腰椎椎弓崩裂的诊断与治疗

1、腰椎椎弓崩裂的诊断与治疗刘柏轩，汪志举，张洪川【关键词】椎弓崩裂，腰椎;诊断，治疗所谓的腰椎椎弓崩裂(Spndyllysis)是指椎弓峡部产生的应力骨折状态，也称峡部裂，产生率为6%1。峡部裂可产生于单侧或双侧，假设产生双侧的峡部裂隙，椎体、椎弓根、横突和上枢纽突可在应力的作用下一起与椎板、棘突和下枢纽突产生滑行分散，即产生腰椎滑脱。本文就产生椎弓崩裂有关的研究做一综述。1腰椎椎弓崩裂的生物力学及损伤机制固然腰椎峡部骨折可由一次性撞击引起，但越来越多的证据表白大部门环境是周期性负荷引起的累积微创伤导致的疲惫骨折。疲惫骨折是指由小于一次引起骨折的负荷的重复作用引起的骨折。疲惫可产生于满身构造，当

2、修复的速率小于重复负荷引起损伤的速率时产生。疲惫时限用来形貌对抗疲惫骨折的强度，yrn等2指出，在脊柱疲惫的时限决定于周期性的压力的巨细和施加的要领，疲惫骨折最初产生在骨质最大压力处。人类竖立行走，体重通过腰椎通报，椎弓最窄的椎弓峡部由于对抗负荷横截面积最小而成为椎弓部负担负荷的最重要的应力会合点，枢纽突负荷是作用于椎弓的重要应力，以是注定了峡部缺损为人类所特有。Gatt等3预计腰椎后部布局负担站立时负荷的16%，然而Kleenesis等4却以为腰椎后部布局负担了过伸时总负荷的30%。Grbler等5通过对脊柱生物力学的研究以为在脊柱任一活动节段均存在剪力，上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的

3、趋势，这是产生椎弓崩裂的力学基矗剪力的泉源可以如许明白，把脊椎受力平面横切后阐发所受压力，可以得到如许几个重量：垂直作用于切面的正常压力宁静行于切面的剪切力以及动量，动量在屈曲时又会引起压力。椎弓崩裂和腰椎滑脱通常产生在L4和L5，缘故原由是由于腰椎前凸的存在，使这一部位蒙受更大的负荷，更易受剪切力的作用。脊椎周期性负荷的施加方法是影响椎弓峡部疲惫时限的另一个紧张因素。过伸时脊柱产生旋转，脊柱的上枢纽突挤压上位脊椎的下枢纽突，这种打仗力使下枢纽突产生向前上的弯曲，峡部的下方产生张力。屈曲时相邻的上下枢纽突产生分散，但被枢纽囊和韧带牢牢毗连，使峡部向前弯曲，同时屈曲时脊椎与程度面间的角度增大剪切

4、力也增大，增长了体重的动量力臂，并且不变上半身的竖脊肌也会牵拉后部布局而增大负荷6。Sairy等7方案了L3S1阶段韧带的有限元模子，阐发了屈曲、舒展、侧屈和轴向旋转时各个布局的应力漫衍;并盘算各个布局Vnises应力，猜测的最高应力在峡部，并且伸直和旋转的应力大于屈曲和侧屈。这一结果和Sler等8的峡部骨折最常产生于舒展和旋转时的临床不雅察结果相符合。椎弓峡部的疲惫骨折历程可以如许形貌，周期性屈曲和舒展/过伸，大概上半身重复蒙受高打击力，使峡部重复弯曲，到达疲惫时限后，在最高主应力点开始出现断裂，负重一连，断裂会不竭扩展，进而生长为腰椎滑脱。Kleensis等9方案了一个机器模子进一步证明了

5、椎弓崩裂与滑脱之间的病理变革干系，当峡部受到屈曲力时峡部裂隙无变革;当峡部受到舒展力时峡部裂隙加大。假设峡部裂隙不克不及对抗张力，张力即转化到峡部四周纤维及韧带构造，作用于韧带及纤维构造的张力到达必然强度时韧带断裂并峡部断开，椎体向前滑移并产生滑脱。椎弓崩裂的病因除了生物力学因素外，还存在遗传倾向，因此在思量生物力学因素的同时，也必要研究生物和遗传因素。对付运发动而言，本病简直切病理生理大概包罗真正的疲惫骨折，而对付久坐的椎弓崩裂患者更多的大概与剖解相干的峡部内部脆性有关。2腰椎椎弓崩裂的诊断腰椎崩裂可分为三个临床阶段：早期、希望期和终末期7,各个阶段的病症变异较大，给临床诊断带来了困难。绝大

