麻醉药品和精神药品临床应用与管理课件

1、麻醉药品和精神药品临床应用与管理课件麻醉药品和精神药品临床应用与管理课件主要内容麻醉药品、精神药品、疼痛相关概念癌症疼痛三阶梯治疗基本原则麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的使用常用麻醉药品介绍法律责任主要内容麻醉药品、精神药品、疼痛相关概念相关法律法规中华人民共和国药品管理法麻醉药品和精神药品管理条例医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则处方管理办法癌症疼痛诊疗规范相关法律法规中华人民共和国药品管理法阿片类镇痛药前世今生 吗 啡 海洛因 阿片 可待因 罂粟碱 羟考酮芬太尼哌替啶美沙酮阿片类镇痛药前世今生 吗 啡 麻醉药品单一公约对于麻

2、醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。麻醉药品单一公约对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定麻醉药品麻醉药品:是指对中枢神经有麻醉作用,连续使用后易产生身体依赖性、能形成瘾癖的药品。 双重性： 这类物质在严格管理下，合理使用，

3、具有一定的临床治疗价值，称为药品。如果为非正常需要而强迫性寻求，则这类物质失去临床治疗意义，则称为毒品。麻醉药品麻醉药品:是指对中枢神经有麻醉作用,连续使用后易产生麻醉药品分类 阿片类 ：吗啡注射液、吗啡缓释片、可待因片 可卡因类 大麻类 合成制剂 ：芬太尼注射液、瑞芬太尼注射液、舒芬太尼注射液、芬太尼透皮贴、哌替啶注射液、羟考酮缓释片麻醉药品分类 阿片类 ：吗啡注射液、吗啡缓释片、可待精神药品精神药品:是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品 。 依据人体对精神药品产生的依赖性和危害人体健康的程度，将其分为： 一类精神药品：氯胺酮注射液 二类精神药品：地西泮、氯

4、硝西泮、苯巴比妥、艾司唑仑、阿普唑仑、 咪达唑仑、 佐匹克隆、右佐匹克隆、曲马多、地佐辛、纳布啡等精神药品精神药品:是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制麻醉药品和精神药品标示麻醉药品和精神药品标示麻醉药品与麻醉药的区别麻醉药品 麻醉性镇痛药，作用于中枢神经系统，可选择性地减轻或缓解疼痛感觉，但不影响意识、触觉、听觉等，同时可缓解因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安的不愉快情绪。连续应用可致药物依赖性。麻醉药 是指吸收后，作用于中枢神经系统，使机体功能受到广泛抑制，引起意识、感觉和反射消失及骨骼肌松弛的药物。该类药物不产生药物依赖性。麻醉药品与麻醉药的区别麻醉药药物依赖性 精神依赖性 药物对中枢

5、神经系统作用产生的一种特殊的精神效应，使人出现欣快感，对所用物质产生强烈渴求，用药者在这种渴求感驱使下出“觅药行为”和频繁的“用药行为”，一种追求用药的强烈愿望，断药后无明显戒断症状。这种特殊的精神状态和引发的行为称为精神依赖性。 身体依赖性由于长期使用依赖性药物，使机体产生一种适应状态，这时必须有足量药物维持，才能使机体处于正常功能状态，如突然断药，生理功能就会紊乱，出现一系列严重反应（称为戒断反应），这种现象称为身体依赖性。药物依赖性 精神依赖性 药物对中枢神经系统作用产生的一药物依赖性与成瘾性20世纪60年代初，WHO的有关专家建议用药物依赖性取代药物成瘾性的概念。药物依赖性的含义比原用

6、的药物成瘾性准确，它包含精神依赖性和躯体依赖性。药物成瘾性是指药物精神依赖性而非其躯体依赖性长期以来，人们错误地将戒断症状作为判断药物成瘾性的主要依据，“躯体依赖性是成瘾性”这一错误认识到20世纪90年代才得以纠正。药物依赖性精神依赖性成瘾性躯体依赖性戒断症状药物依赖性与成瘾性20世纪60年代初，WHO的有关专家建议用疼 痛疼痛 是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。 第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病免除疼痛是患者的基本权利控制疼痛医务人员的职责义务疼 痛疼痛 是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质疼痛强度世界卫生组织(WHO)将疼痛等级分为

