骨盆骨折的诊断与治疗课件

1、骨盆骨折的诊断与治疗课件骨盆骨折的诊断与治疗课件学 习 公 约空杯心态积极参与真诚建议掌声鼓励保持秩序学 习 公 约空杯心态积极参与真诚建议掌声鼓励保持秩序手机调整全情投入随时互动课 程 要 求手机调整全情投入随时互动课 程 要 求2022/9/16前言骨盆骨折是一严重的创伤，常合并致命的并发症，死亡率可高达10-50%，临床处理极为棘手。既往多采用保守治疗：骨牵引、骨盆悬吊、石膏固定，骨盆严重畸形及致残率可高达50%左右。2022/9/10前言骨盆骨折是一严重的创伤，常合并致命的并2022/9/16引起该类损伤的能量巨大.2022/9/10引起该类损伤的能量巨大.2022/9/16高危因素休

2、克、高龄、高能量损伤等是骨盆骨折高死亡率的危险因素2022/9/10高危因素休克、高龄、高能量损伤等是骨盆骨折内容结构脉管系：髂总、髂内、外动静脉消化系：直肠、结肠泌尿系：膀胱、尿道生殖系：子宫、阴道神经系：骶丛内容结构脉管系：髂总、髂内、外动静脉骨盆骨折本身骨盆骨折的并发伤临床表现休克腹膜后血肿尿道、膀胱损伤直肠、肛管损伤阴道损伤神经损伤腹部脏器损伤大血管损伤骨盆骨折本身临床表现休克休克腹膜后血肿尿道、膀胱损伤直肠、肛管损伤阴道损伤神经损伤腹部脏器损伤大血管损伤B超血尿便血阴道出血运动感觉障碍腹肌紧张动脉搏动减弱休克B超血尿便血阴道出血运动感觉障碍腹肌紧张动脉搏动减弱2022/9/161.骨

3、盆骨折的诊断1.1 病人评估1.2 X线检查1.3 CT1.4 螺旋CT 三维重建技术2022/9/101.骨盆骨折的诊断1.1 病人评估2022/9/161.1 病人评估首先进行病史询问和初步查体2022/9/101.1 病人评估首先进行病史询问和初步查体2022/9/16体格检查直肠阴道泌尿生殖器血管神经皮肤及软组织合并伤低体温重点注意以下方面：1、低血压；2、生殖隆起；3、下肢畸形错位；4、骨盆环活动；5、触诊或活动引发疼痛。2022/9/10体格检查重点注意以下方面：2022/9/161.1 病人评估1、直肠出血；2、尿道口出血；3、血尿；4、阴道出血；5、前列腺向上移位；6、无法通过

4、导尿管。其他合并伤的体格检查，例如：2022/9/101.1 病人评估1、直肠出血；其他合并伤的2022/9/16盆腔内器官- 尿道和前列腺- 直肠- 阴道- 肛门括约肌及其它2022/9/10盆腔内器官- 尿道和前列腺2022/9/16神经检查2022/9/10神经检查2022/9/16特殊检查1、诊断性腹膜灌洗；2、阴道镜检查；3、肛镜；4、膀胱X线照片；5、尿道造影照片。2022/9/10特殊检查2022/9/16骨盆骨折影像学检查2022/9/10骨盆骨折影像学检查2022/9/161.2 X线检查包括三个标准的骨盆像 1、前后位：显示骨盆骨折的基本征象；2、入口位：显示骨盆环的完整性

5、，半骨盆环的前后移位；3、出口位：显示骶骨、髂骨翼、髋臼和髂耻隆突部位的骨折。2022/9/101.2 X线检查包括三个标准的骨盆像 1、2022/9/16 前后位2022/9/10 前后位2022/9/16骨盆前后片可对90%的病例进行分类，2022/9/10骨盆前后片可对90%的病例进行分类，2022/9/16 入口位2022/9/10 入口位2022/9/16出口位2022/9/10出口位2022/9/161.3 CT可准确显示X线片所未能显示的骶骨、骶髂关节等后环损伤，因此，对有或疑有后环伤者应做CT检查以弥补X线片的不足。此外，合并髋臼骨折者也是CT检查的对象。2022/9/101.

