中小学教师专业技术资格评审表

1、中小学教师专业技术资格评审表单位:单位类型：姓名:现任专业技术职务：申报职务任职资格：申报形式：填表时间：年 月曰市教育委员会职称改革办公室二o一。年九月制取得现任资格以来教学工作情况登记取得 现任职资 格以来的 年度 工作 量学年度科目年级班周 授课课数 代时学期授课总时 数年 月至生日1年 月至年目年 月至Ar- 口年 月至年月年 月至任黑朝兄合计任现明】以来课堂教学工作量共计：学时，平均每学年：学时。考/J 勤? 统力 计川、记学年度学年度学年度学年度学年度工假（时）j假（时）.课（时）乡镇中、小学任教、支教经历学科专业知识课堂教学命题与监测教研进修交流开设选修课或综合实践课教学效果9指

2、导、培养 教师情况起止时期指导何校何人指导内容指导形式成绩及效果教学所获成 果及奖励时间成果名称本人所起作用或名次备注其他取得现任资格以来科研工作登记公开 发表 的论 文或 出版 的著 作、 教材论文、著作、 教材名称刊物名 楸刊号刊陇K别时间合作本人谕H的部及作用（著（乍、 教喇确询漳节及翎0徽情况教学、 科研 工程工程面工程来原起时可工程皴学术 任职 资格、 荣誉获酬间荣爵称备注育政理 教行管一日匕其他10单位推荐意见申报人所在单位审 核意见公 章单位纪检负责人（签字）年 月曰公 章单位负责人（签字）年 月日单位评审组织 表决结果总人数参加人数同意人数不同意人数弃权人数呈报单位意见11评审

3、审批意见级专家评议组推荐意见级专家评议组推荐意见主管区部县门人或事区职县改教部育门部忌门见意负责人：负责人：见公 章公 章年 月 日年 月 日评审审批意见级专家评议组推荐意见级专家评议组推荐意见级专家评议组推荐意见级专家评议组推荐意见级专家评议组推荐意见专家组组长签字:级专家评议组推荐意见专家组组长签字:专家评议组 决结果总人数表参加人数同意人数不同意人数弃权人数市级评审委员会意见表决结果同意市级评审委员会意见主任签字:12市级人事职改部门审批意见12市级人事职改部门审批意见填表说明一、本表供中小学、幼儿园教师申报评审专业技术资格使用。 1-11页由被评审者填写。二、填写内容要具体、真实、清楚

4、。三、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项用 笔划去。四、如填写内容较多，可另加附页。五、本表用A4纸打印。基本情况姓 名现名性别民族相片曾用名出生 年月治貌 政面支教起止时间参加工作时间教龄身体状况最I IJ 学 历毕（肄、结）业时间毕业院校专业学制学位年度考核年年年年年现工作岗位、行娜 务及任职时间现从事何种 专业技术工作现任专业技术职务 及取得资格时间聘任现职时间校长岗培情况何时加入中国共产党 （共青团）仟何职务中学特级教师 任职时间参加何种社会、学术团 体，任何种职务职称外语语种及考 试时间、等级、结论职称计算机考试时间 等级、结论近五年继续教育学时 隼平均量及，总量件现

5、普通话测试 时间及等级职来有无教学、 平安责任事故教师资格种类教学实绩考评何时何地受何行政奖励、处分符合何款破格条件2学习培训经历（包括参加专业学习、培训、支教、国内外进修、校长岗培等）起止时间专业或主要内容学习地点证明人工作经历起止时间单位从事何专业 技术工作职务年月一年 月年月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月年 月一年 月4本人工作总结（包括德、能、勤、绩四个方面）取得现任资格前主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作名称（工程、课题、成果等）工作内容、本人起何作用 （主持、参加、独立）完成情况及效果（获何