7、: O 度不痛度轻度痛为间歇痛，可不用药;II度中度痛为持续痛，影响休息，需用止痛药;III度重度痛为持续痛，不用药不能缓解疼痛;度严重痛为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。疼痛强度世界卫生组织(WHO)将疼痛等级分为: O 度不痛疼痛评估常规评估原则量化评估原则 全面评估原则动态评估原则 疼痛是一种主观感受，对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。疼痛评估常规评估原则 疼痛是一种主观感受，对疼痛程度的量化评估 数字分级法(NRS) 疼痛程度数字评估量表轻度疼痛中度疼痛 重度疼痛量化评估 数字分级法(NRS)轻度疼痛中度量化评估 面部表情评分量表

8、法 面部表情疼痛评分量表量化评估 面部表情评分量表法 控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度小于3或达到024小时内突发性疼痛次数小于3次 控制疼痛的标准癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 根据WHO癌痛三阶梯治疗指南，癌症疼痛治疗有五项基本原则。 1.首选无创途径给药 如口服吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂、直肠栓剂等，可依患者不同病情和不同需求予以选择。 2.按阶梯给药 指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。 癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 根据WHO癌痛三癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 轻度疼痛：第一阶梯 (非甾体抗炎药) 以阿司匹林为代表，若有胃肠道疾病或反应者，可选对胃肠黏膜刺激性较小

9、的布洛芬、安乃近、盐酸氨基葡萄糖胶囊(重度骨关节疼痛）、吡罗昔康等及其复方制剂。 中度疼痛：第二阶梯（弱阿片类+非甾体抗炎药） 以可待因为代表，可合用非甾体抗炎药，或复方制剂，如对乙酰氨基酚羟考酮、布洛芬可待因等。 重度疼痛：第三阶梯（强阿片类+非甾体抗炎药） 以吗啡为代表，同时合用非甾体抗炎药 。两类药物合用，可增强（加）阿片类药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量。癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 轻度疼痛：第一阶梯 癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 辅助用药：三阶梯用药的同时，可依病情选择三环类抑郁药 （如阿米替林）或抗惊厥类药物（如苯巴比妥）等辅助用药。 阶梯转换：强阿片药物用于慢性非癌性疼痛治疗，

10、如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 辅助用药：三阶梯用药的同时癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 3.按时用药 是指止痛药物应有规律地按时用药，不要等患者要求时才给药。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。 患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。 癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 3.按时用药癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 4.个体化给药 阿片类药物无理想标准用药剂量，存在明显的个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，就是个体化给药。 癌症疼

11、痛三阶梯治疗基本原则 4.个体化给药癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 5.注意具体细节 对使用止痛药的患者，应注意监护，密切观察疼痛缓解程度和身体反应，及时采取必要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛的治疗效果。癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 药物剂量 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，再增加用药剂量并不能增强其止痛效果，可是药物毒性反应将明显增加。 对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌痛患者长期使用阿片类镇痛药，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。 国家药品监督管理局关于癌症病人使用吗啡

12、极量问题的通知（国药管安1998160号） 各省、自治区、直辖市卫生厅（局）、医药管理局或相应医药管理部门： 为了提高癌症病人生活质量，推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗方案，经研究决定，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡极量的限制），我局将在中国药典（2000年版）临床用药须知中补充这项内容。 国家药品监督管理局 一九九八年十一月十七日 药物剂量 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，初始剂量滴定 阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。 剂量滴定增加幅度参考标准使用吗啡

13、即释片进行滴定；长效制剂进行治疗；拟定初始固定剂量5-15mg口服，Q4h或按需给药，1h后按上述图表滴定；次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量；次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20；依此逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050%1004625%502325初始剂量滴定 阿片类阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡 10mg 30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg 非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5

