亚太抗风湿病联盟2015年RA治疗指南速览课件

1、亚太抗风湿病联盟2015年RA治疗指南速览What is APLAR?APLAR亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟（Asia Pacific league of Associations for Rheumatology ）由亚太地区各国风湿病学学会组成附属于国际风湿病学会联盟（International League of Associations for Rheumatology, ILAR）2022/9/17起草亚太地区RA指南的意义大多数国际性RA指南参考的研究数据均来源于白种人亚太地区特殊类型感染（结核，乙肝、丙肝，EB病毒）及肿瘤（T细胞及NK细胞淋巴瘤，胃癌）的发病率逐年增高 亚太抗

2、风湿病联盟在2013年成立了专门的委员会，起草适用于AP地区的RA治疗指南 主要内容主要关注RA的药物治疗40条有关RA治疗的建议：不包含有关RA诊断，共患病治疗方面的问题 材料及方法委员会组成：来自12个亚太地区国家的22位风湿病专家和1位RA患者方法：委员会成员围绕RA治疗提出关键为题（key questions）检索标准：检索2000年1月至2013年12月年间以英文发表的 成人RA临床指南及共识。同时纳入来源于亚太地 区有关RA治疗的相关研究。非英文文献经委员会成员 翻译为英文后一并纳入。剔除未涉及“key questions”及方法学不严谨的研究检索策略：数据库：Mediline，E

3、MBASE，Google学术，SCOPUS 关键词：RA，cDMARDs及bDMARDs的药品名，NSAIDs， 激素，亚太，指南，共识，声明及建议 证据等级结果Section1 RA治疗的总体策略Section2 NSAIDs的地位Section3 激素的作用Section4 cDMARDs的作用Section5 bDMARDs的作用Section6 有关托法替尼（tofacitinib）Section1 RA治疗的总体策略建议1 RA的治疗目标是达到疾病的持续缓解或低疾病活动度，进而改善关节功能，保证生活质量（level II，Strength B）说明：RA患者一经确诊，应尽快控制疾病缓

4、解或维持在低疾病活动度，并通过客观方法监测疾病活动度Section1 RA治疗的总体策略DAS (disease activity score)DAS28 (DAS of 28 joints)SDAI (simplified disease activity index)CDAI (clinical disease activity index)低疾病活动度：DAS282.6(FDA)完全缓解：SDAI,CDAI,Boolean criteria(ACR-EULAR)Section1 RA治疗的总体策略2022/9/17研究表明，很大一部分DAS2810个关节肿胀Section1 RA治疗的总

5、体策略特别说明： 在亚太地区的现实环境中，有时难以实现完全缓解，甚至达不到低疾病活动度。例如，现实中很多患者首诊时已属晚期，已出现严重的关节畸形。此类患者若想达到疾病缓解，常需使用bDMARDs，而绝大多数患者负担不起。此外，许多患者从事体力劳动，常使疾病进一步加重，难以实现低疾病活动度。因此，对于亚太地区的许多RA患者而言，其更为切实的治疗目标在于控制疾病症状，维持劳动能力Section1 RA治疗的总体策略建议2 治疗方案应由医生和患者共同决定，一经诊断马上开始治疗 (level1；strength A)说明：治疗成功的前提在于患者需正确认识疾病。医生应口头或书面告知患者有关疾病病程，治疗

6、目标，预后，药物副作用，花费等方面的信息，帮助患者树立信心，纠正错误观念 早期治疗可有效改善疾病预后。确诊后，应尽快起始治疗，可单独应用cDMARDs或联合小剂量糖皮质激素特别说明：部分亚太地区国家经济水平落后，风湿科医生寥寥无几，转诊机制不完善，可能很难实现RA的早期治疗。因此，加强全科医师对RA的认识是至关重要的Section1 RA治疗的总体策略特别说明：AP地区的很多患者就诊时已属晚期，已出现关节侵蚀破坏。此时，单独以放射学破坏作为aggressive treatment的指征可能导致过度治疗。因此，需结合其他提示高疾病活动度及不良预后的指标确定是否需予强化DMARDs治疗Sectio

7、n1 RA治疗的总体策略建议4：不良预后因素包括ACPA或RF阳性，ESR或CRP增高，放射学证实的骨质侵蚀破坏(level II,strength B)特别说明：AP地区存在糖皮质激素的滥用，可能会掩盖上述不良预后因素2022/9/17Section1 RA治疗的总体策略建议5：所有新诊断或处于活动期的RA患者应每1-3个月监测疾病活动度（level I,strength A)说明：在RA起始治疗时，尤其是中/高度疾病活动的患者，建议每月评估病情。活动期RA患者建议每1-3月评估病情，目标在治疗6个月后达到疾病缓解，之后根据疾病活动情况每3-6个月评估1次特殊说明：规范的疾病监测在AP地区可

