快速康复外科-新理念与我们的实践(会议资料)课件

1、快速康复外科 -新理念与我们(w men)的实践南京(nn jn)军区南京(nn jn)总医院全军普通外科研究所李幼生第一页，共七十六页。结直肠癌手术(shush)住院时间变迁第二页，共七十六页。影响术后病恢复(huf)的因素 疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳固定、饥饿(j )引流/鼻胃管、限制活动手术(shush)延迟恢复第三页，共七十六页。新技术的发展促进外科(wik)的革命止痛新方法减轻手术应邀微创技术(jsh)广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术阻断(z dun)或减少应激减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复第四页，共七十六页。 Fas

2、t-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6第五页，共七十六页。Fast Track SurgeryA new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtai

3、n a rapid recovery after operation. 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施(cush)，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复第六页，共七十六页。Fast-track surgeryFast-track rehabilitationOptimized surgeryenhanced recovery after surgery: ERASenhanced-recovery programmesmultimodal rehabilitation program中文(zhngwn)：加速康复外科治疗第七页，共七十六页。FTS临床(ln ch

4、un)应用现状术后住院时间结肠切除24天乳腺部分切除1天胆囊切除胃底折叠术80% day surg.90% day surg.髋关节置换34天前列腺切除12天肺叶切除12天始自心脏(xnzng)手术已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功第八页，共七十六页。快速康复外科的主要(zhyo)措施术前：风险评估术前告知器官功能调整至最佳(zu ji)戒烟酒不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2 h口服葡萄糖水不肠道准备 术中：使用胸段硬膜外麻醉术中保温 控制性输液微创技术应用 术后：继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期

5、饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划，明确(mngqu)出院标准第九页，共七十六页。营养不良对FTS的影响(yngxing)nutritional risk score (NRS)NRS =3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除(tch)Hbner M, et al.Dig Surg 2010第十页，共七十六页。术前“常规(chnggu)”术前12小时(xiosh)禁食禁水糖耐量受损胰岛素抵抗(dkng)生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒血症择期手术过早禁食禁水加重低血糖增加术中术后补液第十一页，共七十六页。新理念术前1天晚上进食(jnsh)清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液

6、体200400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应第十二页，共七十六页。 Mechanical bowel preparation术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方法清除(qngch)肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率One of the most important factors within the control of the surgeon, that affect the outcome of a colonic operation, is the degree of emptiness of the bowels Chung,

7、 1979第十三页，共七十六页。术前“常规(chnggu)”结直肠手术前口服泻药(xiyo)和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔(fqing)感染增加术后吻合口瘘机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多第十四页，共七十六页。吻合(wnh)口瘘6.2% vs 3.2%p=0.003死亡率1% vs 0.6%P0.05腹膜炎5.7% vs 2.5%p=0.05再手术(shush)率4.0% vs 2.2%P0.052006第十五页，共七十六页。切口(qi ku)感染7.4% vs 5.4%p=0.07腹腔(fqing)外感染并发症

8、8.3% vs 9.4%P0.05腹腔(fqing)外非感染并发症16.8% vs 16.1%P0.05手术部位感染9.8% vs 8.3% P0.05第十六页，共七十六页。结论机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合(wnh)口瘘发生率，但也不增吻合(wnh)口瘘和腹部并发症发生率不常规推荐术前肠道准备第十七页，共七十六页。Prophylactic antibiotics静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予保证手术(shush)时组织中药物浓度保持在高峰多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补加一个剂量术后应用二个剂量的抗生素第十八页，共七十六页。Optimization of Anest

9、hesia麻醉(mzu)药物选择：起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七氟醚）芬太尼肌松剂第十九页，共七十六页。麻醉方法(fngf)选择区域麻醉技术(jsh)（周围神经阻断、硬膜外止痛法），术后继续应用24 -72h优点：改善肺功能减少心血管需求减少肠梗阻更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤的反映第二十页，共七十六页。联合硬膜外麻醉(mzu)+术后止痛第二十一页，共七十六页。区域(qy)麻醉/止痛降低术后并发症并发症降低（与全麻比较）肺部感染 30%呼吸抑制 40%肺栓塞 50%心肌梗塞 30%其他栓塞(shuns)并发症 40%肠梗阻 2 Days失血及需要输血 2030%肾衰 30%脑部

