居民死亡医学证明

1、居民死亡医学证明（推断）书_省 自治区、直辖市 _ 市 地区、州、盟 _ 县 区、旗 行政区划代码 编号： 1 男, 0 未知的性别 国家或死者姓名 性别 民族2 女, 9 未说明的性别 地区1 身份证 ,2 户口簿 ,3 护照1 未婚 ,2 已婚 , 有效身份证件类别 4 军官证 ,5 驾驶证6港澳通行证 ,7 台湾通行证 证件号码 年龄 婚姻状况 3 丧偶 ,4 离婚 , 9 未说明9 其他法定有效证件11 公务员 , 13 专业技术人员 , 17 职员1 讨论生 ,2 高校 ,3 大专诞生 文化 个人 21 企业治理者 , 24 工人, 27 农夫 , 31 同学年 月 日 4 中专,

2、5 技校, 6 高中日期 程度 身份 37 现役军人 , 51 自由职业者 , 54 个体经营者7 中学及以下70 无业人员 , 80 离退休人员 , 90 其他年 月 日 死亡 1 医疗卫生气构 ,2 来院途中 ,3 家中 死亡时是否处于妊娠期死亡日期 1 是,2 否时 分 地点 4 养老服务机构 ,9 其他场所 ,0 不详 或妊娠终止后 42 天内生前 户籍 常住工作单位 地址 地址可联系的 联系 家属住址家属姓名 电话 或工作单位致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大致间隔时间 I.a 直接死亡缘由 b 引起a 的疾病或情形 c 引起b 的疾病或情形 d 引起c 的疾病

3、或情形 II. 其他疾病诊断（促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情形）生前主要疾病 1 三级医院 , 2二级医院 , 3乡镇卫生院 / 社区卫生服务机构 , 生前主要疾病1 尸检 ,2 病理 ,3 手术 ,4 临床 +理化最高诊断依据最高诊断单位 4 村卫生室 , 9其他医疗卫生气构 , 0 未就诊5 临床 , 6死后推断 , 9不详填表日期：医师签名医疗卫生 机构盖章年月日 以下由编码人员填写 根本死亡缘由 : ICD 编码：死者生前病史及症状体症：死亡调查记录以上情形属实,被调查者签字：被调查者与死者联系联系地址年月日姓名关系电话或工作单位死因推断调查者签名调查日期注： 此表填写范畴为在

4、家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；被调查者应为死者近亲或知情人； 调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡. 行政区划代码 居民死亡医学证明（推断）书 编号： 死者姓名 性别 民族 国家或地区 年龄第 身份证件 证件 常住二 类别 号码 地址联 诞生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 死亡地点公安 死亡 家属 联系机 缘由 姓名 电话关保 家属住址 医师 民警存 或单位 签名 签名医疗卫生气构盖章 派出所看法 盖章 年 月 日 年 月 日注：死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；无医师及民警签字、医疗卫生气构及派出所盖

5、章无效；- 居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码 编号： 死者姓名 性别 民族 国家或地区 年龄第 身份证件 证件 常住三 类别 号码 地址联 诞生 死亡 死亡日期 年 月 日 日期 年 月 日 地点死者 死亡 家属 联系家 缘由 姓名 电话属保 家属住址 医师 民警存 或单位 签名 签名医疗卫生气构盖章 派出所看法 盖章 年 月 日 年 月 日注：死者家属持此联到公安机关签章；无医师及民警签字、医疗卫生气构及派出所盖章无效；死于救治机构以外的死亡缘由 系死后推断；- 居民死亡殡葬证行政区划代码 编号： 死者 国家或姓名 性别 民族 地区 年龄第四 身份证件 证件 常住联 类别 号码 地址殡 诞生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 死亡地点葬管 死亡 家属 联系理 缘由 姓名 电话部门 家属住址 医师 民警保 或单位 签名 签名存 医疗卫生气构盖章 派出所看法 盖章 年 月 日 年 月 日注：死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；死于救治机构,医师签字及医疗卫生气构盖章有效；