早产儿脑白质损伤基础与MRI评价

1、 早产儿脑白质损伤研究进展中国医科大学从属盛京医院 毛 健第1页第2页第3页世界范围内流行病学第4页世界范围内流行病学第5页第6页第7页源于神经病理历史沿革1867 Virchow , Parrott:脑室周围损伤常见于早产儿；1932 Rydberg 循环功效不全缺血；1962 Banker& LarrochePVL；1970s-1980s Gills PTL：髓鞘、神经元；1995 Takashima S 血管发育与轴突损伤； Volpe JJ, Kinney HC, Back SA preOL； Volpe JJ ：EP（Encephalopathy of prematurity）;第8

2、页Lancet ;8:110-24.早产儿常见脑损伤临床病理基础与分类第9页Semin Pediatr Neurol ;16:226-236.第10页Pediatr Neurol 1996;15:127-136第11页脑白质损伤宏观表现1M 6M12MEnd-stage PVL第12页 脑白质损伤宏观结局Inder TE. Ann Neurology1999；46:755第13页白质损伤髓鞘发育障碍病理基础Billiards SS,et al. Myelin abnormalities without oligodendrocyte loss in periventricular leukom

3、alacia Bain Pathology;18:153-163第14页Haynes RL, Billiards SS, Borenstein NS, et al: Diffuse axonal injury inperiventricular leukomalacia as determined by apoptotic marker fractin.Pediatr Res 63:656-661, .第15页早产儿脑发育与白质损伤选择易损性Kostovic Seminars in Fetal & Neonatal Medicine ;11:415第16页第17页脑白质损伤血管发育基础第18页

4、脑白质损伤血管发育基础Takashima S第19页脑白质损伤血管发育基础Ballabh P. Anatomic analysis of blood vessels in germinal matrix, cerebral cortex, and white matter in developing infants . Pediatr Res ;56(1)；117第20页早产儿脑发育与白质损伤选择易损性第21页早产儿脑发育与白质损伤选择易损性Back SA, et al. J Neurosci 21：1302-1312.第22页 AMPA 受体暂时过分表示Follett PL,rt al. J

5、 Neurosci ;24:4412-4420第23页 抗氧化酶成熟依赖性发育Folkerth RD, et al. J Neuropathol Exp Neurol ;14:265-274第24页少突胶质细胞发育决定白质损伤异质性第25页少突胶质细胞发育决定白质损伤异质性第26页易损性与等级性损伤（Vulnerability & Hierarchy) 第27页感染/炎症反应与脑白质损伤Duggan PJ,et al. Intrauterine T-cell activation and increased proinflammatory cytokine concentrations in

6、preterm infants with cerebral lesions. Lancet ;358:1699第28页IL-1诱导炎症反应-白质成熟障碍Favrais G,et al. Ann Neurol ;70:550-565.第29页IL-1诱导炎症反应-白质成熟障碍 Favrais G,et al. Ann Neurol ;70:550-565.第30页IL-1诱导炎症反应-白质成熟障碍 Favrais G,et al. Ann Neurol ;70:550-565.第31页感染/炎症反应与脑白质损伤LPS ip E19正常, 7天, MBP表示400LPS 0.4mg/kg, 7天,

7、 MBP表示400正常, 14天, MBP表示40LPS 0.4mg/kg, 14天, MBP表示40第32页24h-胼胝体区灶性出血24h-外囊区灶性出血24h-侧脑室出血P14-胼胝体区可见软化灶，周围有胶质细胞增生感染/炎症反应与脑白质损伤LPS5.0mg/kg,ipP2 第33页脑白质损伤主要发病机制脑缺血、全身感染/炎症反应少突胶质细胞成熟依赖易损性 EAA：Glu-R1(AMPA)Glu-R2; 小胶质细胞活化； ROS/RNS易损神经元与轴突损伤 板下神经元、丘脑、小脑、桥脑； 轴突变性易损性与等级性损伤（Vulnerability & Hierarchy) 第34页1111中国

8、医科大学盛京医院新生儿科收治516例早产儿第35页第36页MRI诊疗损伤类型第37页早产儿脑损伤影像诊疗分类非出血性损伤 脑白质损伤 脑梗死出血性损伤 生发基质脑室内出血 蛛网膜下腔出血 小脑出血 脑实质出血 其它部位出血 第38页脑白质损伤程度分类-Miller SPFerriero DM, Miller SP. Imaging selective vulnerability in the developing nervous system J Anat;:217:429-435.第39页脑白质损伤程度分类-TEA-Inder TESeverityGrade1Grade2Grade3WM(l

9、esion ,signal)WM volume Cystic abnormalitiesVentricular dilatationCorpus callosumNormalNormalNormal NormalNormalFocal，2/hemisphereMil-mod , VentricleFocal, 2mm;ModerateFocal thinnerMultiple2/hemisphereMarked often V, WECSMultiple, or 2mmMore global dilatationGlobal thinningTotal5-6(no )7-9, 10-12 (m

10、il/mod)13-15 (sev)Woodward LJ, et al. NEJM.;355:685-94.第40页 DOL4d, MRI, T1WI,T2WI, DWI-Widespread WMDDOL3M, MRI, delayed myelination，white matter volume loss常规MRI诊疗分类第41页脑白质损伤MRI诊疗与发育评价常规序列MRI诊疗早期MRI-DWI诊疗TEA-MRI-DEHSI出血性与非出血性病变判别-SWI脑白质损伤病因多样性DTI/FTI白质损伤后发育评价第42页脑白质损伤MRI诊疗与发育评价T1 T2DWI局灶性损伤广泛性损伤弥漫性

