及其他医源性损害；(4)主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全14、医疗质量管理核心制度有哪些？答：1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难病例讨论制度5、会诊制度6、危重患者抢救制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历书写基本规范与管理制度11、交接班制度12、技术准入制度13、手术分级管理制度14、手术安全核查制度15、危急值报告制度16、抗菌药物分级使用管理17、临床用血审核制度15、部分核心制度知识问答(1)首诊负责制的核

44、心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。(2)院内普通会诊及急会诊时限是多少？答：普通会诊：48小时；急会诊：10分钟。(3)手术安全核对如何进行？目的是什么？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安

45、全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。(4)三级查房制度如何执行？(各级医师的查房频率)答：主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。主治医师应至少每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（5）危重病人交接班内容？答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者

46、昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。（6）临床用血1600mL注意事项?答：临床一次备血量超过1600ml或24h用血超过1600ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写输血会诊单，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务处审批。（7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。原则上病情知情谈话由病人指定

47、代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在现场其他见证人签字。（8）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。16、什么是“三基三严”？答：（一）三基即:基本理论、基本知识、基本技能。（二）“三严”即:严格要求、严谨态度、严密组织。17、什么是医疗技术分类分级管理？答：（一）医院对医疗技术实行分类、分级管理。（-）医疗技术按照安全性、有效性

48、确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:.涉及重大伦理问题：.高风险；.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；.需要使用稀缺资源；.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（三）医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务处负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后

49、方可实施。（四）医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作。18、医疗技术临床应用管理办法规定手术分为哪四级？答：医疗技术临床应用管理办法规定医疗机构应当建立手术分级管理制度，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。19、手术分级管理制度中对各级医师参加手术的范围有何规定？答:医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医

50、师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术，要同时得合手术医师资格授权管理相关制度。20、手术分级管理制度中对手术批准权限有何规定？答：（1）一级手术由主治医师审批、二、三级择期手术由科主任批准。（2）急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。（3）四级手术由科主任审批，医务处备案。（4）与手术医师资格授权管理相关制度有冲突的以后者为准。21、我院实施资质管理、授权的项目有哪些？答:我院对手术及高风险操作诊疗技术项目实施资质管理。对手术、麻醉、介入、放疗、二、三类医疗技术、新技术等技术项目予以授权再授权管理。

51、22、何种可列为新技术（疗法）？答:各项医疗新技术、新疗法是指市内、省内或国内首创的高新尖技术，该项技术在国内仍处于技术论证阶段，及其他在本院尚未开展的各项医疗服务，包括手术、各种操作、特殊治疗和特殊检查项目。23、我院高风险技术操作资格许可多久复评一次？答：2年。24、我院高风险技术操作包括哪些范围，重点项目是哪些？答：2、3类医疗技术、院控技术、四类手术、新引进技术。25、医疗技术损害处置预案是什么？答：（一）立即消除致害因素。迅速采取补救措施。尽快报告。组织会诊协同抢救迅速收集并妥善保管有关原始证据。妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合。如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出并送

52、达书面尸检建议，并力争得到患方书面意见。全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。如存在医疗差错或过错，依照关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。（十）因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。（十一）当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。26、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？（1）法律：职业病防治法、药品管理法（修订）、食品安全法、传染病防治法、执业

53、医师法、献血法、母婴保健法、刑法修正案（九）第291条等。（2）法规：麻醉药品和精神药品管理条例、护士条例、医疗废物管理条例、突发公共卫生事件应急条例、药品管理法实施条例、医疗事故处理条例、母婴保健法实施办法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例、传染病防治法实施办法等。（3）规章：医疗机构临床用血管理办法、抗菌药物临床应用管理办法、药品不良反应报告和监测管理办法、护士执业资格考试办法、护士执业注册管理办法、医院感染管理办法、处方管理办法、医院投诉和医疗事故处理办法等。27、江苏省三级医院有关统计指标有哪些？重点指标：入、出院诊断符合率295%；手术前、后诊断符合率295%：临床主要诊断与病理诊

