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文档简介

1、劳动人事争议仲裁申请书(工伤职工)致:佛山市高明区劳动人事争议仲裁委员会申请人 姓名性别出生日期年 月 日公民身份 号码联系 住所通讯地址以当事人有效送达地址确认书为准口其他:被申请人 名称住所通讯地址口与被申请人住所相同 口其他:法定代表人 (或主要负 责人)姓名联络人及 联系 职务申请人 签名提交日期年月日考前须知1、本申请书应当用黑色钢笔、签字笔书写,或采用电脑打印;2、仲裁请求及请求所依据的事实和理由应当明确并分项填写,仲裁请求 应写明涉及的具体期间和数额,事实和理由应如实填写,并写明涉及金 额的仲裁请求的计算方法;3、本申请人应按被申请人及第三人人数提交副本。仲裁请求1、2、3、仲裁

2、请求计算公式:基本领实和理由入职 时间年 月 日岗位及 职务有无签订 劳动合同口有 口无最后一期 劳动合同 期限年 月 日至年 月 日工作地点工作时间口每周工作天,每天工作小时口其他:是否需要 考勤口是 口否考勤 方式工资发放 方式口现金口需要签收 口转账口不需签收入职时 工资标准工资标准 调整情况有无参加 社会保险口有,口无受伤时间年 月 日住院期间年 月 日至年 月 日工伤医疗期年 月 日至年 月 日有无进行 工伤认定口已进行,口未进行有无进行劳动能力鉴定已进行,口未进行受伤前12个月的平均工资元/月停工留薪期满后 有无上班口有,口无没有继续 上班的原因现在是否在职口是 口否离职时间(现仍在职的不需填写此 项)年 月 日离职原因(现仍在职的不需填写此项)离职前12个月的月

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