6、多数病例在整个的病变历程中都不出现病症，也大概在疾病的晚期受到略微大概显着的外伤后出现病症。其最重要病症是下腰部的疼痛，也大概出现神经损伤的病症，椎弓崩裂的运发动在完成特定的活动时大概会产生疼痛，疼痛的开始可以是急性的，大概举行性的，以后变为慢性痛或钝痛。在影像学上椎弓崩裂可有如许的几个阶段的表示：应力反响、微骨折、假枢纽和末了的滑脱。一样平常以为，45侧歪位片是诊断腰椎椎弓崩裂的紧张本领。然而，差异腰骶部放射位置探测椎弓崩裂的敏捷度是有限的11，只有当射线束与峡不连平面相平行时才气得到抱负的结果。也就是只有当峡不连平面与冠状面成45夹角且与腰椎峡部垂直时，45侧歪位片才具有诊断意义。45侧歪

7、位片上腰椎神经弓呈狗形投影，峡部位于狗颈处。侯树勋等12以为约莫20%椎弓崩裂在45侧歪位片才气被创造，并以为45侧歪位片对付青年患者的查抄尤其紧张。Saifuddin等13通过对34例椎弓崩裂患者举行45侧歪位片和T扫描研究结果表现椎弓崩裂的裂隙角度变异很大，这是影响X线拍片结果的紧张因素。并以为除非伴有椎体滑脱，大多数腰椎椎弓崩裂在45侧歪位片上不克不及表现。通过这些可以看出腰椎侧歪位片不该作为诊断腰椎椎弓崩裂的可靠要领，对付X线平片表现可疑腰椎椎弓崩裂患者，应通例举行T扫描查抄。在椎弓崩裂的早期椎弓部应力骨折后，T扫描表现毛刷状线;在希望期，损伤部位间隙清楚可见;终末期，骨折部位表现有硬

8、化。遗憾的是纵然利用T扫描，早期诊断偶然也黑白常困难的。随着骨骼未成熟运发动到场高程度竞技运感人数的增长，年轻运发动患者人数也在增长，早期诊断年轻运发动活泼性的椎弓崩裂显得尤为紧张。对付早期的诊断腰椎椎弓崩裂RI查抄好似很成心义，irtz等14以为R可以在腰椎椎弓崩裂产生的早期阶段于T1、T2加权表现典范的骨性改变，这种改变表示为在峡部表现出骨髓水肿的影像。但其区分椎弓崩裂差异阶段的代价仍有待进一步研究证明。Duttn等15以为单光子盘算机断层扫描(SPET)对诊断腰椎椎弓崩裂较平片有明显意义。ngeni等16也以为骨闪耀扫描对年轻运发动得到性椎弓崩裂的早期诊断是最敏感的。现一样平常以为骨扫描

9、，尤其是SPET团结T是诊断椎弓崩裂的“金尺度。3腰椎椎弓崩裂的治疗3.1守旧治疗椎弓崩裂和腰椎滑脱一样均可接纳守旧治疗及手术治疗，两者的治疗目的也是同等的。重要是三大治疗目的，别离是骨愈合、减轻疼痛、规复成效。守旧治疗对早期和希望期椎弓崩裂有用，终末期缺损(假枢纽形成)必要手术治疗促进骨折愈合。苏息、支具结实、理疗和电刺激是治疗活泼性椎弓崩裂最常用的守旧治疗要领。Sairy等17以为守旧治疗应该利用支具结实骨折部位，同时制止引发诱因的活动至少3个月。大量文献以为理疗和电刺激对缓解非特异性下腰部疼痛是有用的。rita等18以为假设骨折显着，断端没有硬化，病例的愈合率为38%73%。陈旧性、分散