8、能很难实现，应重视全科医师在疾病监测中的作用2022/9/17Section1 RA治疗的总体策略建议6：应定期采用合适且规范的方法评价患者的治疗反应(level I,Strength A)说明：大多数指南建议在起始治疗前及治疗过程中通过评分系统，如DAS28，SDAI，CDAI评估疾病活动性。也有一些指南建议使用HAQ问卷评价疾病对功能的影响。法国指南还建议在疾病诊断后第1年内每6个月，三年内每年，之后每2-4年行手部、腕关节、前足部平片评估病情进展特殊说明：对于不能常规检测CRP的国家可以ESR代替，若也不能进行ESR检测，则应通过CDAI评估病情2022/9/17Section1 RA治

9、疗的总体策略建议7：对于所有就诊患者，应评价关节外表现，合并症及感染情况，如TB及肝炎(level II,strength B)。关注有关疫苗接种，妊娠，哺乳相关的问题(level II,strength B) 说明：作为全身性疾病，起始治疗前应评价合并症、关节外表现、感染情况。RA的大多数治疗药物妊娠及哺乳期均禁用2022/9/17Section1 RA治疗的总体策略建议8 应用bDMARDs过程中应严密监测(level II,strength B) 说明：应用bDMARDs药物，尤其是TNF抑制剂会使诸如TB等的感染风险增加。因此，很多指南建议在应用bDMARDs前筛查活动期或潜伏期结核，

10、进行肝炎病毒监测，并完善相关检查，包括血常规、肝肾功能，抗核抗体，以除外活动性或潜伏期感染及其他合并症。此外，bDMARDs治疗过程中应持续监测上述指标及药物不良反应。特别说明：应重视感染并发症，不仅是TB和病毒性肝炎，还包括真菌及寄生虫2022/9/17Section1 RA治疗的总体策略建议10：若患者在停用NSAIDs，糖皮质激素，bDMARDs后病情持续缓解6-12个月以上，可由医生与患者协商，小心地尝试将cDMARDs减量(level IV,strength D)说明： 2008年印度指南1年以上 2013年巴西指南6-12个月 停药顺序：NSAIDs，糖皮质激素，bDMARDs，c

11、DMARDs特别说明：由于亚太地区绝大多数病人无法负担生物制剂的费用，绝大部分患者依赖cDMARDs控制病情。因此，建议在病情允许时可小心地进行药物减量，但不应完全停药 2022/9/17Section2 NSAIDs的地位建议112022/9/17Section3 激素的作用建议12-152022/9/17Section3 激素的作用建议12：不建议单独口服激素治疗(level IV,strength D)说明：开始应用口服激素治疗前应咨询风湿科专科医生。2013年EULAR指南明确指出只有在极个别对其他DMARDs药物存在禁忌的患者才可单用激素治疗2022/9/17Section3 激素的

12、作用建议13：口服激素可与DMARDs联合用于控制活动期RA(level I,Strength A)说明：起始治疗可应用小剂量糖皮质激素（与一种或一种以上的DMARDs联合），疗程最长为6个月，并应在临床情况允许时尽快减量。在病情活动的晚期患者，也应给予短期激素治疗，以迅速控制炎症。 对多关节炎患者，肌注/关节腔注射或短期口服激素有助于改善症状，为其他慢作用药物起效提供时间，即所谓的“桥治疗”，对于少关节或寡关节炎，关节腔内注射尤其有效。同一关节应至少间隔3月以上再次给予关节腔激素注射，且每年不超过3次。2022/9/17Section3 激素的作用 对于严重的关节外表现，静脉予糖皮质激素可挽

13、救重要脏器（眼巩膜炎）甚至生命（严重浆膜炎或血管炎），但应与其他免疫抑制剂联用对于晚期RA患者，只有在下列情况下考虑长期应用激素治疗：1）已充分告知患者长期应用激素的副作用，患者知情同意。2）包括bDMARDs在内的其他治疗方法均无效2022/9/17Section3 激素的作用建议14 早期RA患者在cDMARDs药物基础上联用小剂量激素（强的松7.5mg/d）可有效抑制疾病的放射学进展(level I,strength A)说明：EULAR2010，拉丁美洲及NICE的指南均认同小剂量强的松（7.5mg/d）可在2年时间内抑制疾病的放射学进展2022/9/17Section3 激素的作用建

