医院病历管理制度

1、xxxx医院病历管理制度为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯, 维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗平安，结合医 院实际情况，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节 进行规范化管理，特制订本管理制度，具体如下：一、病历管理的质控组织我院病历管理实施院一科两级质量监控。分设病案质量 管理委员会及科室病历质控小组。（一）医院病案质量管理委员会：由院长任主任委员， 业务分管院长任副主任委员。各相关职能部门及临床科室主 任任委员。委员会下设办公室在质管科。委员会工作职责有：.建立医院病案质量管理体系，负责全院病案质量的 督查、质控和管理工作；.依据有关政策法规，制定全院病案质量管理规

2、划、 管理制度、检查评价标准、实施方法；.每月监督检查各科室病案质量管理小组工作情况， 特别是对危重疑难及死亡患者病历的记录提出指导性意见 和措施，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高；.负责分析医院发生的病案质量缺陷的原因，判定病 案质量缺陷的性质，并提出处理意见及整改措施。组织各种 形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；.委员会每季度召开一次会议，了解病案质量管理情 况，进行运行病历检查总结、终末病案质量检查汇报、病案 回收率统计、各科室主任经验交流等，并将会议精神及时反 馈至临床各科室。（二）科室病案质控小组：各科室成立病历质量监控小 组，科主任任组长，由高年资主治

3、及以上医师任质控医师, 病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病 区病历质量，其主要职责是：.确立本科室病历质量管理目标；.对本科室病历质量进行全程监控；.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。二、病历书写要求（一）严格执行XX省卫计委XX省病历书写基本规范 （20XX版）的有关要求。（二）病历纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查 报告单等一律为A4大小纸张，宋体小四号打印，并提交病 案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中 有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更 改格式。（三）打印病历应符合XX省卫计委XX省病历书写基 本规范（2010版）的有关

4、要求。（四）医师在规定时限（24小时）内完成入院记录后, 要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认 可。在入院记录左下页脚处记录“以上病历记录内容属实, 患者或家属签字XXX （每页均需患者或家属签字）。（五）电子病历应符合国家卫计委电子病历应用管理 规范（试行）（国卫办医发（20XX） 8号）要求。三、病历质量控制范围与标准.病历质量控制范围：包括门（急）诊病历、运行病历、 终末病历。.病历质控标准：执行XX省卫计委XX省病历书写基 本规范（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制.新职工正式上岗前，医院统一安排关于病案书写规 范、病案质量评

5、定标准等有关内容的岗前培训。.各科室由教学秘书对新入科的实习生、进修生讲解 病历书写规范和本科室病历书写要求。.医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负 责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监 控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成 过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历 的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、质控 小组人员、科主任检查，合格后病历由病案室统一收回。.严格执行三级医师负责制。（I）住院医师严格按照卫计委XX省病历书写基本规 范的要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院

6、医师的病历书写质 量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历 质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量； 认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小 时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写 质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签 字。.科室质控医师对出院（死亡）病历进行详细检查，确 保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。主班 护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历， 并在病历首页“质控护士”栏签字，合格病历由病案室统一 收回。归档后的病案内容任何人不得随意更改。.科

7、室病历质控小组成员定期或不定期检查病历质量, 及时发现问题并纠正。.科主任应重视病历质量管理，经常催促检查本科室 病历质控小组的工作。医院质管科每月定期抽查病历质量, 对检查存在的缺陷，及时反应并按相关规定进行考核。（三）终末质量控制.质管科质控人员负责全面检查终末病历，将存在问 题反应至责任医师，责任医师应在3个工作日内完善，病历 完善后交于病案室质控人员二次检查合格后方可归档，质管 科每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。.质管科每月组织专家抽查终末病历质量，汇总考核 结果，予以全院公示，并纳入绩效考核。五、病历质量考核质管科对每月运行病历及终末病历、病历回收率与缺陷 率等情况进行汇总，提出整改建议与措施。根据医院绩效 考核管