老年人社区获得性肺炎特征与结局的现状与思考

1、老年人社区获得性肺炎特征与结局的现状与考虑【关键词】获得性肺炎;社区;老年社区获得性肺炎(AP)为临床常见病，也是导致老年人死亡的主要原因，疾病负担重。基于老年人AP临床特征的认识，加强其结局及预测的研究对于进步老年人AP治疗程度并减低医疗费用等具有重要意义。本文就近年来关于老年人AP的临床特征、结局及预后的评价进展综述，并对其中的有关问题进展讨论。1临床特征1.2多器官衰竭常见多器官衰竭常见于感染疾病尤其是老年人AP患者。Lee等3在急诊中心对18岁890名通过血液感染(BSI)的AP患者开展前瞻性观察研究。基于年龄将患者分为3组即老年老人组(85岁)、老年人组(6584岁)和成年人组(18

2、64岁)。以临床表现和实验室检查及30d死亡率为结局指标。与成年人组比较，老年人和老年老人组的临床表现不典型，发生器官损伤率增高并预后较差。老年组患者心动过速发生率少，而急性呼吸衰竭和肾衰竭发生率增高;老年老人组的无发热发生、白细胞增多出现率较高，更容易发生呼吸衰竭、急性肾衰竭、脓毒症、异常的精神状态。尿路感染是老年人和老年老人BSI的主要原因，而老年老人组的肺炎发生率明显高于成年人组;老年人组具有较少BSI临床病症和体征，但器官衰竭的危险和较差的预后较年青组显著。1.4认知功能的影响老年人AP患者住院与功能降低有关，对301患者进展为期18个月的观察4，出院后断定功能状态并随访至3个月，以出

3、院后1年的再住院或死亡为终点指标断定结局。发现36%患者出院时存在功能的降低，3个月时11%患者持续功能损害，出院时认知功能独立地与功能丧失有关。3个月的功能状态不能恢复与认知才能损害和再住院合并疾病有关。通过x回归分析发现，3个月的持续功能损害、认知才能的损害和harlsn指数能较好地预测1年内的再住院和死亡率。提示认知功能损害和住院前存在合并疾病的老年患者，出院后3个月功能恢复延迟，存在着再住院率和死亡率高的危险。2疾病的结局以往对AP的疗效评价多集中于病原微生物、临床病症与体征、肺脏影像学等指标改善方面，使得对AP的疗效评价有所缺乏。因此，近年来旨在完善疗效评价而开展的结局研究获得明显成

4、效，正如EpstEIn等和Jshua等所总结的3个方面结局及其7种类别6,7，同时对于结局评价的思想也发生了变化。早在上个世纪90年代ilsn就指出，结局的研究应强调具有临床重要意义结局而不是简单依赖于生理或生物学方面的结局，应该着重于一些感觉指标，需要从近期或短期的生物学终点方面的变化朝向于远期终点的可测量的变化，如病症、生存质量和功能状态8。2.1实验室检查的结局主要包括致病菌的去除和肺部病变的改善。感染性疾病的发生和所呈现的变化是致病原作用于机体而引起的机体对其发生反响。因此，去除致病原将是断定疗效结局的主要指标。一般而言，评价AP最快捷的结局是细菌的铲除与否。遗憾的是，多数患者每天进展

5、测定细菌铲除与否是极不现实的。AP结局研究小组(PneuniaPRT)提供了关于AP患者治疗和结局方面的丰富信息，包括19911994年所有的前瞻性队列研究和3个不同地理区域2287住院患者和急诊患者住院期间和诊断后7、30和90d的资料。95.7%的住院患者进展了微生物学方面研究，其中29.6%患者确定了致病菌，而门诊患者为5.7%9。动物实验的结果明确说明，细菌铲除是AP患者治疗成功的关键标志10。File等11采用多中心双盲平行对照设计，评价Geiflxain5d和7d治疗轻中度AP门诊患者疗效，主要结局是随访2430d的临床治愈，次要结局为治疗完毕(79d)临床和细菌方面及随访的胸X线

6、检查情况等。469患者随访的5d组和7d组的临床病症消失分别是95%和92%，治疗完毕时临床病症消失占96%。治疗完毕时5d组和7d组细菌学指标反响率分别为94%和96%，随访时的两组反响率为91%。放射学指标5d组和7d组组随访的成功率是98%和93%12。其后多数学者仍将细菌学指标结合临床结局进展评价抗生素治疗AP的效果7。可见，细菌铲除是评价AP效果的主要结局指标，但是由于明确致病菌的阳性率减低将限制了这一结局指标的应用价值，正如reira等1所报道的老年人患者的病原学方面的特点对细菌铲除这一结局作为疗效评价结局提出了挑战。再者，评价机体对致病菌反响的病理变化改善也是细菌去除结局所不及的