14、议15 激素应以最小有效剂量应用，并根据临床情况尽快减量(level IV,Strength D)2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议16-252022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议16 一旦确诊RA，应尽早起始cDMARDs单药治疗或联合治疗(level I,strength A)说明：大多数指南建议在确诊RA后尽早开始应用cDMARDs药物，延误治疗的时间最多不应超过3个月。推荐应用2010年ACR-EULAR提出的分类标准进行诊断。对未分化关节炎的患者可考虑是否应用cDMARDs药物。但对于有发生顽固性或侵蚀性关节炎风险的患者，即便此时尚不能

15、满足RA分类诊断标准，也应开始cDMARDs药物治疗。低度及中度疾病活动度的早期RA患者可予单药治疗，无不良预后风险的高疾病活动度患者也可应用单药治疗2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议17：甲氨蝶呤是RA的一线cDMARDs药物，是RA治疗的锚定药物(level I,strength A)说明：甲氨蝶呤的有效性及安全性好，是RA的首选药物，只要无禁忌症，RA患者均应首选MTX。未曾应用cDMARDs的患者，均应首先尝试MTX，并以最大耐受剂量治疗3月以上。首个DMARDs药物的选择要依据风险效益比，病情较轻的患者可选用羟氯喹，而中重度或易出现病情进展的患者则应选择甲氨

16、蝶呤或柳氮磺吡啶特别说明：AP地区的很多国家常过于担心MTX的肝毒性，限制了其应用。事实证明，其安全性还是比较好的，除非存在禁忌症或患者不耐受，否则应首选MTX2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议18：不能耐受甲氨蝶呤的患者，可选择其他cDMARDs药物，LEF、HCQ、SSZ均是备选的一线药物(level I,strength A)。某些亚太地区国家也可考虑应用布西拉明（NSAIDs）、艾拉莫德、环孢素、AZA、肌注金制剂或他克莫司(level I,strength B)说明：不合并不良预后因素（如不存在骨质侵蚀，RF阴性，CRP水平偏低或低疾病活动度）者或不能耐受甲

17、氨蝶呤的患者可选择其他cDMARDs药物，如LEF，SSZ，HCQ或注射金制剂，抗疟药有效性不如MTX，仅适用于轻度及骨侵蚀风险低的患者2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议19 ：起始甲氨蝶呤治疗前应完善全血细胞、肝肾功能，乙肝、丙肝病毒及胸部影像学检查(level II,strength B)说明：部分指南也建议筛查心血管危险因素、骨质疏松及HIV感染。应用HCQ前应注意筛查眼（眼底及视野）。起始LEF、SSZ、CYC、AZA治疗前查血象、肝肾功能，应用CYC及LEF前还需查血压及肌酐水平2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议20：活动性RA，尤

18、其是合并不良预后素者，应给予联合cDMARDs治疗(level I,strength B)说明：如果cDMARDs单药治疗3月后（无不良预后因素的患者），患者病情由轻度进展至中度/高度疾病活动度，则应联合治疗。病情十分严重或合并不良预后因素者应予双药或三药联合。治疗反应不理想者应在MTX基础上逐渐加用另一种cDMARDs（LEF,SSZ,HCQ)。初始治疗时也可考虑联合治疗，尤其是有不良预后因素，中重度疾病活动度或近期加重的患者。医生应告知患者不间断治疗的重要性2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议21：联合治疗应包括MTX，除非存在禁忌症(level II,streng

19、th B)说明：最常与甲氨蝶呤联合的是HCQ及SSZ，或三药联用。也有将LEF与MTX联合者，但二者联用毒性增加。艾拉莫德、他克莫司等药物与甲氨蝶呤联用尚需更多临床观察2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议22：对甲氨蝶呤单药治疗反应不佳者，可考虑应用三联治疗(level II,strengthB)说明：既往的各项指南均建议甲氨蝶呤单药治疗不佳者应更换治疗方案，包括换用其他cDMARDs或bDMARDs。对于MTX单药疗效不佳者，联用一种或两种其他cDMARDs的方案要优于单药。近来的证据显示，三联cDMARDs治疗的有效性与bDMARDs相仿。尽管大多数指南并没有明确地

20、指出在MTX单药治疗失败后即应改为三联治疗，但近来的证据显示，三联cDMARDs方案或许可代替bDMARDs近来发表的TACIT研究显示，MTX联合LEF有效性与MTX联合TNF抑制剂相同。此种联合方案也可作为单药治疗失败后的选择特别说明：由于生物制剂花费较高，亚太地区的许多国家都不能负担bDAMRDs，委员会建议MTX单药治疗失败者可选用三联cDMARDs方案2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议23：初始治疗或调整治疗方案后应每1-3个月进行病情监测，直至病情稳定，缓解或达到低疾病活动度(level I,strength A)说明：一项系统综述显示，严密的疾病监控及强