54、断符合率295%；急诊危重病人抢救成功率285%；病房危重病人抢救成功率288%；无菌手术切口甲级愈合率297机同一病例一周内再住院率处于同级医院较低水平；麻醉死亡率0.02%；门诊处方合格率要298%；门诊病历书写格式合格率290%；甲级病案率290%（无丙级病案）；医院感染率10%；医院感染漏报率20%；病床使用率适宜范围85%-93乐平均住院日W15天：病床周转次数217次/年；卫生技术人员“三基”考试合格率100%；护理技术操作合格率100%；基础护理合格率100%；特护、一级护理合格率290%；护理文件书写合格率95%：法定报告传染漏报率0；医疗责任事故发生次数0；病案首页主要诊断选

55、择正确率100%；择期手术病人入院3日内手术率285%o出院病历次日回收，回收率100机运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。其他指标：CT检查阳性率270%；大型X光机检查阳性率250%；X光拍摄甲片率240%；临床化学室间质评全年平均及格（VISW120）；血液室间质乎全年平均及格（改良偏离指数DI2）；免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上；细菌室间质评全国鉴定症确率280%尸检率210%（新生儿尸检除外）；住院产妇死亡率医务处各科室 接到各 种投诉 后根据 规定转 往相关 科室医务处各科室 接到各 种投诉 后根据 规定转 往相关 科

56、室护理部门诊部监察室受理投诉，对情况进行调查经院医疗质量管理委员会讨论与投诉方协商解决医疗事故技术鉴定(可选)第三方调处医患协商法院诉讼832016年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的具体目标？答：门诊患者抗菌药物使用率不超过20%。急诊患者抗菌药物使用率不超过40机住院患者抗菌药物使用率不超过60%。住院患者抗菌药物使用强度控制在每百人40DDDS以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。细菌耐药监测工作开展率100%=84、住院时间超过30天患者的管理与评价制度？

57、答：科室应建立住院时间超过30天的患者的监管记录，并将此类患者作为大查房重点，定期分析段时间住院的原因，并持续改进。85、急诊优先的原则是什么？答:一、按照优先分检原则（ACEP）,以病人病情轻重为依据实施优先诊疗，及时抢救各类型急诊病人。二、对I类（病情危重如呼吸心跳骤停、严重心律失常、重度创伤大出血等）、n类（有潜在危及生命的可能如心脑血管意外、消化道出血等)患者实施优先诊疗。86、一类切口抗生素使用的指征是什么？答：手术无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手

58、术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群。87、我院医生值班交接班时应该如何做？答：(1)各病区必须在非办公时间及节假日安排有资质的医师值班，每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室。(2)值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接。(3)危急重患者、新入院患者、手术当日患者、其他病情需要交接观察的患者应作为交接班的重点内容，并记入值班交接班记录。(4)值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师或科主任。必要时需通知相应医疗组医生前来救治。(5)值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，

59、不得无故离岗，护理人员日于邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事需暂离片刻，也应向值班护士说明去向。如有病情危重患者或有抢救任务不能离开，必须寻求二线班、昕班人员或相关人员的援助，自己或指定其他相应人员参加会诊。(6)值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。(7)值班医师应写好值班记录，书面和口头结合的形式交接班。(8)值班医师于晨间应向经治医师或上级医师或以早会交班的方式报告值班期间需要交接的内容。(9)值班人员应坚守岗位，履行职责，(10)医技人员也应严格执行值班交接班制度，各项工作要确保本岗位工作正常运转，并优先以全院危急重症救治需

60、要为前提。88、在哪些情况下需要进行医患沟通？答：(1)住院大于6天的患者必须进行3次以上沟通，住院不足5天的沟通次数不少于2次。手术科室应在入院时、手术前、手术后或出院前进行沟通:非手术科室应在入院时、重要检查或化验结果出来时或确定治疗计划时、出院前进行沟通。入院诊断暂不明确者应在明确诊断时及时沟通并记录：特殊检查/治疗前应及时沟通并记录。在病情变化时及时沟通并记录。病情危重患者应随时沟通并记录。在治疗方案调整时要及时沟通并记录。有纠纷苗头的应及时耐心沟通并记录。（2）医患沟通内容应至少包括以下儿个方面。患者病情及目前诊断、或诊断暂不明确的原因：治疗方案。应提供可选择的几种方案（包括植入材料