6、3 CT可准确显示X线片所未能显示的骶2022/9/16骨盆前后环骨折、髋臼骨折2022/9/10骨盆前后环骨折、髋臼骨折2022/9/16骨盆前环左侧髂骨翼骨折伴有移位2022/9/10骨盆前环左侧髂骨翼骨折伴有移位2022/9/161.4螺旋CT 三维重建技术螺旋CT 三维重建技术是骨盆与髋臼骨折诊断的重大进展可直观、立体、完整的展现骨盆和髋臼的结构形态。2022/9/101.4螺旋CT 三维重建技术螺旋CT 三维2022/9/16SSD法三维重建图像X线平片2022/9/10SSD法三维重建图像X线平片2022/9/16SSD法三维重建及彩色处理后的图像2022/9/10SSD法三维重建

7、及彩色处理后的图像去除股骨头后的图像，显示髋臼和关节面去除股骨头后的图像，显示髋臼和关节面 髋臼与股骨头分离技术 分离髋关节，分别显示髋臼、关节面及股骨头的图像分离髋关节，分别显示髋臼、关节面及股骨头的图像2022/9/16 VRT三维重建显示内固定材料2022/9/10 VRT三维重建2022/9/16CT三维重建技术优点：可精确模拟X线检查时所需的各种体位，减少漏诊率能重建于任何时间而无须病人重复配合，并可消除肠内容物的重叠产生的伪影立体直观显示骨折的位置、类型、走向、形状、范围、以及骨折移位、关节脱位的情况从而确定骨折类型增加髋臼及股骨头的可视性，从任意角度观察，更清晰显示臼顶和四边形板

8、的形态使外科医师更易理解复杂骨折块的立体结构，利于制定治疗计划2022/9/10CT三维重建技术优点：可精确模拟X线检查时分 类髂骨撕脱骨折骶尾骨骨折髋臼骨折骨盆环骨折 稳定型骨折不稳定型骨折分 类髂骨撕脱骨折稳定性骨盆骨折 骨盆环的一处或几处发生骨折，但骨盆环的稳定性未遭受破坏骨盆环单处骨折：前环耻骨支或坐骨支骨折骨盆边缘孤立性骨折：撕脱骨折髂骨翼裂隙骨折 稳定性骨盆骨折 骨盆环双处骨折或骨折脱位，骨盆完整性、稳定性破坏骶髂关节脱位骶髂关节韧带损伤髂骨翼后部直线骨折移位 骶孔直线骨折不稳定性骨盆骨折 骨盆环双处骨折或骨折脱位，骨盆完整性、稳定性破坏不稳定性2022/9/16骨盆骨折的分型2.

9、1 Tile分型2.2 Young-Burgess分型2022/9/10骨盆骨折的分型2.1 Tile分型2022/9/162.1 Tile分型Tile基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力作用方向将其分为A、B、C三型，按严重性顺序逐渐增加。每型又分为3个亚型，每个亚型又可以进一步分型。90年代的资料中不稳定型骨盆骨折占16.7%80%，其中B型为24.7%45%，C型为10%35%。2022/9/102.1 Tile分型Tile基于垂直面的稳2022/9/16A型：稳定骨盆环伤，骨折轻度移位。A1：骨盆边缘骨折不累及骨盆环，撕脱伤；A2：骨盆环有骨折或有轻度移位不影响骨盆环的稳定性通

10、常只有扫描技术才能发现。A3：不波及骨盆环骶骨或尾骨骨折无移位；2022/9/10A型：稳定骨盆环伤，骨折轻度移位。A2：A2022/9/16A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤A1.1：髂前上棘；A1.2：髂前下棘；A1.3：坐骨结节；2022/9/10A1：骨盆边缘骨折，不累及骨盆环，撕脱伤2022/9/16A2：骨盆环有骨折或有轻度移位不影响骨盆环的稳定性，通常只有扫描技术才能发现。A2.2：仅前环骨折；A2.1：髂骨翼骨折；A2.3：骨盆环骨折稳定、无或轻微移位；2022/9/10A2：骨盆环有骨折或有轻度移位不影响骨盆环2022/9/16A3：不波及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位A