21、化的药物治疗方案可改善早期活动性RA的预后。对早期活动性RA患者可每月进行疾病监测，建议在最初的几年每半年至1年复查影像学以及时发现潜在的关节破坏2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议24：疾病稳定、缓解或低疾病活动度者可每3-6个月评估1次(level IV,strength D)说明：多数指南认为一旦疾病稳定后可以适当减少疾病监测的频率。然而，各指南对适宜的监测间隔并未达成共识。2013年的EULAR指南建议疾病稳定后可每半年至1年监测一次2022/9/17Section4 cDMARDs的作用建议25：治疗失败的定义：至少联用两种标准cDMARDs，以最佳剂量治疗6

22、个月以上未达到疾病缓解或低疾病活动度者(level I,strength A)。除非存在禁忌症，治疗方案中必须包含甲氨蝶呤(level I,strength A)说明：在疗程方面，各指南定义不同，但均认为至少需以标准剂量治疗3个月以上或是6个月以上2022/9/17Section5 bDMARDs的作用建议26-392022/9/17Section5 bDMARDs的作用建议26：cDMARDs疗效不佳或不耐受者可考虑应用生物制剂(level I,strength A)说明：BSR2010年的指南中建议，活动期RA及cDMARDs疗效不佳者可应用bDMARDs疗效不佳定义为：至少两种cDMAR

23、Ds（其中必须包含MTX）治疗6个月以上，且足量用药已达2月以上，但DAS283.2，且肿痛关节数=3个。利妥昔单抗（抗CD20单抗）：患者至少尝试过一种TNF抑制剂，但疗效不佳或不能耐受，疾病仍活动（DAS28=3.2或SDAI11）妥珠单抗（抗IL-6）及阿巴西普（CTLA-4Ig）：适用于中重度疾病活动，经至少一种cDMARDs或TNF抑制剂治疗效果不佳或不能耐受者特别说明：适用bDMARDs却不能负担者，可考虑三联cDMARDs治疗2022/9/17Section5 bDMARDs的作用建议27：对于疾病活动且合并不良预后因素者，可考虑早期应用bDMARDs(level IV,stre

24、ngth D)说明：2012年ACR的指南建议，TNF抑制剂单用或与MTX联用可用于高疾病活动度或合并不良预后因素的早期RA（病程1年）可考虑将bDMARDs减量(level II,strength B)说明：共有10个指南涉及了疾病持续缓解后的药物减量问题，多数指南认为应首先减停NSAIDs及激素，然而，也有一些指南建议减停bDMARDs。相关研究仍不充分，有待进一步探讨特别说明：亚太地区的大部分患者不能负担长期bDMARDs的治疗费用，患者常要求医生过早减量甚至停用bDMARDs。目前还没有相关证据可做参考，委员会仍建议至少在病情持续缓解1年以上方可考虑bDMARDs减量2022/9/17

25、Section5 bDMARDs的作用建议35：感染并发症：起始bDMARDs治疗前应筛查TB (level II,strength B)，所有潜伏感染的TB患者（LTBI）均应行预防性抗结核治疗(level II,strength B)，活动性TB在考虑应用bDMARDs治疗前应充分抗结核治疗(level III,strength C)说明：最常用的诊断LTBI的标准：卡介苗免疫10年以上者，皮肤结核菌素试验硬结直径10mm或出现水疱， 或影像学提示1cm的陈旧性病变TNF拮抗剂，尤其是单克隆抗体会增加TB风险，对隐性TB感染的患者，在开始应用TNF拮抗剂或其他bDMARDs前应至少预防性抗

26、结核治疗（如异烟肼300mg/日）1个月，并持续用药9个月2022/9/17Section5 bDMARDs的作用建议36：应用bDMARDs前应筛查乙肝及丙肝(level IV,strength D)。活动性或未经治疗的慢性乙肝或活动性丙肝患者应避免应用生物制剂(level III,strength C)特别说明：慢性乙肝患者，包括HbsAg（+）或抗HbcAb（+）者在bDMARDs治疗期间应正规抗病毒治疗2022/9/17Section5 bDMARDs的作用建议37：活动性感染是bDMARDs的禁忌症(level I,strength A) 。临床怀疑感染时应停用bDMARDs并抗感染治疗(level IV,strength D)说明：部分指南指出，过去6个月内曾发生严重感染，有卡氏肺囊虫病史者均为bDMARDs禁忌症RA患者的感染风险是正常人群的2倍2022/9/17Section5 bDMARDs的作用