11、损伤第43页4天11天3周3个月第44页 弥漫性过分脑白质高信号（DEHSI)-Diffuse extensive high signal intensityCounsell S et al Pediatrics ;112:1-7Maalouf EF et al Pediatrics ;107:719-727第45页-Kidokoro H,et.al. AJNR.;32:-10.第46页弥漫性过分脑白质高信号（DEHSI）第47页-Kidokoro H,et.al. AJNR.;32:-10.第48页-Kidokoro H,et.al. AJNR.;32:-10.第49页对象与方法 接收MRI

12、检验标准：产前危险原因;产时或生后危险原因;早期临床表现异常;早产儿监护人知情同意行MRI检验；排除其它脑病649例晚期早产儿MRI-.01-.04第50页649例晚期早产儿MRI-.01-.04第51页649例晚期早产儿MRI-.01-.04第52页649例晚期早产儿MRI-.01-.04胎龄 例数（%） 34-35 35-36 36-37颅内出血112（33.7）42 (36.5)39 (34.2)31 (30.1)生发基质和脑室内出血45（13.6）16 (13.9)17 (14.9)12 (11.7) 级出血12（3.6）3 (2.6)7 (6.1)2 (1.9) 级出血22（6.6）

13、9 (7.8)7 (6.1)6 (5.8) 级出血5（1.5）2 (1.7)1 (0.9)2 (1.9) 级出血6（1.8）2 (1.7)2 (1.8)2 (1.9)蛛网膜下腔出血62（18.7）24 (20.9)19 (16.7)19 (18.4)硬膜下出血8（2.4）2 (1.7)4 (3.5)2 (1.9)小脑出血9（2.7）5 (4.3)3 (2.6)1 (1.0)脑实质出血9（2.7）1 (0.9)5 (4.4)3 (2.9)脑白质损伤271（81.6）94 (81.7)93 (81.6)84 (81.6) 局灶性170（51.2）69 (60.0)58 (50.9)43 (41.7

14、)广泛性77（23.2）19 (16.5)26 (22.8)32 (31.1)弥漫性24（7.2）6 (5.2)9 (7.9)9 (8.7)脑梗塞5（1.5）1 (0.9)2 (1.8)2 (1.9)脑白质损伤合并灰质损伤17 (5.1)4 (3.5)5 (4.4)8 (7.8)脑白质损伤合并颅内出血55 (16.6)23 (20)17 (14.9)15 (14.6)总计332(100.0)115 (34.6)114 (34.3)103 (31.1)第53页结果原因ORCIP值非出血性脑损伤男性1.510（1.067, 2.136）0.020阴道分娩2.367（0.251,22.294）0.0

15、00早发型败血症2.194（1.159, 4.155） 0.016复苏抢救史3.784(1.908, 7.506)0.000颅内出血阴道分娩7.195（4.249,12.184）0.000早发型败血症2.692（1.185, 6.117）0.018产前产时危险原因分析第54页结果非出血性脑损伤循环障碍晚发型败血症抽搐喂养困难代谢紊乱需要机械通气低钠血症低钙血症代谢性酸中毒循环障碍晚发型败血症抽搐循环障碍晚发型败血症喂养困难抽搐循环障碍晚发型败血症临床特点与严重程度分析 颅内出血高血糖抽搐第55页结果比较重脑白质损伤（广泛性和弥漫性）可表现为代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙血症、反应低下、

16、抽搐（P0.01）。Logistic回归分析提醒生后很快出现低钠血症、低钙血症等电解质紊乱或发生抽搐是较重脑白质损伤临床特点。原因ORCIP值脑白质损伤（广泛+弥漫）低钠血症5.193(1.668,16.173)0.004低钙血症2.864(1.316, 6.235) 0.008抽搐2.910(1.259, 6.727) 0.012 第56页脑白质损伤MRI诊疗与发育评价损伤类型 首次检验例数 第二次检验例 病灶消失 囊性变 2W 3-4W局灶性 92 24 21（87.5%） 3（12.5%） 广泛性 28 15 1（6.7%） 14（93.3%）弥漫性 8 8 0（0%） 8（100%）第

17、57页晚期早产儿脑白质损伤动态改变损伤类型 一次 二次 病灶降低 病灶消失 软化检验时间 8.36.4 19.95.2局灶型 170 34 14（41.2） 19（55.9） 1（2.9）广泛型 77 31 22（71.0） 4（12.9） 5（16.1）弥漫型 28 15 0 0 15（100） 第58页白质点状病变（white matter punctate lesions）胶质细胞增生局灶灶性出血移行胶质细胞第59页第60页 出血性病变磁敏感成像判别SWI（susceptibility weighted imaging)第61页 出血性病变磁敏感成像判别SWI（susceptibilit

18、y weighted imaging)第62页白质点状病变周围DTI第63页败血症，NEC，生后23天早产儿大肠埃希菌感染与白质损伤败血症，NEC早产儿，3个月第64页HPeVs与脑白质损伤Verboon-Maciolek MA,etal. Human parechovirus causes encephalitis with white matter injury in neonates. Ann Neurol ;64:266第65页Inder TEHot topics in Neonatalogy 第66页Inder TEHot topics in Neonatalogy 第67页 CMV感染与脑白质损伤第68页ABCDEFGHIJKL图片-3（A-L）病例7动态MRI.DOL23（A-D）：A-B为T1WI可见胼胝体多发点状高信号，基底节、脑室周围及枕部受累，T1WI/T2WI信号改变没有DWI显著；DOL64（E-H)：DWI异常信号消失；T1WI异常信号降低，且呈点线状高信号，T2WI显著低信号（似钙化性改变）。 胼胝体变薄；DOL132（I-L）：仍处于足月新生儿脑发育水平，胼胝体变薄。T1WI/T2WI/DWI陈旧病灶消失。IJKL第69页 36W窒息复苏后3天第70页第71页第72页第73页CST af