14、-2:1芬太尼透皮贴剂25gh(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂gh，q72h剂量=12 口服吗啡mgd剂量阿片类药物剂量换算表吗啡 10mg 30mg可待因130药物调整逐渐减量法每天减少25%50%，防止戒断反应；出现严重不良反应而需调整药物剂量时，首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。药物调整逐渐减量法常见不良反应及处理恶心呕吐：常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；便秘：长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；呼吸抑制：对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体

15、拮抗药，如纳络酮进行治疗；严重呼吸抑制：如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。常见不良反应及处理恶心呕吐：常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟临床常见的几个误区误区一：过于担心长期使用阿片类镇痛药不可避免的会成瘾，是导致医务人员未合理使用此类药物的重要原因，实际上规范使用“成瘾”风险极低(4/10000）。误区二：只有疼痛剧烈时才用镇痛药，实际上及时、按时用镇痛药更安全有效。临床常见的几个误区误区一：过于担心长期使用阿片类镇痛药不可避吗 啡 【概述】阿片受体激动剂，激动中枢神经内的阿片受体而产生强大的镇

16、痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。本药口服后自胃肠道吸收，单次给药镇痛作用时间可持续46小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%。吗 啡 【概述】吗 啡【适应证】镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。吗 啡【适应证】吗 啡【注意事项】疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。本药连续使用35日即产生耐受性，1周以上可

17、致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。本药过量可致急性中毒，可抑制呼吸中枢，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。成人中毒量为60mg，致死量为250 mg。儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长，易引起呼吸抑制，应慎用。本药能透过胎盘屏障影响胎儿，并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状。孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿禁用。用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用。缓释片和控释片服用时必须整片吞服，不可截开或嚼碎。吗 啡【注意事项】麻醉药品和精神药品的管理“三级五专”管理 “三级” 药库 药房 病区 “五专

18、”专人管理专柜加锁专用处方专用账册专册登记麻醉药品和精神药品的管理“三级五专”管理 “三级” 麻醉药品和精神药品的管理 医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。医疗机构应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。麻醉药品和精神药品的管理 医疗机构需要使用麻醉药品和第一类麻醉药品和精神药品的管理 医疗机构应当定期对涉及麻

19、醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。麻醉药品和精神药品的管理 医疗机构应当定期对涉及麻醉药品、麻醉药品和精神药品的管理 麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。麻醉药品和精神药品的管理 麻醉药品、第一类精神药品储存各环麻醉药品和精神药品的管理 储存麻醉药品、第一

20、类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。麻醉药品和精神药品的管理 储存麻醉药品、第一类精神药品实行麻醉药品和精神药品的管理 医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转 库（柜）的，应当配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗

21、设施。 周转库（柜）应当每天结算。 麻醉药品和精神药品的管理 医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保麻醉药品和精神药品的管理 开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方(红色处方)。处方印刷用纸为淡红色，右上角标注麻、精一。第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注精二。医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号,处方保存期限为3年。第二类精神药品处方保存期限为2年。麻醉药品和精神药品的管理 开具麻醉药品、第一类精神药品使用麻醉药品和精神药品的管理 患者使用麻醉药品、第一

22、类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。麻醉药品和精神药品的管理 患者使用麻醉药品、第一类精神药品麻醉药品和精神药品的管理患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。医疗机构对过期、损坏麻醉药品、第一

23、类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。麻醉药品和精神药品的管理患者不再使用麻醉药品、第一类精神麻醉药品和精神药品的使用 医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药

24、品。麻醉药品和精神药品的使用 医疗机构应当按照有关规定，对本机麻醉药品和精神药品的使用 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有 效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。麻醉药品和精神药品的使用 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度麻醉药品和精神药品的使用 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。为门（急）诊患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。麻醉药品和精神药品的使用 除需长期使用麻醉药品和第一类精神麻醉药品和精神药品的使用门诊第二类精神药品一般每张处方不得超过 7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当