11、3.1：骶骨横骨折无移位；A3.2：有移位的骶骨横骨折；A3.3：尾骨骨折；2022/9/10A3：不波及骨盆环，骶骨或尾骨骨折无移位A2022/9/16B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。B1：外旋损伤，翻书样损伤。B1.1：单侧伤；B1.2：移位2.5cm；B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤；B2.1：同侧前后环伤；B2.2：一侧前环和对侧后环伤；B2.3：双侧后环旋转不稳；B3: 双 侧 B 型 损 伤。2022/9/10B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤2022/9/16B1：外旋损

12、伤，翻书样损伤B1.1：单侧伤；B1.2：移位2.5cm；2022/9/10B1：外旋损伤，翻书样损伤B1.1：单侧伤2022/9/16B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋不稳定，侧方挤压伤；关书样损伤B2.1：同侧前后环伤；B2.2：一侧前环和对侧后环伤；B2.3：双侧后环旋转不稳；2022/9/10B2：骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤，内旋2022/9/16B3: 双 侧 B 型 损 伤。2022/9/10B3: 双 侧 B 型 损 伤。2022/9/162022/9/102022/9/16C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤；后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产

13、生耻骨联合分离，或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。C1：单侧伤；C1.1：耻骨联合分离骨折通过髂翼；C1.2：骶髂关节脱位和骨折脱位；C1.3：耻骨联合分离和骶骨骨折；C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。2022/9/10C型：旋转和垂直不稳定的骨盆环伤；后侧骶髂2022/9/16C1：骨盆的单侧损伤C1.2：骶髂关节脱位和骨折脱位；C1.1：耻骨联合分离骨折通过髂翼；C1.3：耻骨联合分离和骶

14、骨骨折；2022/9/10C1：骨盆的单侧损伤C1.2：骶髂关节脱位2022/9/162022/9/102022/9/16C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折，骶髂关节脱位，一侧旋转不稳，一侧旋转和垂直不稳；2022/9/10C2：骨盆双侧不稳定，多为侧方挤压性损伤受2022/9/162022/9/102022/9/16C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型骨折。2022/9/10C3：双侧伤，临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折2022/9/162022/9/102022/9/162.2 Young-Burgess分型Young和Burgess根据损

15、伤机制将骨盆骨折分为4种类型。LC： 侧方挤压型APC：前后挤压型VS： 纵向剪切型CM： 复合应力型2022/9/102.2 Young-Burgess分型Yo2022/9/16前后侧挤压 APC2022/9/10前后侧挤压 APC2022/9/16侧方挤压 LC2022/9/10侧方挤压 LC2022/9/16垂直剪切力 VS2022/9/10垂直剪切力 VS2022/9/163. 骨盆骨折的治疗3.1 急救处理原则3.2 止血3.3 开放性骨盆的处理3.4 外固定3.5 血管造影术3.6 内固定治疗2022/9/103. 骨盆骨折的治疗3.1 急救处理原则原则：先救命，后保肢 骨盆骨折本

16、身的治疗 骨盆骨折的并发伤的治疗治 疗原则：先救命，后保肢治 疗2022/9/16治疗原则骨盆骨折属于严重的损伤，多合并其他脏器的损伤，大出血和休克发生率高，死亡率高，必须掌握正确的救治原则。2022/9/10治疗原则骨盆骨折属于严重的损伤，多合并其他2022/9/16治疗原则恢复骨盆环的完整性解剖复位，防止畸形，减少痛苦，促进康复。2022/9/10治疗原则恢复骨盆环的完整性解剖复位，2022/9/163.1 急救处理原则1、首先救治危及生命的失血性休克；2、在抗休克的基础上处理其他合并伤；3、对骨盆骨折严重出血病人应迅速采用外固定架固定；4、病情稳定后进行骨盆骨折本身治疗。2022/9/1