10、并发症 No effect其他感染并发症 No effect第二十二页，共七十六页。硬膜外麻醉对肠运动(yndng)功能的影响结肠切除、吻合术病人与正常(zhngchng)志愿者比较术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡0.05ng/ml），4ml/h不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动西沙比利，20mg, magnesia,1g，次/12hDTPA测定肠运动功能第二十三页，共七十六页。48h粪便(fnbin)中排泄显影剂分别是57%(对照组)、53%(实验组)第二十四页，共七十六页。术后镇痛(zhn tn)对疼痛与代谢的影响第二十五页，共七十六页。分组术后第1天术后第2-4天术后第5-

11、7天A凯纷100mg+曲马多0.1mg帕瑞昔布40mg iv bid无B凯纷100mg+曲马多0.1mg帕瑞昔布40mg iv bid塞来昔布0.2mg po bidC凯纷100mg+曲马多0.1mg曲马多0.1mg无D凯纷100mg+曲马多0.1mg曲马多0.1mg塞来昔布0.2mg po bid镇痛(zhn tn)方案第二十六页，共七十六页。第二十七页，共七十六页。第二十八页，共七十六页。术中体温(twn)维护的重要性低温(dwn)对机体的影响环境温度过低保温措施不当手术时间2h内脏或伤口暴露大量(dling)输入低温液体或血液失血和休克导致组织灌注不足和产热不足低体温刺激肾上腺激素和儿茶

12、 酚胺类物质的释放促进机体产生能量以产热加剧氧消耗和机体缺氧刺激周围血管收缩,增加 循环阻力,造成组织缺氧影响凝血机制,导致凝血 功能障碍诱发心律失常切口感染第二十九页，共七十六页。术中体温(twn)的维护复温时增加机体的应邀(yngyo)影响机体凝血和白细胞功能（每降低1C，功能下降10%）心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍第三十页，共七十六页。低温(dwn)病人需要手术处理比例增加(zngji)损伤控制性剖腹术比例增加血液制品、VIIa 因子使用量增加死亡率增加预防低温能够提高手术(shush)病人生存率第三十一页，共七十六页。致死(zh s)三角 Low pH7.2Lo

13、w Temp1.545创伤(chungshng)病人数 = 382第三十二页，共七十六页。术中保温(bown) 陈*,女，42岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行(qin xn)剖腹探查。第三十三页，共七十六页。第三十四页，共七十六页。手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解手术时间(shjin)：3h40min术中输液：林格液：1000ml代血浆（万文）：1500ml血液制品：2000ml抗生素：200ml其他：10ml合计：4700ml第三十五页，共七十六页。体温(twn)及酸碱变化5h后体温(twn)37.5 42 pH值正常腹腔出血停止 处理(chl)： 加温（42 ） 碳酸氢钠：200m

14、l手术结束时： 体温：32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液体第三十六页，共七十六页。To preserve intraoperative normothermia复温时增加机体(jt)的应邀影响机体凝血和白细胞功能心律失常（室性心动过速、颤房）伤口感染率增加2-3倍第三十七页，共七十六页。 保持术中及术后早期体温的优点： -减少(jinsho)伤口感染 -降低术中输血量 -术后死于心脏并发症减少 -降低分解代谢第三十八页，共七十六页。Prevention perioperative hypothermia 减少再分布 皮肤保温液体(yt)加温及气道加热加入(j

15、ir)图片第三十九页，共七十六页。Minimizing Redistribution 预加温(ji wn)（Pre-Warming ）药物心痛定术前12h口服(kuf)20mg麻醉后1h中心体温(twn)降低1.7 麻醉后1h中心体温降低0.8 第四十页，共七十六页。Cutaneous Warming皮肤丢失热量占90%被动绝缘（Passive Insulation）主动(zhdng)皮肤加温（Active Cutaneous Heating）循环水加温（Circulating-water） Forced-air Electric blankets )Radiant heating Hot-w

16、ater bottles 第四十一页，共七十六页。Fluid Warming and Airway Heating Fluid WarmingAirway Heating and Humidification 室温1L晶体，使体温降低0.25C 理论上给呼吸(hx)的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温第四十二页，共七十六页。第四十三页，共七十六页。Nasogastric IntubationEBM首次(shu c)排便首次(shu c)进流质术后并发症第四十四页，共七十六页。EEN是时尚(shshng)还是证据1980s开始尝试EEN1992年首次临床证实EEN是安全(nqun)的 “