7、。胸X线检查异常的改善是AP的疗效断定的重要指标，而老年人患者的表现有着显著特点，即吸收时间延长，这与老年人合并疾病增多、肺多叶病变等有着亲密关系2。这对老年人AP的疗效评价提供了较好的思路，但是有关与青壮年患者比较的研究和关于不同治疗方案或方法疗效的评价少见文献报道。2.2临床的结局AP的临床结局包括死亡率、再住院率、病症与体征、功能与生存质量等方面，也有将死亡率和再住院率作为AP的主要临床事件。为了评价临床不稳定患者出院对短期结局的影响，Dagan等16采用前瞻性设计，评价住院患者7项生理参数的不稳定性，主要结局指标为60d的死亡率和再住院率。373例患者中22%出院时有1项或更多的不稳定

8、指标，其中26.8%到达60d的主要结局，而出院稳定患者的主要结局为8.2%。稳定组60d死亡率2.1%低于不稳定组的14.6%。在调整肺炎严重程度和基线合并病症后，不稳定是评估不利结局的重要指标。认为住院AP患者出院时病情不稳定与60d死亡率或再住院率的增高有亲密关系，建议肺炎指南应包括患者出院时断定病情稳定的客观标准。由于老年人内环境稳定性较差，常受多种因素尤其是疾病因素的影响，将病情稳定性作为评价疗效的结局将更具有实际意义。生存质量与功能状态：随着增龄，老年人生存质量或功能下降，这对肺炎的的康复和预后有着重要影响，同时肺炎将进一步损害老年人肺炎患者的生存质量和功能。dy等20对60岁患者

9、的住院时间、30d和1年的死亡率开展了肺炎对短期功能损害影响的研究。采用功能形态测量系统(SAF)和harlsn合并病症指数评价功能状态和合并病症。84名患者(75%)住院前存在功能独立(Funtinalindependent，FI)，SAF积分低于或等于40分。住院前功能依赖(FD)组的痴呆和吸入史较高。FI组的肺炎严重程度和住院时间均较FD组的减低。FI组的1年死亡率23%显著低于FD组的50%，在采用harlsn指数和严重程度调整后两组间的死亡率差异仍然显著。所有住院前功能丧失的患者，FI组的功能进一步损害显著。认为住院前FI老年人患者肺炎程度较轻，住院时间缩短，常见其功能进一步损害。采

10、用Katz指数和Karnfsky量表从生存质量方面研究125例老年人肺炎(Pneuniaintheelderly，PIE)患者特点及其对出院后预后影响。结果说明，生存质量积分增高，合并疾病降低，40%患者的体温大于38，平均急性生理与慢性安康状况评分(APAHE)积分是12.8分，21.6%患者有胸腔积液，20%患者肺多叶受累，死亡率为8.8%。住院期间15例患者具有较多的并发病症。出院后12个月内死亡30例。提示生存质量降低和APAHE积分增高与PIE死亡率增高有关，出院后死亡率与生存质量降低和合并疾病增多及白蛋白程度降低有关21。Trres等13采用前瞻性观察研究方法，分析99例65岁AP

11、患者的严重程度、功能状态、合并疾病和虚弱以评价老年AP患者的结局。临床数据用来计算肺炎严重指数(PneuniaSeverityIndex，PSI)、Barthel指数(BI)、harlsn合并疾病积分和住院危险体系(HspitalAdissinRiskPrfile，HARP);15d后评价功能，30d及18月后评价死亡率和再住院率。发现93例存活患者中23%功能降低，30d内死亡率和再住院率分别为6%、11%，18个月的分别是24%、59%。对于30d和18个月的死亡高危险患者BI是保护因子;PSI对功能的降低仅起到预测作用，不能预测再住院。对74例患者进展重复实验获得了类似结果。提示，功能状

12、态对短期和长期住院死亡率的预测起者独立作用，而AP的严重程度预示者功能的降低。可见，老年AP患者的生存质量和或功能状态的降低对于疾病进展和预后有明显影响，而疾病本身将进一步加重生存质量或功能的损害。有理由认为，生存质量或功能对于疗效评价和病情预后评估具有重要价值，应该将其作为老年人肺炎结局评价体系中重要组成部分。3病情危险预测工具的应用与研制3.2预测工具的完善与研制基于PSI评价老年人AP的效果并进展修订完善，Nait等26对19992001年期间193例80岁老年AP住院患者进展回忆分析，并于20022022年期间通过144例患者进展验证。采用Lgisti回归分析，提取30d死亡率的预测因

13、子，结合PSI和其他独立的预测因子而建立预测方法。结果说明，原PSI分级和为高危险，在判别死亡与存活的效果方面并不理想(敏感性100%，特异性15%)，而修订的PSI仅将PSI分级作为高危险组的预测效果良好(敏感性86%，特异性63%)。修订的PSI中3个独立预测死亡的因子是表现状态(PS)分级3或更高、食欲缺乏和动脉二氧化碳分压50Hg。结合修订的PSI和PS能进一步进步预测效果(敏感性79%，特异性80%)。认为修订的PSI较原PSI更能准确的断定低危险，如能结合修订的PSI和PS将使预测效果更加完善。这种方法有助于医生在不过高评价老年人AP危险而决定诊疗。Bnt等27研制并验证用于评价老年人下呼吸道感染预前方法，对于3166例65岁老年患者信息，采用多