17、03.1 急救处理原则1、首先救治危及生命的2022/9/16治疗优先顺序针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出ABCDEF救治方案。A(气道)：通畅呼吸道，注意胸部损伤，气管插管，闭式引流等。B(出血)：扩充血容量，重者输O型血，输注5L液体和血液后给予新鲜冻干血浆23个单位(1个单位=200ml)和血小板78个单位(1单位由400ml全血制备)，使用抗休克裤，监测凝血功能。C(中枢神经系统)：过度通气，保持PaCO2在305mmHg(1mmHg=0.133kPa)，应用肾上腺皮质激素。D(消化)：腹内脏器损伤，脐上诊断性腹腔灌洗。E(排泄)：尿道、膀胱损伤。F(骨折)：其他部位骨与关节损伤。

18、这与高级创伤生命支持ATLS(Advanced trauma life support )原则一致。2022/9/10治疗优先顺序针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员2022/9/163.2 止血骨盆出血来源于骨折面、静脉丛以及动脉。减少骨盆出血的方法：1、复苏：（1）、足量血制品替代物；（2）、预防凝血。2、减少骨盆容积加速血肿填塞。3、减少骨折活动防止破坏血肿。4、制止动脉出血。对于有较大动脉损伤进行放射性介入治疗，气囊导管控制。对静脉及骨折的大出血，迅速采用外固定架制动（创伤早期应用外固定使复苏期的死亡率从22%降到8%）。2022/9/103.2 止血骨盆出血来源于骨折面、静脉丛以2022/

19、9/16血流动力学不稳定的患者排除其它原因开放的伤口胸腔内出血腹腔内出血长骨骨折2022/9/10血流动力学不稳定的患者排除其它原因开放的伤2022/9/16如为骨盆骨折所致, 那么大量的出血:- 多为静脉性- 由于后壁损伤导致- 腹部膨隆2022/9/10如为骨盆骨折所致, 那么大量的出血:2022/9/16急诊处理限制盆腔容积稳定骨盆骨盆钳 外固定 外科填塞加压血管栓塞军用抗休克裤2022/9/10急诊处理限制盆腔容积稳定骨盆骨盆钳2022/9/16外固定和/或牵引床单商品设备沙袋抗休克裤多数情况下可以用无创方法做到暂时固定3.3减少骨盆容积和骨折活动的方法2022/9/10外固定和/或牵

20、引多数情况下可以用无创方法做2022/9/16机械固定 绞紧简单迅速持续保持床单法2022/9/10机械固定 绞紧床单法2022/9/16骨盆钳或外固定架2022/9/10骨盆钳或外固定架2022/9/16外固定简单迅速2 针固定器Ganz 架或 C形夹2022/9/10外固定简单迅速2022/9/16可能有较低的死亡率2022/9/10可能有较低的死亡率2022/9/16 止血的其它方法 稳定骨盆外科填塞加压剖腹探查 腹膜后间隙血管栓塞军用抗休克裤急诊处理2022/9/10 止血的其它方法急诊处理2022/9/16骨盆填塞在欧洲目前流行施行骨盆填塞，效果至少可以和血管造影术相当，可能有较低的

21、死亡率，但是并没有进行进一步的研究以往，对于合并休克的骨盆骨折，进行床单固定和复苏，如果休克无法缓解，考虑进行血管造影术。目前，在积极动员血管造影团队的同时，准备好进行切开复位或外固定或同时施行骨盆填塞2022/9/10骨盆填塞在欧洲目前流行施行骨盆填塞，效果至2022/9/162022/9/102022/9/163.4血管造影术传统适应症迅速复苏及机械固定失败其他适应症: 1、CT诊断不清；2、腹膜后血肿；3、明确骨折类型。2022/9/103.4血管造影术传统适应症1、CT诊断不清2022/9/16髂内外动脉走行的应用2022/9/10髂内外动脉走行的应用2022/9/16开放性骨盆骨折直肠损伤切开引流结肠改道造口术阴道损伤切开引流修补 碘伏灌洗膀胱或尿道破裂 立即或延迟修补耻骨上造瘘导尿2022/9/10开放性骨盆骨折直肠损伤2022/9/16血流动力学稳定的患者, 闭合性骨折有时间对合并伤行进一步检查:- X线检查- 盆腔内器官- 神经损伤2022/9/10血流动力学稳定的患者, 闭合性骨折有时间对20