17、Starving the gut” is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitisEEN成为一种时尚第四十五页，共七十六页。传统治疗：肠道休息鼻胃管减压问题：延缓胃肠道恢复至正常功能延长(ynchng)住院时间没有减少感染及吻合口裂开并发症第四十六页，共七十六页。FST营养(yngyng)管理EEN麻醉(mzu)前3-4hrs 清流病人清醒后给予液体或食物术后无需NGT其他促进FST的方法早期活

18、动 非鸦片类药物 微创外科理由内脏分泌与吸收 7L 液体/d与饮食无关 ，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说众多已有营养不良的患者 术后并发症增加新的麻醉剂使恶心/呕吐不再是一个重要问题部分研究(ynji)证实EEN能够降低机体对手术与创伤的应激反应第四十七页，共七十六页。术后早期(zoq)肠内营养的优点减少并发症吻合口裂开伤口感染肺炎腹腔脓肿抑制肌肉丢失和疲劳缩短住院时间(shjin)降低死亡率第四十八页，共七十六页。EEN与传统(chuntng)术后管理比较Osland E, et al JPEN 2011EEN定义：术后24h开始口服或经NG、NJ管给予EN传统管理：肠蠕动恢复后进食免

19、疫(miny)EN不包括在内第四十九页，共七十六页。并发症（恶心呕吐(u t)除外）第五十页，共七十六页。死亡率第五十一页，共七十六页。吻合(wnh)口裂开第五十二页，共七十六页。NG再插入(ch r)第五十三页，共七十六页。结论(jiln)GI手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准(biozhn)的临床营养支持管理一部分第五十四页，共七十六页。GI肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗(hu lio) -我们的实践 目标量 实际量术后24h:自肠造口滴NS或GS，20ml/h 200ml术后48h:自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200ml术后72h:自肠造口滴肠内营养 500mlPOD4

20、以后(yhu) 1500mlPOD7:静脉化疗第五十五页，共七十六页。结果(ji gu)胃癌、结肠癌106例：化疗时间：80.2（7-12）d结果： 所有患者均完成首次(shu c)化疗 并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘第五十六页，共七十六页。 为了快速康复(kngf)不能牺牲治疗为代价第五十七页，共七十六页。男，13岁2010-05-14因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损”入X医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工(rngng)血管置换术”05-17急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术05-23出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床

21、边行“左髂外动脉取栓术+人工血管置换术”2010-06-1转入我科何为(h wi)早期肠内营养12h/24h/48h/?第五十八页，共七十六页。Perioperative fluid balance非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L：并发症增加 心脏(xnzng)并发症增加 肺炎及呼吸衰竭尿潴留肠功能恢复缓慢，肠梗阻组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合凝血功能增加第五十九页，共七十六页。限制性液体(yt)治疗在结直肠手术中的应用病人总数141例，随机、双盲对照研究限制输液vs 常规输液术中限制液量硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物失血(shxu)替代物-HES 1:1术

22、后引流失液量可以用HES术后根据体重计算补液量术后优先考虑经口补液Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003第六十页，共七十六页。结直肠(zhchng)手术限制性液体治疗升补充(bchng)液体经口补充液体静脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量(xinling)组S = 标准组生理盐水第六十一页，共七十六页。公斤体重变化情况术后Day 1Day 2

23、Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量组S = 标准组限制性液体(yt)治疗第六十二页，共七十六页。静脉(jngmi)补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（ %）10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43输入(shr)液体量增加(zngji)体重限制性液体治疗第六十三页，共七十六页。Goal-directed fluid therapy用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常(tngch

24、ng)为1500-2000 ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应第六十四页，共七十六页。南京军区总医院的研究(ynji)结果2011第六十五页，共七十六页。第六十六页，共七十六页。2011并发症、死亡率与再入院(r yun)率观察至术后30天 ERAS conventional P死亡率：0.4% 1.3% 0.05第六十七页，共七十六页。 ERAS conventional P并发症： 28.5% 56.8% 0.05 住院(zh yun)时间： ERAS 较 conventional 少2.94天第六十九页，共七十六页。可操作性FTS方案(fng n)（以结直肠手术为例）术前 完成术前常规检查(jinch)（ check list