10、性并伴有硬化边沿的骨折是不会愈合的，但有大概颠末守旧治疗后病症消散。在这里必要夸大的是，在疲惫骨折相干的代谢亢进阶段或举行性椎弓崩裂阶段，早期诊断对运发动而言是很紧张的。由于对这个特定的群体，发病早期时做守旧治疗是极其有用的，愈合率很高，均匀5.5个月治疗后约有90%的单侧或双侧骨损伤患者可以规复到发病前的原有活动程度11。3.2手术治疗对付守旧治疗无效的椎弓崩裂的患者按照差异的病症可以选择差异的手术治疗要领。Debussher等19以为，规复椎弓崩裂患者，尤其是青少年患者的正常剖解布局，比粉碎一节正常的活动阶段更可娶更科学。因此治疗椎弓崩裂的一样平常原那么为：没有腰椎滑脱、椎间盘康健的椎弓崩

11、裂可以举行峡部直接修补;假设有严峻椎间盘退变，就应该思量举行后外侧交融术及椎体间交融术同时举行内结实;固然如峡部缺损伴有神经根卡压病症的患者必需去除椎板，减压神经根，然后行植骨融归并内结实。直接修复的长处是有较高的峡部愈合率，由于制止了椎体间交融而保存椎体间的正常活动，重修正常的布局。自1968年Kiura初次提出峡部直接修复术以来，已有多种修复要领应用于临床。1970年Buk20最早报道了用不锈钢皮质骨拉力螺钉直接修补峡部裂的要领，即Buk技能;1985年Bradfrd等21报道了STT钢丝技能，后有学者对该技能举行了改进;1984年rsher等22报道了RSHER带钩螺钉技能;Snger等

12、23形貌了一种用带缆螺钉直接修补峡部缺损的要领;Gillet等24报道了一种利用V形棒和椎弓根螺钉加峡部缺损区直接植骨的要领。有研究表现种种峡部枢纽修复术的乐成率为63%100%。总之，颠末近40年的生长，具有切合生理剖解、不滋扰邻近阶段等多种长处的峡部直接修补术已获得了长足的进步。对付有严峻椎间盘退变等不得不接纳脊柱交融结实手术的病例，如今大多数学者主张在条件容许的环境下，尽大概少地结实交融脊柱阶段，不单可淘汰创伤，保存脊柱的活动度，同时还可制止多阶段结实对脊柱造成的力学及生理、生化等方面的倒霉影响，低落脊柱的继发性疾玻3.3椎弓崩裂治疗中的疗效评估在人们日益存眷康健的医疗环境下的本日，对担

13、当治疗的脊柱疾患的患者举行疗效评估黑白常有需要的。对椎弓崩裂的治疗结果举行个别化的评估能为以后的治疗标的目的提供根据。然而，假设没有尺度化有用的评价要领就很难对庞大的、高度个别化的结果举行有用的令人佩服的评价。Finn等保举从腰背成效状态、一样平常康健状态、疼痛、事情受限、患者满足度、保险及其他等六个方面举行结果评估。关于椎弓崩裂治疗最常用的评价问卷有以下几种。sestry成效停滞指数(DI)25是一种由患者完成的多项选择问卷，包罗10个和一样平常生存中差异活动有关的部门，每个部门的成效停滞程度分6级，将各个部门的得分相加，总分100分;Lalis等26创造白Dallas疼痛问卷(DPQ)，其

14、针对差异病种对16项内容举行视觉模拟评分，来评估慢性脊柱疼痛对患者生存的影响;Rland等25原创了Rland-rris成效停滞问卷，此问卷专门针对腰背部，由患者在“疾病影响形貌中选择24项内容完成。SF-36(康健视察短表格)27是一种多用途通用问卷，对小我私家大抵康健一样平常状态的差异方面设置了36个题目。通常来说，绝大多数的腰背痛研究表现腰背痛特异性问卷比SF-36的相干性更好，但也有学者以为在疼痛和成效评分上SF-36也有雷同的相干性，而比起团结利用几个问卷来SF-36更节流时间。下腰痛品级评分(LBPRS)28是疼痛评估问卷，它包罗三方面：疼痛(腰和腿痛)、成效停滞、身材损害。这个评分的长处是它区分了腰痛和腿痛，非常易于明白利用，同时这种范例的评分可以或许量化一些紧张的